ICU疼痛護(hù)理課件

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1疼痛&鎮(zhèn)痛護(hù)理

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理2

內(nèi)容一、疼痛相關(guān)基本知識(shí)二、疼痛?？圃\療技術(shù)三、“無痛醫(yī)院”建設(shè)有關(guān)問題四、ICU工作中的疼痛與鎮(zhèn)痛五、疼痛評(píng)估六、疼痛護(hù)理2024/8/11ICU疼痛護(hù)理3

1979年國際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義：

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有或潛在有組織損傷。什么是疼痛？2024/8/11ICU疼痛護(hù)理4痛覺如何形成？

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理51.疼痛感受器

壓力、熱力等物理因素和受損的細(xì)胞膜中釋放內(nèi)源性致痛物質(zhì)（如緩激肽、P物質(zhì)、乙酰膽堿、5-HT、組胺和前列腺素等）等化學(xué)因素，作用于疼痛感受器（分布于全身的特殊的感覺神經(jīng)末梢）。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理62.電沖動(dòng)傳導(dǎo)：受刺激的疼痛感受器所產(chǎn)生的電沖動(dòng)沿兩種神經(jīng)纖維傳導(dǎo)：無鞘膜的C纖維：傳導(dǎo)速度較慢－鈍痛；有鞘膜的Aδ纖維：傳導(dǎo)速度較快－銳痛；2024/8/11ICU疼痛護(hù)理73.脊髓背角從神經(jīng)纖維（C、Aδ）傳導(dǎo)的沖動(dòng)經(jīng)脊髓背角進(jìn)入CNS。在這里疼痛信息不僅可以向上傳導(dǎo)，并且可以加以控制。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理84.突觸

傳導(dǎo)及控制疼痛的關(guān)鍵部位主要在突觸。在這里沖動(dòng)會(huì)引起興奮性遞質(zhì)的釋放（如谷氨酸和P物質(zhì)等），它們將沖動(dòng)跨過突觸傳遞給下一個(gè)神經(jīng)元，讓沖動(dòng)沿上行通路傳導(dǎo)。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理95.上行傳導(dǎo)通路：脊髓丘腦束脊-網(wǎng)束脊髓背束等2024/8/11ICU疼痛護(hù)理106.大腦皮層

沖動(dòng)到達(dá)丘腦以后，通過突觸向大腦皮層傳遞，產(chǎn)生對(duì)疼痛的感知及定位。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理117.內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)：下行抑制旁路：包括兩種抑制性遞質(zhì)：5－HT;去甲腎上腺素。

機(jī)制：抑制性纖維電沖動(dòng)通過大腦沿脊髓下行到達(dá)后角細(xì)胞，與其它脊髓細(xì)胞作用，減少疼痛在上行脊髓丘腦束中的傳導(dǎo)。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理128、體液性抑制系統(tǒng)

包括體內(nèi)存在的內(nèi)啡肽和腦啡肽等，與上行旁路突觸周圍的阿片受體結(jié)合結(jié)合，阻斷興奮性遞質(zhì)的釋放，抑制沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低痛覺。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理13慢性疼痛在感知過程中不斷強(qiáng)化和放大！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理14疼痛的外周敏化外周傷害性感受器神經(jīng)元閾值

A-δ和c-纖維興奮性

閾下刺激疼痛*痛覺超敏*2024/8/11ICU疼痛護(hù)理15疼痛的中樞敏化脊髓神經(jīng)元興奮性

CNS對(duì)刺激的反應(yīng)性

Aβ纖維傳導(dǎo)的低閾值刺激疼痛*痛覺過敏*2024/8/11ICU疼痛護(hù)理16劇烈的傷害性刺激反復(fù)由c-纖維傳入脊髓脊髓處于強(qiáng)化狀態(tài)（“卷揚(yáng)”）興奮感受野擴(kuò)大，對(duì)閾上刺激反應(yīng)強(qiáng)，持續(xù)長時(shí)間閾下刺激也成為傷害性刺激。*發(fā)條擰緊*“卷揚(yáng)效應(yīng)”及“發(fā)條擰緊”2024/8/11ICU疼痛護(hù)理17超前鎮(zhèn)痛理論

早期鎮(zhèn)痛理論傷害性刺激外周敏化中樞敏化傷害性刺激損傷前應(yīng)用藥物2024/8/11ICU疼痛護(hù)理18阻斷惡性循環(huán)鎮(zhèn)痛理論傷害性刺激外周敏化中樞敏化疼痛感知疼痛發(fā)生后任何階段的鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理19

疼痛的兩面性有利的一面：警報(bào)作用。如果沒有疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，幾乎沒有人能長久生存于世。不利的一面：疼痛嚴(yán)重?fù)p害患者生活，還可直接或間接地成為致病、致殘甚至致死的原因。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理20疼痛的危害2024/8/11ICU疼痛護(hù)理21

呼吸系統(tǒng)

影響呼吸運(yùn)動(dòng)，降低通氣效果：胸、上腹部手術(shù)平均下降25-30%；增加肺合并癥：肺不張、反射性支氣管痙攣或增加氣管分泌物。術(shù)后疼痛是肺部并發(fā)癥的重要因素！術(shù)后鎮(zhèn)痛是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施！疼痛的生理影響2024/8/11ICU疼痛護(hù)理22

循環(huán)系統(tǒng)

循環(huán)抑制：換氣不足和CO2蓄積；

靜脈栓塞：不活動(dòng)，為潛在條件；

耗氧增加：焦慮、煩躁→心血管、腦血管意外。

疼痛的生理影響術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)伴有心血管疾患的術(shù)后病人特別有利！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理23

內(nèi)分泌系統(tǒng)

應(yīng)激反應(yīng)程度與組織損傷程度和修復(fù)有密切關(guān)系、應(yīng)激反應(yīng)程度與免疫能力強(qiáng)弱有密切關(guān)系。疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一種重要原因，過度應(yīng)激反應(yīng)將對(duì)多臟器系統(tǒng)產(chǎn)生損害。疼痛→交感神經(jīng)、延髓受刺激→兒茶酚胺等激素↑；胰島素、睪丸素等↓疼痛的生理影響2024/8/11ICU疼痛護(hù)理24

泌尿系統(tǒng)

疼痛→增加排尿困難（不敢用力和移動(dòng)體位）術(shù)后鎮(zhèn)痛可：→減少泌尿道術(shù)后出血（膀胱攣縮）→早期下床活動(dòng)；→減少泌尿道感染。疼痛的生理影響2024/8/11ICU疼痛護(hù)理25

慢性疼痛

是毫無價(jià)值的因素，常常帶給患者孤獨(dú)感和絕望感。多處求醫(yī)診斷不明久治無效長期折磨工作受累前途無望經(jīng)濟(jì)困難生活艱苦心情不悅關(guān)系緊張抑郁自殺2024/8/11ICU疼痛護(hù)理26

急性疼痛：是疾病的需要處理的一個(gè)癥狀，一般在疾病源去除后可以遇見疼痛會(huì)迅速緩解或消除。急性疼痛的控制主要體現(xiàn)在服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量上不足。

慢性疼痛：疼痛原因不明確或明確的致痛病因已經(jīng)去除后疼痛持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。本身已成為了一種需要治療的疾病。慢性疼痛的控制仍然是現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中的一個(gè)棘手問題。疼痛控制的現(xiàn)狀2024/8/11ICU疼痛護(hù)理27

