危重患者血糖管理

危重患者的血糖管理

目錄1、血糖相關(guān)知識(shí)2、危重患者血糖管理關(guān)于血糖血糖的正常范圍影響血糖的因素血糖個(gè)體化控制目標(biāo)（專家共識(shí)部分解讀）血糖管理措施血糖是指血清（或血漿）中的葡萄糖含量糖的種類：?jiǎn)翁牵浩咸烟恰⒐?、半乳糖、甘露糖，為六碳糖。葡萄糖是空腹時(shí)唯一游離存在的六碳糖。雙糖：蔗糖、麥芽糖、乳糖、海藻糖多糖：淀粉、糖原、纖維素其他：糖蛋白、蛋白聚糖糖類的作用人體主要的供能方式，主要包括糖原和葡萄糖，機(jī)體所需能量的50%--70%來(lái)自糖代謝。與脂類形成糖脂—神經(jīng)與細(xì)胞膜的重要成分與蛋白質(zhì)結(jié)合—糖蛋白—抗體、激素、酶類等正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動(dòng)范圍：3.9-7.8mmol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。腎上腺素、胰高糖素、GH、糖皮質(zhì)激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換、胰島素血糖標(biāo)本1、標(biāo)本來(lái)源：毛細(xì)血管血、靜脈血、動(dòng)脈血、手術(shù)中的肝胰動(dòng)靜脈血2、不同標(biāo)本測(cè)得值有差異靜脈血糖、毛細(xì)血管血糖、全血與血漿血糖、血漿與血清血糖、快速血糖測(cè)定毛細(xì)血管血糖耳垂、手指、足趾采血毛細(xì)血管血成分與動(dòng)脈血接近血糖含量在清晨空腹時(shí)與靜脈血基本相等進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)比靜脈血高寒冷、水腫、血管痙攣或過(guò)度擠壓影響結(jié)果影響血糖的因素

血糖運(yùn)動(dòng)藥物情緒睡眠應(yīng)激監(jiān)測(cè)血糖方式方法臟器功能飲食影響血糖的因素

飲食：種類、量、加工方式、搭配運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度臟器功能：肝、腎功能不全、消化吸收能力、某些內(nèi)分泌腺功能低下藥物口服藥：口服降糖藥、影響血糖的其它藥注射藥：胰島素、胰島素類似物、其他藥影響血糖的因素--應(yīng)激

EBDCA嚴(yán)重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴(yán)重的感染大手術(shù)以高血糖為特征的糖代謝紊亂應(yīng)激性高血糖的臨床特征

多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡、瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定應(yīng)激性高血糖的危害

高血糖可以引起液體失衡．最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂降低免疫功能和增加感染，感染難以控制高血糖可能對(duì)缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對(duì)胰島素缺乏．這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應(yīng)應(yīng)激性高血糖的危害

以往認(rèn)為：應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖是正?，F(xiàn)象，血糖不超過(guò)11.1－13.9mmol/L不處理當(dāng)前的研究明確：應(yīng)激性高血糖成為危重病人的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性

因而血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和

預(yù)后的輔助指標(biāo)應(yīng)激性高血糖可導(dǎo)致危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，可導(dǎo)致住院更多的治療及藥物更長(zhǎng)留院時(shí)間

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高費(fèi)用大大增加在ICU患者中，血糖失控相關(guān)死亡率明顯高于非ICU死亡率。危重患者的血糖管理現(xiàn)狀住院患者血糖失控相關(guān)死亡率為什么血糖失控對(duì)ＩＣＵ患者危害這么大？

我國(guó)研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常危重患者血糖異常的變化高血糖血糖波動(dòng)低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是ICU危重癥患者死亡

的危險(xiǎn)因素

危重患者血糖異常的變化應(yīng)激性高血糖：以高血糖為特征的糖代謝紊亂發(fā)生率：43-50%定義：以高血糖為特征的糖代謝紊亂診斷：入院后隨機(jī)測(cè)定兩次

