冠心病的PBL教學(xué)課件

全科醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)

冠心病的診治及管理

李必龍冠心病的PBL教學(xué)教學(xué)大綱掌握動脈粥樣硬化的危險因素掌握心絞痛的分型掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)了解心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷、治療冠心病的PBL教學(xué)2、教師指南對學(xué)生進行分組，每組4-6人，選出組長和小組秘書引導(dǎo)每組學(xué)生在給出的病史中提取有效信息結(jié)合病史進一步通過查閱教材及文獻去了解并掌握胸痛的鑒別診斷，冠心病的危險因素，以及熟悉冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪等冠心病的PBL教學(xué)問題回顧及提高掌握冠心病分型的臨床意義，并提高綜合分析的臨床思維能力掌握冠心病的臨床特點和治療進展，從而規(guī)范冠心病社區(qū)的慢病管理，健康指導(dǎo)等3.掌握冠心病的病因及診斷，積極開展社區(qū)預(yù)防及健康教育。冠心病的PBL教學(xué)3、具體實施分組，閱讀病史資料和問題，分工查閱教材及文獻組內(nèi)討論（在組長主持下進行）組間討論（在老師主持下進行）總結(jié)和點評（老師）冠心病的PBL教學(xué)通過閱讀教材：《內(nèi)科學(xué)第八版》（全國高等教育院校教材）查閱醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，了解新進展進入病房，實踐了解疾病冠心病的PBL教學(xué)病案（一）患者某男，漢，72歲，退休干部。反復(fù)勞累后胸痛4月，胸痛發(fā)作時伴左肩部放射性，每次休息約3-5分鐘可緩解，無咳嗽、咳痰。查體：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齊，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。冠心病的PBL教學(xué)

現(xiàn)在知道什么？（事實）

1.該患者目前的問題是什么？冠心病的PBL教學(xué)1.該患者目前的問題是什么？胸痛原因待查。進一步了解胸痛部位、放射痛，性質(zhì)、范圍，時間（發(fā)作和持續(xù)），誘因、加重及緩解因素，規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)，與活動、呼吸的關(guān)系，既往史和已做的處理。冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？1）胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎。（2）胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。（3）腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射。（4）其它肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病。冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）需特別強調(diào)危及生命的胸痛，有伴隨癥狀需考慮以下疾病可能胸部壓榨感伴呼吸困難：急性冠脈綜合征、肺栓塞胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：急性心肌梗死胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：肺栓塞突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么?。抗谛牟〉腜BL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么病？該患者胸痛特點：老年男性，陣發(fā)性胸痛，可放射至左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后消失。初步考慮最可能疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么??？4.該患者的病是如何發(fā)生的？

冠心病的PBL教學(xué)問題回顧及提高病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險因素或易感因素，主要的危險因素：（1）年齡、性別本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快。（2）血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。（3）高血壓60％～70％的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。（4）吸煙吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍。被動吸煙也是危險因素。（5）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進展迅速。冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.該患者目前的問題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么?。?.該患者的病是如何發(fā)生的？5、目前該患者應(yīng)該做什么檢查？其價值和意義是什么？冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

必查：心電圖(有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達85%）；有目的：B超、胸片、CT、MRI等；心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）；凝血功能和D-Dimer；血常規(guī)、血氣、血生化等。心電圖負荷試驗放射性核素檢查放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）冠狀動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病的PBL教學(xué)

病案續(xù)（二）

心電圖（圖1常規(guī)心電圖，圖2動態(tài)心電圖），血脂TC7.0mmol/L,LDL-C4.1mmol/l，血糖正常。（圖1）（圖2）冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？常規(guī)心電圖：竇性心律，ⅡⅢavF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.4mV。

心電圖負荷試驗：運動方式主要為分級活動平板或踏車，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛高脂血癥冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？

3.這個病還要與什么病鑒別？冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？

3.這個病還要與什么病鑒別？①急性心肌梗死；②不穩(wěn)定型心絞痛③其他疾病引起的心絞痛，如主動脈瓣狹窄、風(fēng)心病、梅毒性主動脈炎；④肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎；⑤心臟神經(jīng)官能癥；⑥反流性食管炎、消化性潰瘍等。冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？3.這個病還要與什么病鑒別？4.目前怎麼處理該患者的問題？冠心病的PBL教學(xué)問題回顧及提高

治療原則：改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林75～100mg/d和給予有效的調(diào)脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。1）發(fā)作時的治療①立刻休息。②硝酸酯制劑。2）緩解期的治療①β受體阻滯劑②硝酸酯制劑③鈣通道阻滯劑④曲美他嗪⑤中醫(yī)中藥治療⑥其他治療3）介入治療4）外科手術(shù)治療5）運動鍛煉療法冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負荷試驗？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？3.這個病還要與什么病鑒別？4.目前怎麼處理該患者的問題？5.該患者平時應(yīng)該注意什麼？冠心病的PBL教學(xué)問題回顧及提高

1）去除易患因素2）積極防治高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動脈病的發(fā)生。3）消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負性心理因素。4）有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲暴食等冠心病的PBL教學(xué)病案續(xù)（三）該患者不愿行冠狀動脈造影檢查，1周前其兒子結(jié)婚勞累，走不到100米即感胸痛，休息約10分鐘方能緩解，未予重視，今晨突感胸痛加劇，持續(xù)約4小時不緩解，伴全身大汗，由120急診送入醫(yī)院，血壓在120/80mmHg，HR78次/分。急診18導(dǎo)聯(lián)心電圖：竇律V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高約0.2mV。心臟彩超：LVEDD54mm，LVEF42%，各室壁心肌無明顯變薄，前壁運動減弱。肌鈣蛋白3.2ng/ml，CK-MB62U/l。冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實）1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么？冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實）1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么？依據(jù)：①典型癥狀；②心電圖改變；③心肌壞死標(biāo)志物。冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）

1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么？2.治療原則是什么？冠心病的PBL教學(xué)問題在哪里？（想法）

1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么？2.治療原則是什么？治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。冠心病的PBL教學(xué)病案續(xù)（四）該患者明確為急性前壁心肌梗死，與家屬溝通同意，簽署急診冠脈造影同意書，術(shù)前負荷阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。急診送入DSA，冠脈造影：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞，前向TIMI血流0級；左回旋支中段約60%狹窄，TIMI血流Ⅲ級；右冠狀動脈近段約65%狹窄，TIMI血流Ⅲ級。肝素化后，急診開通左前降支閉塞血管，植入一枚支架，前向TIMI血流恢復(fù)Ⅲ級，送入CCU病房，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后第5天，病情穩(wěn)定出院。冠心病的PBL教學(xué)術(shù)前術(shù)后冠狀動脈造影圖片冠心病的PBL教學(xué)

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1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？冠心病的PBL教學(xué)

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1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？再灌注措施：⑴介入治療（PCI）⑵溶栓治療⑶緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)。再灌注損傷：常表現(xiàn)為再灌注性心律失常，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見，最常見的為一過性非陣發(fā)性室性心動速，對此不必行特殊處理。冠心病的PBL教學(xué)問題回顧及提高

適應(yīng)癥：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達12～24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。禁忌證①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤人院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。冠心病的PBL教學(xué)

問題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？3.恢復(fù)期的如何處理？冠心病的PBL教學(xué)

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