疼痛分類

原因分類：創(chuàng)傷性疼痛、病理性疼痛（淺表痛、深部痛、牽涉痛，中樞性疼痛、心理性疼痛）病程分類：短暫性痛、急性痛、慢性痛

程度分類：微痛、輕痛、甚痛、劇痛性質(zhì)分類：鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛，銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛。

形式分類：鉆頂樣痛、跳動(dòng)樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛

器官系統(tǒng)分類：神經(jīng)系統(tǒng)疼痛、心血管系統(tǒng)疼痛、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛等廣義部位：軀體、內(nèi)臟、心因痛

軀體部位：頭痛、頜面痛、頸肩痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆腔盆底痛、髂腰痛、下肢痛等2024/8/11ICU疼痛護(hù)理28

疼痛學(xué)專業(yè)習(xí)慣分類創(chuàng)傷性疼痛晚期癌性疼痛非惡性疼痛感染性疼痛

慢性無菌性炎性痛

神經(jīng)病理性疼痛

植物神經(jīng)功能紊亂性疼痛

血管性疼痛等2024/8/11ICU疼痛護(hù)理29

全身應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物埋線療法小針刀療法物理療法按摩療法針灸療法枝川注射封閉療法心理療法傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法2024/8/11ICU疼痛護(hù)理30

疼痛學(xué)專業(yè)針對(duì)患者的需要，采用介于內(nèi)科治療和外科手術(shù)之間的綜合方法，并力圖探討一些全新的方法控制頑固性疼痛，是近十幾年來發(fā)展起來的新興專業(yè)。

傳統(tǒng)控制疼痛的方法對(duì)大部分普通疼痛患者早期有效，但對(duì)遷延疼痛的患者或頑固性惡性疼痛患者效果不好。形成了“小痛人人醫(yī)，大痛都不管”的局面。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理31?？铺弁丛\療技術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理32

經(jīng)內(nèi)科藥物、外科手術(shù)治療不能奏效的痛癥，均為疼痛治療科的收治范圍。1．非感染性慢性疼痛性疾?。鹤甸g盤突出癥、軟組織損傷所致腰背腿痛、頸肩臂手痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等。2．干性神經(jīng)痛：殘幻肢痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等。3.植物神經(jīng)功能障礙、缺血性疼痛及萎縮征：交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、肌肉痙攣性疼痛。診療業(yè)務(wù)范圍2024/8/11ICU疼痛護(hù)理334．創(chuàng)傷后疼痛：外傷、手術(shù)后全身及局部疼痛；5．癌性疼痛：包括良、惡性腫瘤引起的疼痛；6．內(nèi)臟源性疼痛：如急慢性胰腺炎、泌尿系與膽系結(jié)石、心絞痛等；7．非疼痛性疾病：如面神經(jīng)炎、面部肌肉痙攣、頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不定陳訴綜合征、肢端感覺異常癥、陽痿及頑固性勃起；8．其他原因不明疼痛等。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理34慢性疼痛控制

WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則在國內(nèi)癌痛領(lǐng)域的大力推廣已經(jīng)取得了很大成效，癌痛中的85%可以通過三階梯鎮(zhèn)痛有效控制。廣大臨床醫(yī)師也認(rèn)識(shí)到強(qiáng)阿片類藥物在癌痛治療中的重要地位。問題：剩下的15%怎么辦？慢性非癌痛患者對(duì)壽命具有正常的期望，對(duì)生活質(zhì)量甚至工作質(zhì)量都有較高要求，因此，很多醫(yī)師在用藥上比較保守，寧可犧牲鎮(zhèn)痛效果也不愿使用強(qiáng)阿片類藥物。問題：一些慢性疼痛目前尚無滿意控制方法。

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慢性疼痛控制基本原則：①緩解疼痛②改善功能狀態(tài)功能狀態(tài)不僅包括身體狀態(tài)(可以指工作能力)，還包括精神狀態(tài)、家庭社會(huì)關(guān)系等。

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慢性疼痛控制基本流程：

介入疼痛治療技術(shù)在以上各環(huán)節(jié)均有應(yīng)用盡可能了解并去除疼痛病因神經(jīng)保護(hù)性治療（全身用藥、局部用藥、非藥物療法）神經(jīng)毀損性治療（可逆、不可逆）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理37癌痛治療基本方法病因治療（抗癌）：放療（內(nèi)照射、外照射）、化療、外科手術(shù)切除病灶或姑息手術(shù)緩解等神經(jīng)保護(hù)性治療：藥物治療、心理治療、理療、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛神經(jīng)破壞性治療：化學(xué)性神經(jīng)毀損術(shù)、物理性神經(jīng)毀損術(shù)、神經(jīng)通路切斷術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理38三階梯止痛方案全身用藥基本指南：阿片藥物之最：最古老,最有效，與人體最具親和力，用藥途徑最多,研究最透,使用最廣,用量最大，最安全,價(jià)格便宜。其在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的“龍頭老大”地位尚無可取代。技術(shù)核心是嗎啡合理使用2024/8/11ICU疼痛護(hù)理39五項(xiàng)原則按階梯給藥：阿斯匹林→可待因→嗎啡無創(chuàng)性給藥：口服（80﹪）直腸陰道（10﹪）皮膚貼劑按時(shí)給藥：1次/6～12小時(shí)，不是按需給藥劑量個(gè)體化：以嗎啡為例10mg/日～70000mg/日注意細(xì)節(jié)：使副作用盡量減少，患者盡量舒適，力爭(zhēng)達(dá)到全程無痛三階梯止痛方案2024/8/11ICU疼痛護(hù)理40止痛療效85％的癌痛可得到滿意控制保證藥物治療效果的條件：正確的藥物正確的劑量正確的間隔時(shí)間正確的用藥途徑三階梯止痛方案2024/8/11ICU疼痛護(hù)理41不是按需給藥，從而保證疼痛緩解的連續(xù)性，并取得一定的預(yù)防“暴發(fā)性疼痛”發(fā)作的效果。按時(shí)給藥過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案按時(shí)給藥方案2024/8/11ICU疼痛護(hù)理42

神經(jīng)保護(hù)性非藥物治療非藥物治療主要目的是通過各種有效手段促進(jìn)局部功能的保持與恢復(fù)、減緩疼痛的慢性化過程。

①熱療：②冷敷；③超聲波；④電刺激；⑤針灸，⑥按摩；⑦鍛煉；⑧精神治療；⑨神經(jīng)阻滯治療……….2024/8/11ICU疼痛護(hù)理43

神經(jīng)阻滯是指在腦、脊神經(jīng)(或神經(jīng)節(jié))、交感神經(jīng)節(jié)等末梢神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。以治療為目的的神經(jīng)阻滯稱神經(jīng)阻滯療法。神經(jīng)阻滯療法不僅僅是簡(jiǎn)單的局部麻醉，更主要是調(diào)節(jié)作用。該方法起效快、作用明確，但具有一定創(chuàng)傷性，需要受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師實(shí)施操作，對(duì)于有些常規(guī)方法無法控制的頑固性疼痛患者具有重要應(yīng)用價(jià)值。神經(jīng)阻滯療法2024/8/11ICU疼痛護(hù)理44神經(jīng)阻滯療法作用機(jī)制不同的部位注射消炎、止痛藥物阻滯局部神經(jīng)

阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路

消除異常反射

緩解與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的紊亂

改善血液循環(huán)