空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L危重患者低血糖的危害對(duì)機(jī)體不良影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖持久的嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致不可逆的腦損害全身性，但對(duì)腦功能影響最為嚴(yán)重，可造成煩躁、譫妄、昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)、死亡等不良后果。低血糖增加危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。危重患者血糖的變化血糖波動(dòng)重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖

或低血糖研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來(lái)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來(lái)的益處血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加特別關(guān)注危重患者的血糖高血糖增加了危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化低血糖和血糖波動(dòng)也會(huì)增加ICU患者死亡率血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了一個(gè)有力工具危重患者血糖管理的新推薦

危重病患者：?當(dāng)持續(xù)高血糖>180mg/dL（10.0mmol/L），應(yīng)開(kāi)始胰島素治療。?不建議使用胰島素強(qiáng)化對(duì)有或無(wú)糖尿病的患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制?不推薦使用胰島素將患者的血糖控制在正常水平?推薦如果應(yīng)用胰島素治療，目標(biāo)血糖水平為（7.8～11.1mmol/dL）

AACE：美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)ADA：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是控制血糖的前提

手術(shù)結(jié)束后5h左右血糖開(kāi)始明顯升高，監(jiān)測(cè)血糖應(yīng)從此時(shí)開(kāi)始一般Q1h~Q4h測(cè)定；微泵使用RI時(shí)Q1h~Q2h測(cè)定小提示

用量：24h胰島素最多可用100u以上不必：擔(dān)心胰島素是否過(guò)量關(guān)鍵：及時(shí)測(cè)定血糖，必要時(shí)1/30min防止：血糖降得過(guò)低、過(guò)快血糖監(jiān)測(cè)方法末梢血糖監(jiān)測(cè)：快速、操作簡(jiǎn)單、一般選擇無(wú)名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處進(jìn)行采血，并盡量在同側(cè)同一手指采取，注意避開(kāi)穿刺輸液的肢體側(cè)靜脈血糖：準(zhǔn)確率高連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)：微創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、有良好的準(zhǔn)確性、一致性，能夠提供連續(xù)動(dòng)態(tài)的血糖數(shù)據(jù)，反映血糖波動(dòng)趨勢(shì)，彌補(bǔ)點(diǎn)測(cè)血糖的不足，并能夠?qū)Ω鱾€(gè)臨床事件與實(shí)際血糖波動(dòng)之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)：反應(yīng)近1-2月血糖水平血糖檢測(cè)所采用標(biāo)本的優(yōu)先順序?yàn)椋簞?dòng)脈血、靜脈血、毛細(xì)血管血以化驗(yàn)室檢查為金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制目標(biāo)7.8--11.1mmol/L本次血糖值（mmol/L）與上次血糖比較胰島素首劑（u）胰島素維持劑量（u）>20.1首次104較上次血糖增高10較原來(lái)泵速增加1u/h較上次血糖降低無(wú)維持原劑量16.8-20.1首次10313.4-16.7首次6213.4-20.1較上一次血糖增加>20%（上次血糖<11.2-16.7）6較原來(lái)泵速增加1u/h較上一次血糖增加20%以內(nèi)（上次血糖>11.2-16.7）無(wú)較原來(lái)泵速增加0.5u/h較上一次血糖降低20%-39%（上次血糖16.7/22-25.1/33）無(wú)減少泵速至原來(lái)的的75%較上一次血糖降低40%以上（上次血糖22.3-33.5）無(wú)減少泵速至原來(lái)的的50%11.1-13.3首次無(wú)1