調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境

消除炎癥阻斷慢性疼痛的惡性循環(huán)！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理45

神經(jīng)阻滯療法用途

治療慢性疼痛疾病和部分非疼痛性疾病。

鑒別疼痛是來自內(nèi)臟或是軀體，判斷某些手術(shù)效果，比如欲行腰交感神經(jīng)節(jié)切除治療下肢血栓閉塞性脈管炎。

預(yù)防作用：截肢術(shù)前后、帶狀皰疹初期應(yīng)用預(yù)防：幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)萎縮癥等在治療中十分棘手的頑癥。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理46神經(jīng)阻滯療法：神經(jīng)電刺激引導(dǎo)在0.2～0.4mA電流下出現(xiàn)以下肌肉顫搐反應(yīng)均可獲得相同的臂叢阻滯成功率：胸肌三角肌肱三頭肌肱二頭肌手指或前臂出現(xiàn)的各種肌肉顫搐反應(yīng)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理47神經(jīng)阻滯療法：特色注射針和連接管2024/8/11ICU疼痛護(hù)理48神經(jīng)阻滯療法：神經(jīng)刺激器2024/8/11ICU疼痛護(hù)理49神經(jīng)阻滯療法：超聲儀引導(dǎo)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理50臂叢神經(jīng)鞘置管連續(xù)鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理512024/8/11ICU疼痛護(hù)理522024/8/11ICU疼痛護(hù)理532024/8/11ICU疼痛護(hù)理54梨狀肌綜合征局部注射消炎鎮(zhèn)痛藥物緩解肌張力2024/8/11ICU疼痛護(hù)理55脊神經(jīng)阻滯控制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理56腰肌間隙解剖2024/8/11ICU疼痛護(hù)理57腰肌間隙阻滯體表解剖TuffierLine2024/8/11ICU疼痛護(hù)理58股鞘置管連續(xù)注射控制膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理592024/8/11ICU疼痛護(hù)理602024/8/11ICU疼痛護(hù)理612024/8/11ICU疼痛護(hù)理622024/8/11ICU疼痛護(hù)理63踝部阻滯橫斷面2024/8/11ICU疼痛護(hù)理64風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎局部鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理652024/8/11ICU疼痛護(hù)理66交感神經(jīng)阻滯對(duì)異常機(jī)體功能有糾偏作用可激活機(jī)體維持恒態(tài)機(jī)能對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌功能良好調(diào)節(jié)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理67影像指導(dǎo)下頸交感神經(jīng)連續(xù)阻滯2024/8/11ICU疼痛護(hù)理68神經(jīng)毀損性治療（可逆/不可逆）化學(xué)性藥物：乙醇、酚甘油、阿糖胞苷等射頻熱凝神經(jīng)冷凍2024/8/11ICU疼痛護(hù)理69神經(jīng)毀損性治療適應(yīng)癥癌性疼痛三階梯治療效果不佳者非癌痛程度嚴(yán)重保護(hù)性治療無效/藥物反應(yīng)重者提高生活質(zhì)量愿望強(qiáng)烈者神經(jīng)病理性疼痛保護(hù)性治療無效/藥物反應(yīng)重者幻覺痛、糖尿病、人類免疫缺陷病毒和一些化療藥物引起的神經(jīng)痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、中樞疼痛綜合征（幾乎有一半的中樞疼痛綜合癥患者都有丘腦的直接損害）等對(duì)阿片類藥物不敏感。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理70CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢化學(xué)性毀損控制內(nèi)臟癌性痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理712024/8/11ICU疼痛護(hù)理7245℃射頻消融毀損系統(tǒng)毀損球體毀損球體：沿45℃等溫線成一橢圓形球體。長徑約為電極裸露尖端---工作端（Activetip）的2倍。橢球體的短徑約為長徑的2/3。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理73靶點(diǎn)神經(jīng)類別治療溫度治療時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能混合神經(jīng)＜75℃120~240s安全保留成功阻斷感覺神經(jīng)不限于＜75℃120~240s——成功阻斷痛點(diǎn)不限于＜75℃120~240s——成功阻斷軟組織不限于＜75℃120~240s——成功阻斷射頻消融治療劑量2024/8/11ICU疼痛護(hù)理742024/8/11ICU疼痛護(hù)理75C型臂引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理76介入神經(jīng)毀損控制：三叉神經(jīng)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理77三叉神經(jīng)射頻治療2024/8/11ICU疼痛護(hù)理782024/8/11ICU疼痛護(hù)理792024/8/11ICU疼痛護(hù)理80介入神經(jīng)毀損控制：三叉神經(jīng)痛我們的方法：C形臂透視下穿刺+皮區(qū)電生理甄別：2024/8/11ICU疼痛護(hù)理81CT引導(dǎo)下舌咽神經(jīng)射頻毀損2024/8/11ICU疼痛護(hù)理82肋間神經(jīng)射頻鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理83CT引導(dǎo)下胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯控制癌性胸痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理84CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)毀損控制足部脈管炎缺血性疼痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理85CT引導(dǎo)下低溫射頻控制頸源性疼痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理86椎間盤突出癥的系列介入治療技術(shù)椎管內(nèi)外鎮(zhèn)痛消炎藥物注射膠原酶溶盤術(shù)臭氧溶盤術(shù)射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)激光椎間盤汽化術(shù)溶盤術(shù)與神經(jīng)根臭氧消炎術(shù)結(jié)合2024/8/11ICU疼痛護(hù)理87頸椎椎間盤突出癥2024/8/11ICU疼痛護(hù)理882024/8/11ICU疼痛護(hù)理892024/8/11ICU疼痛護(hù)理902024/8/11ICU疼痛護(hù)理91右胸神經(jīng)帶狀皰疹痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理922024/8/11ICU疼痛護(hù)理93CT引導(dǎo)下胸神經(jīng)根射頻毀損2024/8/11ICU疼痛護(hù)理94終極鎮(zhèn)痛技術(shù)：脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路毀損術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理95終極鎮(zhèn)痛技術(shù)：脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路毀損術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理96終極鎮(zhèn)痛技術(shù)：脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路毀損術(shù)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理97脊髓電刺激系統(tǒng)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理98脊髓電刺激治療PHN18ml或10ml

的貯藥庫

可體外調(diào)節(jié)

劑量滴定

電池供能SynchroMed蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注系統(tǒng)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理100Pumpanchoredwithsuturesorpouch2-piececonnectorwhichalsofunctionsastheprimaryanchorV-winganchorDuralpunctureCathetertipParamedianObliqueEntrySlackincatheterLoopofexcesscatheterunderpump藥物輸注系統(tǒng)示意圖

“無痛科室”“無痛醫(yī)院”&

目標(biāo)：患者就醫(yī)期間所有的疼痛都能得到有效控制。性質(zhì)：它不是要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)新的實(shí)體，而是一種運(yùn)動(dòng)、過程和投入，旨在開創(chuàng)一種醫(yī)護(hù)人員積極研究開展止痛治療、患者及家屬時(shí)刻要求無痛治療的局面。前提：完善的的鎮(zhèn)痛技術(shù)足夠的技術(shù)實(shí)施隊(duì)伍醫(yī)院和科室投入足夠的熱情和精力“無痛醫(yī)院”概念

花絮：

湖南旺旺醫(yī)院打造湖南第一所無痛醫(yī)院。保障手術(shù)時(shí)的絕對(duì)安全無痛；無痛分娩、無痛人流、無痛胃腸鏡、術(shù)后鎮(zhèn)痛和晚期癌痛的處理，都巳全面啟動(dòng)。將慢性疼痛的治療擴(kuò)展到了家庭與社區(qū)。

北京友誼醫(yī)院：2006.6確定了“人性化”大發(fā)展思路，提出創(chuàng)建全國首家“無痛醫(yī)院”的宏偉目標(biāo)。

英國發(fā)明家：研制“無痛注射器”，形狀和手提電話差不多，主要是下針的速度極快，所用針亦比傳統(tǒng)的更平滑、硬直及尖細(xì)，甚至進(jìn)出皮膚后也全無痕跡.

成都市某寵物醫(yī)院推出了對(duì)狗狗進(jìn)行無痛降聲的手術(shù)。

蓮開凈寺論壇：無痛農(nóng)藥是否可以減輕眾生之苦？佛教主張不殺生，讓蝗蟲的天敵滅蝗和人類滅蝗有什么不同？不都是殺生嗎？

建設(shè)“無痛醫(yī)院”的好處

病人：減輕疼痛，享受治療。醫(yī)院：提供高層次醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的社會(huì)影響力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力?？剖遥簩W(xué)科競(jìng)爭(zhēng)力加強(qiáng)，知名度提高，病源增加，經(jīng)濟(jì)效益明顯。隨著國家經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，通過社會(huì)及醫(yī)院各方不斷努力，“無痛醫(yī)院”終將得到普及?！盁o痛醫(yī)院”的推廣和其它新生事物一樣，也是先入為主，此舉必將極大地增強(qiáng)醫(yī)院的品牌與影響力。目前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，誰早推廣誰就會(huì)早進(jìn)入收獲期。

佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科楊承祥主任：2000年開展了無痛人流2001年3月開展了無痛美容2001年5月疼痛門診開診2003年6月開展了無痛牙科2004年5月開展了無痛ERCP2004年10月無痛內(nèi)鏡中心成立2005年9月無痛分娩全面開展，

2006年無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡占該項(xiàng)檢查的比例為：57%、80%和79%，手術(shù)后鎮(zhèn)痛率70%。醫(yī)院年毛收入10億，麻醉疼痛總收入1.1億，占11%（我院現(xiàn)在的對(duì)應(yīng)比例分別是45%、45%、0%、20%。麻醉疼痛收入占醫(yī)院收入的7%？）無痛醫(yī)院建設(shè)的楷模

所有手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療都在無痛條件下進(jìn)行。

所有的科室都是無痛科室，患者來醫(yī)院后在有效鎮(zhèn)痛的條件下有序治病。所有疼痛性疾病能有效控制，臨床麻醉和疼痛門診的專業(yè)技術(shù)被各病房共享。

“無痛醫(yī)院”的目標(biāo)臨床麻醉技術(shù)的外延：手術(shù)、急性創(chuàng)傷性疼痛和不適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。急慢性疼痛診治技術(shù)：急慢性疼痛性疾病的診斷和有效治療?！盁o痛醫(yī)院”的技術(shù)內(nèi)涵

國外做法：設(shè)立APSs（acutepainservicesystem)。APSs是一種對(duì)術(shù)后病人、順產(chǎn)婦或其他的急性疼痛患者的疼痛進(jìn)行專門治療管理的組織機(jī)構(gòu)。APSs的建立是醫(yī)院疼痛管理科學(xué)化的重要步驟。國內(nèi)以北京協(xié)和醫(yī)院為首已有多家醫(yī)院開始運(yùn)行APSs，并取得顯著成績。急性疼痛控制的措施

急性疼痛治療的推廣和教育、進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，提供鎮(zhèn)痛治療和相應(yīng)的臨床監(jiān)測(cè)、

完善鎮(zhèn)痛技術(shù)的規(guī)范化和鎮(zhèn)痛管理的科學(xué)化、規(guī)范醫(yī)囑、操作、疼痛評(píng)估及各項(xiàng)記錄

減少相關(guān)并發(fā)癥。24H觀察和評(píng)估病人

更重要的是在臨床研究和新技術(shù)探討等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。APSs日常工作2024/8/11ICU疼痛護(hù)理110

①手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)師：術(shù)畢之前通知APSs，選擇鎮(zhèn)痛方法并開出鎮(zhèn)痛醫(yī)囑；②麻醉恢復(fù)室護(hù)士準(zhǔn)備藥物和設(shè)備，登記，標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)；③病房護(hù)士接受手術(shù)后病人，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛情況并與APSs聯(lián)系；④APSs專職人員定期巡視、評(píng)估鎮(zhèn)痛質(zhì)量，處理相應(yīng)問題和并發(fā)癥，對(duì)整體工作持續(xù)研究和改進(jìn)。

APSs運(yùn)作流程2024/8/11ICU疼痛護(hù)理111

專門人員從事APSs最有利于工作的持續(xù)改進(jìn)但成立獨(dú)立團(tuán)隊(duì)成本較高。

兼職麻醉人員進(jìn)行APSs工作時(shí)，除了定時(shí)查房外不可能全日候在病房，只有24小時(shí)電話候呼隨時(shí)處理各種意外情況，難于進(jìn)行有效的工作改進(jìn)。

APSs定時(shí)巡視、值班醫(yī)師應(yīng)呼處理鎮(zhèn)痛問題的鎮(zhèn)痛管理模式目前最常見。最初APSs只有白天巡視，值班醫(yī)師就經(jīng)常多次在凌晨被呼叫，其中只有一部分需要調(diào)整硬膜外PCA泵；后來增加一次深夜巡視后，凌晨需要調(diào)整硬膜外PCA泵的呼叫就基本沒有了。

急慢性疼痛控制投入的人力精力少學(xué)科發(fā)展愿望不強(qiáng)，努力不夠或方向欠妥科室間關(guān)系不和諧（利益沖突明顯，個(gè)人利益和短期利益觀點(diǎn)重，不站在醫(yī)院整體發(fā)展的高度看問題）

其次才是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身的完善不夠：急性疼痛控制不好主要是管理有缺陷問題；慢性疼痛控制不好主要是技術(shù)發(fā)展有缺陷！！無痛醫(yī)院建設(shè)面臨的問題2024/8/11ICU疼痛護(hù)理113ICU工作的疼痛&鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理114重癥患者疼痛與感染

醫(yī)院感染以下呼吸道為主，達(dá)42.9%，其次為泌尿道感染達(dá)27.4%，胃腸道感染達(dá)14.3%。因懼怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤積肺部導(dǎo)致感染，同時(shí)咳嗽受限也將延長氣管插管和機(jī)械控制呼吸的時(shí)間增加肺部感染的機(jī)會(huì)。小便疼痛需留置導(dǎo)尿易引起泌尿系統(tǒng)感染。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理115

監(jiān)護(hù)室綜合征

監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床癥狀?；颊咧?2%～60%發(fā)生本征?；颊吲R床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，主要是以精神障礙為主，表現(xiàn)形式有：1）譫妄狀態(tài)；2）思維障礙；3）情感障礙（少數(shù)患者表現(xiàn)為情感高漲和欣快征，多數(shù)病例表現(xiàn)為情感抑郁）；4）行為動(dòng)作障礙、失常，如亂叫亂喊、撕衣毀物等；5）智能障礙；6）失眠、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理116監(jiān)護(hù)室綜合征患者與疼痛控制不佳可能互為因果，形成惡性循環(huán)，影響全身狀況和最終轉(zhuǎn)歸！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理117應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激反應(yīng)是多因素生理的及代謝的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最初表現(xiàn)為焦慮、躁動(dòng)和興奮-----進(jìn)而引起機(jī)體新陳代謝增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高------起包括調(diào)節(jié)垂體激素交替改變的內(nèi)分泌功能的廣泛性變-------動(dòng)過速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，------降低免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合等不良反應(yīng)。