較上一次血糖增加>20%（上次血糖<9.3-11.1）4較原來(lái)劑量增加0.5u/h

較上一次血糖增加20%以內(nèi)（上次血糖>9.3-11.1）無(wú)較原來(lái)劑量增加0.5u/h

較上一次血糖降低20%-39%（上次血糖13.9/18.2-16.4/21.8）無(wú)減少泵速至原來(lái)的75%

較上一次血糖降低40%以上（上次血糖18.5-22.2）無(wú)減少泵速至原來(lái)的50%7.7-11無(wú)論是否首次無(wú)維持原劑量6.6-7.6無(wú)論是否首次無(wú)0.5u/h<4.3無(wú)論是否首次無(wú)50%GS靜脈注射血糖控制方案注：1、入科后測(cè)得的第一次血糖為首次2、應(yīng)用胰島素泵入患者停用胰島素一小時(shí)以上測(cè)得的異常血糖為首次3、血糖超過(guò)11.1mmol/L，立即通知醫(yī)生并啟動(dòng)血糖控制方案。4、一般病人血糖≦3.9mmol/L,顱腦損傷患者血糖≦5.6mmol/L稱為低血糖，要通知醫(yī)生，密切關(guān)注，啟動(dòng)低血糖應(yīng)急預(yù)案。本次血糖值較上次下降20%較上次下降20%-39%較上次下降40%以上較上次上升20%以內(nèi)較上次上升20%-40%10.112.112.1-14.0≦14.1≧8.086.06-8.111.113.313.3-15.4≦15.5≧8.886.66-8.911.213.413.4-15.6≦15.7≧8.966.72-9.012.214.614.6-17.0≦17.1≧9.767.32-9.812.314.814.8-17.1≦17.2≧9.847.38-9.813.316.016.0-18.5≦18.6≧10.67.98-10.613.416.116.1-18.6≦18.8≧10.78.04-10.714.417.317.3-20.0≦20.2≧11.58.64-11.514.517.417.4-20.2≦20.3≧11.68.7-11.615.518.618.6-21.5≦21.7≧12.49.3-12.415.618.718.7-21.7≦21.8≧12.59.36-12.516.720.020.0-23.2≦23.4≧13.410.0-13.416.820.220.2-23.4≦23.5≧13.410.1-13.417.821.421.4-24.7≦24.9≧14.210.7-14.217.921.521.5-24.9≦25.1≧14.310.7-14.318.922.722.7-26.3≦26.5≧15.111.3-15.11922.822.8-26.4≦26.6≧15.211.4-15.220.124.124.1-28.0≦28.1≧16.112.1-16.1不同臨床狀態(tài)血糖監(jiān)測(cè)頻次常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)頻次2h/次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3次穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，可改為4h/次糖尿病患者、肝功能障礙患者、胰腺炎、使用大量血管活性藥物、瀕?；颊?、啟用胰島素泵治療患者1h/次起，連續(xù)3次監(jiān)測(cè)位于目標(biāo)值范圍內(nèi)，可將監(jiān)測(cè)頻次改為2h/次血糖波動(dòng)幅度大時(shí)，如血糖增高≧100%或者下降大于≧50%無(wú)論之前監(jiān)測(cè)頻次為多少，改為1h/次，直至血糖穩(wěn)定當(dāng)血糖≦4.5mmol/L無(wú)論之前監(jiān)測(cè)頻次為多少，改為1h/次，直至血糖穩(wěn)定不同臨床狀態(tài)下，血糖監(jiān)測(cè)頻次建議血糖控制查對(duì)表胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生專家認(rèn)為：血糖寧高勿低原則，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超過(guò)11.2mmol/l以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l以下重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。

一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。

胰島素治療中的護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)感染引起患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好當(dāng)飲食中斷或減少時(shí),胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。發(fā)生血糖大幅波動(dòng)時(shí)的處理異常高血糖胰島素失效靜脈管路不通暢其他含糖液體輸入微量泵故障尋找原因及時(shí)處理血糖控制過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題劑量配制不準(zhǔn)確注管道不暢如管線彎曲、折疊監(jiān)測(cè)結(jié)果誤讀如“H”讀作8觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)不能正確判斷昏迷重癥患者低血糖的表現(xiàn)，昏迷患者誤以為睡著了缺少應(yīng)急處理能力發(fā)生血糖大幅波動(dòng)時(shí)的處理危險(xiǎn)的并發(fā)癥——低血糖血糖＜2.8mmol/L癥狀：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饑餓感、頭痛、煩躁、譫妄、易怒、昏迷等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，10分鐘后重測(cè)血