疼痛是影響機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一。ICU病人鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善普遍存在，遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，可能引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，最終影響病人的整體預(yù)后。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理118

手術(shù)后疼痛原因和特點(diǎn)

手術(shù)切口疼痛：

縫合過緊、血腫、炎癥、缺血等。性質(zhì)為淺表性、局限性、銳痛樣內(nèi)臟受損疼痛：

腸脹氣、引流不暢時(shí)；性質(zhì)為深部、非局限性、鈍痛術(shù)后急性疼痛高峰期是48~72小時(shí)，產(chǎn)生疼痛主要的原因?yàn)榍锌诤?或內(nèi)臟器官損傷刺激和引流物刺激。創(chuàng)傷愈合后發(fā)生的疼痛，產(chǎn)生疼痛主要的原因?yàn)榍锌诘鸟：?、神?jīng)組織的損傷和胸、腹膜的粘連、周圍組織產(chǎn)生繼發(fā)的異常變化的結(jié)果。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理119

術(shù)后疼痛控制現(xiàn)狀

大約有30-75%的手術(shù)后病人訴有明顯的疼痛，其中49%有中度痛，23%重度痛，8%極重度痛（德國）。術(shù)后獲得較為及時(shí)、有效疼痛治療的病人僅占55%(USA,2004)。

臨床資料表明：即使采用了術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，仍有80%的患者主訴疼痛（中國）。盡管接受了規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后24h仍有26.2%的患者出現(xiàn)中度至重度的疼痛（加拿大）。門診手術(shù)患者回家后當(dāng)天出現(xiàn)重度疼痛的比例高達(dá)20~55%（美國）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理120術(shù)后鎮(zhèn)痛不良的原因

醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏有關(guān)的新知識(shí)和新技術(shù)；

病人對(duì)疼痛持不正確的態(tài)度，不愿報(bào)告疼痛和使用藥物；

醫(yī)療組織對(duì)疼痛的重視不夠，缺少有關(guān)疼痛管理的制度和資源。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理121

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

全身給藥（肌肉、經(jīng)皮、經(jīng)鼻、口服）外周鎮(zhèn)痛（胸膜間、肋間神經(jīng)阻滯）關(guān)節(jié)內(nèi)用藥鎮(zhèn)痛冷凍技術(shù)鎮(zhèn)痛經(jīng)皮電刺激連續(xù)硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理122

神志基本清楚者以PCA最為合理神志不清者以靜脈持續(xù)給藥最可取，也可考慮分次靜脈注射和肌肉注射。ICU實(shí)用鎮(zhèn)痛方法2024/8/11ICU疼痛護(hù)理123

PCA的概念疼痛時(shí)，病人自己輸注一定量藥；藥物劑量、輸注間隔時(shí)間醫(yī)生預(yù)先設(shè)定；滿足不同病人、不同時(shí)刻、不同疼痛程度要求，最大限度克服個(gè)體差異

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病人自控鎮(zhèn)痛泵常用產(chǎn)品：澳大利亞偉氏泵（1、2型）；美國光達(dá)電子泵（LCP模式）；美國百特（持續(xù)泵，電子泵）；英國佳士比9300電子泵（LCP模式）；日本奧貝泵（持續(xù)）；國產(chǎn)鎮(zhèn)痛泵（南通愛朋）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理125

病人自控鎮(zhèn)痛泵2024/8/11ICU疼痛護(hù)理126

鎮(zhèn)痛泵原理

鎮(zhèn)痛泵包括：注藥泵、藥盒管道、輸注參數(shù)控制系統(tǒng)三部分機(jī)械泵：負(fù)壓回抽藥物、自控注藥、無報(bào)警；球囊泵：彈性回縮衡速注藥、無報(bào)警；

電子泵：直流電微型電腦控制、注藥程序化；（負(fù)荷量+連續(xù)量+自控量LCP模式）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理127

電子泵優(yōu)于機(jī)械泵

可及時(shí)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果可克服病人痛閾的個(gè)體差異可維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度可減少醫(yī)護(hù)（麻醉、病房）工作量2024/8/11ICU疼痛護(hù)理128

藥物配制：以聯(lián)合用藥形式為好，靜脈以鎮(zhèn)痛藥為主，硬膜外以局麻藥為主。有關(guān)指標(biāo)的設(shè)置要根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，掌握最低有效藥物濃度。PCA方法體現(xiàn)了患者參與的意識(shí)，基本解決了用藥個(gè)體化的問題；避免了醫(yī)源性藥物過量或不足情況。PCA泵總按壓次數(shù)與實(shí)際進(jìn)藥次數(shù)比值（D1/D2）是評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果最為客觀的指標(biāo)。必須充分認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛的利弊，副作用中呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等仍需不斷研究解決。

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PCA常用藥物

中樞鎮(zhèn)痛藥：主要有嗎啡、芬太尼、曲馬多、阿芬太尼、哌替啶、蘇芬太尼

局部麻醉藥：主要有羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因2024/8/11ICU疼痛護(hù)理130

德國36%用單純的局麻藥鎮(zhèn)痛，羅哌卡因以0.2%的濃度最常用（78%醫(yī)院），如復(fù)合阿片類藥可分別為嗎啡（17%）、芬太尼（14%）和舒芬太尼（75%）；布比卡因以0.15--0.25%的濃度最常用（30%醫(yī)院），如復(fù)合阿片類藥可分別為嗎啡（40%）、芬太尼（8%）和舒芬太尼。硬膜外腔局麻藥尚有8%復(fù)合可樂定，3%復(fù)合丁丙諾啡，還有1%復(fù)合氟哌利多。英國的一項(xiàng)大樣本調(diào)查顯示胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛中95%的患者都是使用布比卡因復(fù)合阿片類藥。

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按需鎮(zhèn)痛（PCA)最科學(xué)及時(shí)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果克服病人痛閾的個(gè)體差異盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)減少醫(yī)護(hù)人員的工作量病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前最常用的鎮(zhèn)痛方法;是近年的最新進(jìn)展、具有發(fā)展前途、未來標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛方法！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理132血藥濃度鎮(zhèn)靜止痛疼痛0246810HEACDOSEDOSEDOSEDOSEDOSEDOSEHEACPCA與間斷肌注阿片時(shí)血藥濃度比較2024/8/11ICU疼痛護(hù)理133

PCA的類型

靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）；

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）；

皮下自控鎮(zhèn)痛（PCSA）；

珠網(wǎng)膜下自控鎮(zhèn)痛（PCSSA）；

外周神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCNA）；

其中以PCIA,PCEA多用，晚期以PCSA多用

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理134

PCA注藥模式

單純自控、或加連續(xù)輸注；連續(xù)輸注；

LCP模式（首劑量+自控+連續(xù)輸注+鎖定時(shí)間+單位時(shí)間限定量）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理135

硬膜外PCA（PCEA）推薦配方

配方：0.125-0.15%布比卡因

或0.15-0.2%羅哌卡因+嗎啡0.1mg/ml或曲馬多3.75mg/ml或哌替啶2.5mg/ml+氟哌啶（醇）3.5mg/150ml；

首劑（負(fù)荷量）：0.25%布比卡因（羅比卡因）3-5ml+嗎啡2mg（曲30mg或哌25mg）+氟哌啶（醇）3.5mg。

背景劑量：1-2ml/h；

PCA量：2-3ml/次，

鎖定時(shí)間：15-20min

。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理136

靜脈PCA（PCIA）推薦配方

配方：曲馬多10mg/ml或嗎啡0.5mg/1ml或哌替啶10mg/ml或芬太尼10ug/ml，加氟哌啶（醇）10mg/150ml；

首劑（負(fù)荷量）：曲馬多100mg肌注。

背景劑量：1-2ml/h；

PCA量：1-2ml/次；

鎖定時(shí)間：5-10min。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理137

皮下PCA（PCSA）推薦配方

配方：曲馬多10mg/ml多用，嗎啡0.1mg/1ml或哌替啶10mg/ml或芬太尼10ug/ml，另加氟哌啶（醇）3.5mg/150ml、利多卡因10mg/ml；

首劑（負(fù)荷量）：曲馬多100mg肌注

背景劑量：1-2ml/h；PCA量：1-2ml/次；鎖定時(shí)間：5-10min

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理138

疼痛治療副作用及防治1呼吸抑制：常與病人鎮(zhèn)靜程度相關(guān)：PICA中出現(xiàn)RR低于10/min占1.6%，SaO2低于90%占15.2%

術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛藥后1小時(shí)鎮(zhèn)痛；

SpO2是監(jiān)測(cè)金指標(biāo)。2惡心嘔吐：發(fā)生率較高：PICA中出現(xiàn)惡心占19%，嘔吐占18.1%，惡心和/或嘔吐占30.9%。

鎮(zhèn)痛前：氟哌啶1.5-2mg或樞復(fù)寧8mg；

發(fā)生時(shí)：滅吐寧8mg肌注或樞復(fù)寧4mg稀釋靜注3尿潴留：?jiǎn)岱然騿岱阮愃幎嘁姡篜ICA中占17.9%

可熱敷、按摩、或按尿管；2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1394瘙癢：?jiǎn)岱榷嘁姡篜ICA中皮膚瘙癢占17.9%，

1-2天可自動(dòng)消失；可用苯海拉明20mg或非那根25mg

或氟哌啶2.5mg,肌注。頭暈、頭昏：?jiǎn)岱?、曲馬多多見

1-2天可消失；或安定10mg；低血壓：多存在血容量不足

停藥、輸液。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理140其它鎮(zhèn)痛方法2024/8/11ICU疼痛護(hù)理141

術(shù)中用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.術(shù)野和創(chuàng)口噴灑含局麻藥的纖維蛋白膠體外用0.5%布比卡因與纖維蛋白膠按一定比例相混合后，形成的凝膠狀態(tài)結(jié)構(gòu)疏松，凝膠膜具有半透膜樣作用，可起到貯存、緩釋藥物的作用，同時(shí)亦降低藥物被吸收入血的速度，延長術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理142

2.神經(jīng)鞘注射含局麻藥的纖維蛋白膠：

肌間溝注入布比卡因纖維蛋白膠混合劑，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間超過60小時(shí)，而布比卡因-嗎啡混合劑組平均維持14.75個(gè)小時(shí)左右。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理143

3.創(chuàng)口局麻藥逐層浸潤

注射布比卡因或其緩釋制劑。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理144

4.硬膜外腔單次注藥鎮(zhèn)痛

軀體或四肢手術(shù)可選擇使用硬膜外腔單次注藥方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，效果基本滿意，臨床合理用藥性差，容易產(chǎn)生副作用，但成本相對(duì)較低，病人易接受。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1455.注重區(qū)域神經(jīng)阻滯和導(dǎo)管留置鎮(zhèn)痛技術(shù)

與PCA全身用藥鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)療效更確切、副作用更少，便于患者早期活動(dòng)/康復(fù)治療。與全身應(yīng)用阿片藥物相比，術(shù)后硬膜外和肋間神經(jīng)阻滯可顯著減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善呼吸功能。問題：椎管內(nèi)阻滯嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：127/171萬，永久性神經(jīng)損傷85例。外周神經(jīng)阻滯越來越受到追捧。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理146外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)

對(duì)患者生理干擾甚微鎮(zhèn)痛效果可靠，顯著減少嗎啡用量和相關(guān)副作用。現(xiàn)代影象技術(shù)顯著提高穿刺精確性和置管成功率神經(jīng)刺激器普及屏棄了傳統(tǒng)“異感”定位法，減少了神經(jīng)損傷。神經(jīng)電刺激定位更為精確。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理147癌痛管理2024/8/11ICU疼痛護(hù)理148口腔粘膜芬太尼滴定

“突發(fā)性疼痛”----按日總量的10~20%追加劑量可以緩解這種疼痛。經(jīng)口腔粘膜芬太尼滴定（OTFC）也是一種選擇，相對(duì)嗎啡片劑，OTFC起效快、效果好，其副作用有困倦、頭昏、惡心、嘔吐、迷惑，劑型制成好味道或棒棒糖，對(duì)小兒極有吸引力。即時(shí)嗎啡控制爆發(fā)性疼痛效果不佳時(shí)，可以試用OTFC。經(jīng)鼻滴蘇芬太尼治療也有效。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理149

在首次使用阿片類藥物和已對(duì)阿片類藥物耐受的患者中，對(duì)多瑞吉的最大止痛效果，不能在使用后的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這是因?yàn)樵谑褂帽举N劑后最初的24小時(shí)內(nèi)血清芬太尼的濃度逐漸升高。在開始使用多瑞吉后，以前的止痛治療逐漸消除直至達(dá)到芬太尼的止痛效果。若需停止應(yīng)用多瑞吉時(shí)，替代多瑞吉治療的其它阿片類藥物，應(yīng)從低劑量開始，緩慢逐漸增加劑量。這是因?yàn)榉姨嵫鍧舛仍诔ベN劑后逐漸降低，在17小時(shí)或更長的時(shí)間后，芬太尼的血清濃度才降低50％。一般來說，阿片類止痛劑都應(yīng)逐漸停藥。多瑞吉2024/8/11ICU疼痛護(hù)理150平衡鎮(zhèn)痛

硫酸鎂

硫酸鎂靜脈用藥對(duì)癌癥病人神經(jīng)病理性疼痛有效，12例病人由腫瘤侵犯臂叢和腰骶神經(jīng)叢產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛，等分兩組分別靜注硫酸鎂500mg和1g，均有5例病人疼痛明顯緩解，可持續(xù)4小時(shí)以上，無明顯的副作用，推測(cè)其機(jī)理為鎂離子可阻斷NMDA受體。作為治療神經(jīng)性病理疼痛輔助性用藥的擴(kuò)展，NMDA受體拮抗劑的應(yīng)用表現(xiàn)在輔助鎮(zhèn)痛和抗阿片類耐藥。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理151平衡鎮(zhèn)痛

硝酸甘油

硝酸甘油5mg/24h貼劑輔助口服嗎啡止癌痛，可減少病人的嗎啡劑量、降低耐藥性及高劑量口服嗎啡的副作用，如瞌睡、便秘等，其機(jī)理在于經(jīng)皮硝酸甘油釋放NO協(xié)助鎮(zhèn)痛。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理152

惡病質(zhì)處理

80~90%的晚期癌癥患者有惡病質(zhì)和厭食，應(yīng)用黃體酮、地塞米松、強(qiáng)的松、屈大麻酚和滅吐靈后有改善。終末期疾病具有兩種或更多的癥狀時(shí)，從用藥類型考慮最受歡迎的是抗精神病藥物，尤其是氟哌啶醇，可治療瞻望、止吐。氟哌啶醇是控制阿片類藥、放療和大多數(shù)化療引起的惡心嘔吐的首選藥物。

平衡鎮(zhèn)痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理153

鎮(zhèn)痛&鎮(zhèn)靜是ICU的兩大支持治療！

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1541.

呼衰的患者控制呼吸應(yīng)滿意鎮(zhèn)靜，有助于改善控制呼吸的效果。2.重癥患者必須在充分的鎮(zhèn)痛和治療軀體疾病之后開始鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)痛欠完善不僅容易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，而且會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過程中的躁動(dòng)。ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛特點(diǎn)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1553.阿片類藥物是ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物小劑量時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在大劑量時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。阿片藥物有多種用藥方式，靜脈注射在ICU更為可靠。

嗎啡導(dǎo)致組胺釋放，血管擴(kuò)張后引起血壓降低；嗎啡的代謝產(chǎn)物嗎啡—6—葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時(shí)積聚，這種代謝產(chǎn)物的阿片作用是嗎啡的數(shù)倍，腎衰患者體內(nèi)積聚可長期昏迷。

芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，它沒有活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴(kuò)張和組胺釋放無關(guān)。由于以上特性，芬太尼被推薦為二線藥物用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者。由于作用時(shí)間短暫，芬太尼應(yīng)當(dāng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛特點(diǎn)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1564.安定類藥物是ICU應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類口服吸收良好，欲快速顯效時(shí)，應(yīng)靜脈注射。有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，但沒有鎮(zhèn)痛特性。小于鎮(zhèn)靜劑量時(shí)即有良好的抗焦慮作用，顯著改善緊張、憂慮、激動(dòng)和失眠等癥狀。持續(xù)性焦慮狀態(tài)宜選用長效類藥物。間斷性嚴(yán)重焦慮患者則宜選用中、短效類藥物，臨床常用地西泮和氯氮唑。ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛特點(diǎn)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理157

地西泮是長效藥物，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，雖然它已不被推薦常規(guī)用于ICU，但選擇性用于長期鎮(zhèn)靜。地西泮外周靜脈注射時(shí)通常會(huì)有疼痛和血栓性靜脈炎。

勞拉西泮中等強(qiáng)度，沒有活性代謝產(chǎn)物，低血壓時(shí)間短，能產(chǎn)生同樣程度的遺忘作用。起效稍遲，新版ClinicalPracticeguideline推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理158

咪達(dá)唑侖是短效的水溶性藥物，在血液中轉(zhuǎn)化為脂溶性復(fù)合物，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效時(shí)間2-5分鐘。由于能迅速再分布，其作用時(shí)間短暫，需要持續(xù)注入來維持鎮(zhèn)靜。短期使用咪達(dá)唑侖呼吸循環(huán)方面副作用輕。新的ClinicalPracticeGuidelines推薦咪達(dá)唑侖用于急性躁狂患者的快速鎮(zhèn)靜，連續(xù)使用超過48—72小時(shí)，會(huì)發(fā)生不可預(yù)知的清醒延遲。

異丙酚具高度脂溶性的，單次靜脈注射起效1~2分鐘，維持10~15分鐘，因此異丙酚用于鎮(zhèn)靜需要持續(xù)靜脈注射，很少發(fā)生蘇醒延遲，即使連續(xù)幾天使用異丙酚鎮(zhèn)靜，恢復(fù)清醒仍在10~15分鐘之內(nèi)。短時(shí)間大劑量注射有呼吸抑制作用，導(dǎo)致全身血管張力降低和低血壓。肝腎功能有障礙的患者其藥代動(dòng)力學(xué)也沒有改變。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理159

氟哌啶醇阻斷多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感節(jié)后纖維的受體，用于治療ICU中的譫妄的患者。

右美托嘧啶主要激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；沒有明顯的α1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管抑制。具有鎮(zhèn)靜、緩解焦慮、交感抑制和鎮(zhèn)痛作用。右美托嘧定作為ICU的鎮(zhèn)靜藥物有幾種好處：增加拔管期間病人的適應(yīng)性，不引起呼吸抑制，使用本藥的患者容易覺醒，患者在拔管之前不需要停藥。----血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)避免快速注射。

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ICU鎮(zhèn)靜治療的基本目標(biāo)：在無痛的基礎(chǔ)上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘。并非所有的ICU鎮(zhèn)靜藥物能達(dá)到以上的要求，選擇合適的藥物，根據(jù)患者的病情、病程以及和其他藥物的相互作用而調(diào)整劑量。沒有一種鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜藥物能適用于所有的病人。

“三明治”方案：開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少丙泊酚的用量，從而降低費(fèi)用。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1615.每天有計(jì)劃的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果

在ICU中的許多病人，特別是接受機(jī)械通氣治療的病人，往往需要持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以治療病人的焦慮和煩躁。持續(xù)用藥可能延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加ICU滯留時(shí)間和住院天數(shù)，且妨礙對(duì)病人狀態(tài)重要變化的觀察。對(duì)ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時(shí)間的阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)估病人疼痛和焦慮程度的機(jī)會(huì)，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來提出的新方案。研究顯示每天中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間(7.3d：4.9d)、ICU的停留時(shí)間(9.9d：6.4d)和住院天數(shù)(16.9d：13.3d)。

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛特點(diǎn)2024/8/11ICU疼痛護(hù)理162疼痛評(píng)估2024/8/11ICU疼痛護(hù)理163

視覺模擬評(píng)分法Visualanaloguescale,VAS0,無痛10，最痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理164

口述描述評(píng)分法Verbalratingsacle,VRS5級(jí)法：1，無痛2，輕度痛3，中度痛4，嚴(yán)重痛5，劇烈痛6級(jí)法：1，無痛2，輕度痛3，中度痛4，嚴(yán)重痛5，劇烈痛6，難以忍受的痛2024/8/11ICU疼痛護(hù)理165

數(shù)字評(píng)分法Numericratingsacle,NRS11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法：0~10101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法：0~1002024/8/11ICU疼痛護(hù)理166

六點(diǎn)行為評(píng)分法6-pointsbehavioralratingsacle,NRS1、無疼痛2、有疼痛但易被忽視3、疼痛無法忽視但不干擾日常生活4、疼痛無法忽視且干擾注意力5、疼痛無法忽視，所有日常活動(dòng)均受影響，但能完成基本生理活動(dòng)如進(jìn)食和排便6、劇烈疼痛無法忽視，需休息或臥床2024/8/11ICU疼痛護(hù)理167

麥吉爾疼痛問卷表McGillpainquestionnaire,MPQ含4類20組疼痛描述詞。每組按程度遞增的順序排列。1~10組：感覺類（Sensory)11~15組：情感類（Affective)16組：評(píng)價(jià)類（Evaluation)17~20組：相關(guān)類（Miscellaneous)PRI(painratingindex):疼痛評(píng)估指數(shù)=選擇的各類序列數(shù)據(jù)總和的均值。PPI（presentpainintensity):現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度=0~5分口述分級(jí)評(píng)分法。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理168急性左臀肌筋膜炎右頸項(xiàng)皮神經(jīng)炎紅外熱像檢查2024/8/11ICU疼痛護(hù)理169疼痛護(hù)理2024/8/11ICU疼痛護(hù)理170

臨床護(hù)理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視。解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，迅速有效地減輕疼痛是護(hù)理的基本要求。目前，50%以上的病人術(shù)后72小時(shí)仍存在顯著疼痛，除外麻醉科的術(shù)后鎮(zhèn)痛工作缺陷，病房一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人術(shù)后疼痛負(fù)主要責(zé)任。其他疼痛控制不力也是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個(gè)未得到適當(dāng)治療的問題。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理171臨床護(hù)理工作中應(yīng)樹立和強(qiáng)化的觀念2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1721.鎮(zhèn)痛的目標(biāo)？

我們希望病人：主訴疼痛完全消失，有較高的的生活質(zhì)量。國內(nèi)外現(xiàn)實(shí)表明：要求患者全程保持完全無痛是困難的，主要原因是我們的醫(yī)護(hù)人員無法在一個(gè)病人身上化太多的時(shí)間和精力。可行的目標(biāo)：讓左右的患者的疼痛VAS評(píng)分均低于3分！2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1732.臨床有能力控制急性疼痛和大部分慢性疼痛。3.疼痛及相關(guān)不適存在與否及其強(qiáng)度評(píng)估的唯一可靠的指征是病人的主訴。疼痛體驗(yàn)具有一種個(gè)別的主觀特性，因此病人的自我評(píng)估是非常重要的。----美國衛(wèi)生保健政策與研究署（AHCPR）2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1744.疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利，病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人詢問、評(píng)估、治療疼痛。5.每個(gè)護(hù)士都應(yīng)該對(duì)術(shù)后病人具有同情心，把自己作為一個(gè)病人去看待，去體驗(yàn)。護(hù)士應(yīng)更好地去理解疼痛的本質(zhì)，從而有效的進(jìn)行疼痛管理。6.應(yīng)及時(shí)足量使用鎮(zhèn)痛藥，給藥最好按規(guī)定的時(shí)間，這比在病人疼痛是才給藥的效果好，劑量也可減少。對(duì)疼痛性質(zhì)明顯、原因清楚的手術(shù)后切口疼痛病人應(yīng)采取預(yù)防性用藥、定時(shí)用藥。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1757.止痛藥成癮和對(duì)麻醉藥物的依賴對(duì)短期嚴(yán)重生理性疼痛的患者和晚期癌痛患者并不是重要的問題。8.一旦手術(shù)日期確定，護(hù)士即應(yīng)向患者介紹手術(shù)情況，并指導(dǎo)他們?nèi)绾螠p輕手術(shù)引起的心理壓力，要注意觀察患者的心理反應(yīng)，對(duì)手術(shù)的想法。當(dāng)病人將手術(shù)視為一種“威協(xié)”時(shí)，減輕或消除這種恐懼心理應(yīng)顯得更為重要。要向病人說明疼痛評(píng)估的作用是幫助醫(yī)護(hù)人員了解自身疼痛的程度，對(duì)術(shù)后可能施行的各種引流，引流的目的，時(shí)間及必要性，引流的部位將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛，體位變化可誘發(fā)疼痛，等情況一一向病人說明，使患者較好地配合手術(shù)。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理1769.減輕家屬的焦慮情緒是緩解患者術(shù)后疼痛的一個(gè)非常重要的方面，因?yàn)榧覍賹?duì)患者最親近，最了解，他們的情緒會(huì)直接影響其參與對(duì)病人的術(shù)后護(hù)理。10.大多數(shù)病人不輕易表示他們對(duì)術(shù)后疼痛的感覺而往往盡量控制，當(dāng)他們一再向醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)求幫助予以止痛時(shí)，可能是他們疼痛已達(dá)不可忍受的程度。11.應(yīng)用非藥物療法如針灸，催眠法、松馳訓(xùn)練，想象技術(shù)，分散注意力，暗示，音樂，傷口部位冷敷、精神放松等心理護(hù)理亦可一定程度減輕術(shù)后疼痛。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理17712.恢復(fù)期應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)、深呼吸、有效咳嗽和適當(dāng)進(jìn)食、保持舒適的體位，應(yīng)通過食物選擇和用藥保持疼痛患者大便通暢，減輕腹脹。使用平整的床褥，調(diào)節(jié)溫度，在夜間盡量關(guān)燈，需要時(shí)可用手電，減少噪音，創(chuàng)造緩解疼痛的環(huán)境。在檢查、治療、護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔、避免粗暴等。

鎮(zhèn)痛工作是對(duì)患者全方位的關(guān)懷，不要把它理解為某項(xiàng)特殊的高招。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理178

宜盡早徹底鎮(zhèn)痛

持續(xù)的傷害性刺激能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏，使疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加。

“超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)”：盡管目前對(duì)其臨床效果還有爭(zhēng)議，但對(duì)急性疼痛早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能預(yù)防中樞致敏，可提高鎮(zhèn)痛效果已為大家所接受。

“防御性鎮(zhèn)痛（preventiveanalgesia)”:強(qiáng)調(diào)在傷害性感受發(fā)生之前到消失的全過程都要進(jìn)行有效干預(yù)，防止疼痛信號(hào)傳入，避免中樞性敏化和外周敏化，防止機(jī)體疼痛閾曲線的左移。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理179

提倡平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛

阿片類藥物對(duì)靜息痛效果較好而對(duì)運(yùn)動(dòng)痛效果較差，不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)的治療。提倡復(fù)合使用其他具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用的藥物以減少副作用。多模式鎮(zhèn)痛采用多種藥物，不同給藥途徑。

局麻藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果，加速術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。硬膜外鎮(zhèn)痛中止后全身性給予NSAIDs可以減少阿片用量，這也對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)有所幫助。

2024/8/11ICU疼痛護(hù)理180個(gè)體化鎮(zhèn)痛

不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)的個(gè)體差異很大，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)根據(jù)不同患者的反應(yīng)因人而異，不可機(jī)械性套用固定處方。不斷地觀察和評(píng)估疼痛的變化以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況是調(diào)整鎮(zhèn)痛方案的依據(jù)。個(gè)體化鎮(zhèn)痛追求的目的是要能達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛并沒有或僅有可耐受的輕度副作用。2024/8/11ICU疼痛護(hù)理181

手術(shù)病人術(shù)前、控制呼吸和鎮(zhèn)靜治療之前的患者具有交流能力，應(yīng)充分交流，使其對(duì)ICU工作充分理解和配合。應(yīng)在患者口頭交流能力喪失前教會(huì)患者各種情緒的表達(dá)：如疼痛、惡心、便意、瘙癢等。應(yīng)盡早和準(zhǔn)確判斷評(píng)估患者疼痛的存在、部位和程度。應(yīng)高度重視患者的疼痛主訴、積極處理。應(yīng)熟悉各種鎮(zhèn)痛設(shè)備的使用、維護(hù)和故障處理。應(yīng)掌握常用鎮(zhèn)痛方法、藥物的使用原則、效果和副作用判定及其處理。ICU疼痛護(hù)理基本工作2024/8/11ICU疼痛護(hù)理182疼痛護(hù)理中存在的問題

醫(yī)院規(guī)章制度和政策缺陷：一些政策使患者得不到及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛劑。護(hù)士只能按各種規(guī)定去處置疼痛。疼痛評(píng)估、預(yù)防發(fā)作、發(fā)作及時(shí)控制都存在時(shí)間上的延遲。疼痛護(hù)理職責(zé)不明確：護(hù)士應(yīng)成為患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者、止痛措施的具體落實(shí)者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。但在實(shí)際工作中護(hù)士很難體現(xiàn)出上述的地位與作用，這與我國疼痛管理專業(yè)的組成人員以麻醉醫(yī)師為主體