護理部管理制度

第一章 護理部管理制度第一節(jié)護理部行政管理制度一、護理行政管理組織體系1.實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，護理部主任負(fù)責(zé)制護理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護理工作。它既是院部職能部門又是護理工作的指揮體系。作為職能部門，應(yīng)主動與各職能科室合作，共同完成各項任務(wù)；作為護理工作指揮系統(tǒng)，應(yīng)對全院護理工作進行組織和管理，承擔(dān)組織發(fā)展的職責(zé)。2.護理管理實行二級管理責(zé)任制即護理部主任、護士長。3.護理管理人員任職資質(zhì)符合要求4.各管理層職、權(quán)、利相匹配護理部負(fù)責(zé)院內(nèi)護理人員調(diào)配、培訓(xùn)、獎勵、晉升、聘任等職能，參與全院護理人員勞務(wù)績效的考核和分配工作。各科室護士長對科內(nèi)護理人員有調(diào)動權(quán)，參與科室護理人員的獎懲等工作事宜。5.護理人力資質(zhì)結(jié)構(gòu)合理從事護理專業(yè)人員必須是注冊護士，未取到注冊資格的護士不得單獨值班，護理人員使用必須做到崗職對應(yīng)、優(yōu)勢互補的原則。6.各級管理人員崗位職責(zé)明確二、護理業(yè)務(wù)管理組織體系護理業(yè)務(wù)管理是護理管理的核心，是提高護理質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，促進護理學(xué)科發(fā)展的根基，為此必須有健全、完善的護理業(yè)務(wù)管理體系，實行分級、分類管理，共同負(fù)責(zé)，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務(wù)水平。三、護理部工作制度1.領(lǐng)導(dǎo)體制健全，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實行護理部主任負(fù)責(zé)制和護理部、護士長二級管理制，各級有對應(yīng)的職、權(quán)、利，充分發(fā)揮管理職能。2.根據(jù)醫(yī)院建設(shè)總目標(biāo)，制訂護理部管理目標(biāo)，為保證目標(biāo)的實現(xiàn)必須做到年、季有工作計劃、總結(jié)，月有工作重點及小結(jié)，狠抓落實，落實率必須大于90%。3.有健全的護理工作管理制度：各級人員崗位職責(zé)、各項護理工作制度、各科疾病護理常規(guī)、各項護理技術(shù)操作規(guī)范等，并在實踐中不斷補充完善，符合時代要求。4.有穩(wěn)定的護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，做到各科一冊，自覺參照執(zhí)行。5.堅持逐級考核制度，護理部對護士長，護士長對護士，每年考評一次，考評結(jié)果及時反饋。6.有計劃、有目標(biāo)、分層次實施各級護理人員的教育培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)理論水平和專業(yè)技能，有護理梯隊建設(shè)和各類護理人員培養(yǎng)計劃，并負(fù)責(zé)組織實施。7.有全院性的職業(yè)道德教育和法律、法規(guī)等教育計劃，努力提高護理人員的職業(yè)道德情操和懂法、知法、執(zhí)法的職業(yè)行為。8.有重大搶救及特殊事件報告制度：各科室有重大搶救及特殊事件，如突發(fā)意外、糾紛、大型活動、工傷等，必須及時匯報護理部，護理部酌情向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告并做好記錄。9.有資料管理制度：由護理部負(fù)責(zé)資料匯總、歸檔管理等事宜，，每項任務(wù)、重大事件活動結(jié)束后都必須按要求做好資料分類整理，進行規(guī)范有序整理。四、護理部會議制度1.每個月召開全院護理工作例會，總結(jié)本月護理工作中存在的問題、改進措施。通過上下溝通、互動，增強了解，增加護理人員的主人翁意識和參與意識，奠定良好的工作基礎(chǔ)。2.每半個月召開護士長會議一次，交流經(jīng)驗，傳遞信息，分享成果，借鑒啟示，改進工作，共同發(fā)展。3.會議是為解決問題、溝通信息而召開，因此每次會議之前主持人必須精心組織，有完整的會議記錄，會后歸納匯總，打成的共識要認(rèn)真執(zhí)行，做到開短會、開好會，提高會議質(zhì)量。五、護理部獎懲制度1.護理部為表彰優(yōu)秀，弘揚先進，激勵全體護士共同進步，定期對各級護理人員進行績效考評，評選出各類先進單元及個人進行精神及物質(zhì)獎勵。2.對管理工作中具有奉獻(xiàn)開拓精神，經(jīng)“德、能、勤、績”方面綜合考評，評選出優(yōu)秀護士長，進行獎勵和表彰。3.每年年終評選10名“護理服務(wù)明星”。4.每年組織全院護理人員理論、操作考試，前三名給予表彰和獎勵。5.積極鼓勵護理人員撰寫護理論文及參加科研課題活動，年內(nèi)在正式期刊上發(fā)表論文者、承擔(dān)院級課題科研的負(fù)責(zé)人進行獎勵。6.患者發(fā)生護理不良投訴，配合醫(yī)院投訴辦公室參照醫(yī)院相關(guān)制度及護理人員績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目7.護理部查房發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)扣分，并與本月績效工資掛鉤。六、護理人員管理制度1.護理人員必須獲得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》，經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊后方可從事護士工作。2.凡經(jīng)院招聘來的護理人員，均由護理部統(tǒng)一安排調(diào)配，并報分管護理的院長審核。3.為保證醫(yī)院大型搶救及臨床救護、外援等緊急任務(wù)，護理部經(jīng)與護士長聯(lián)系后有權(quán)抽調(diào)各科護理人員，各科室護士長應(yīng)予以支持。4.護理人員不安心護理工作，無充足理由要求調(diào)離原科室時，由本人提出申請，護理部討論同意，報分管院長、院領(lǐng)導(dǎo)審批，方可調(diào)離護理隊伍或本院。5.為提高護理人員專業(yè)水平，護理部依據(jù)工作計劃及醫(yī)院實際情況選送護理人員外出進修學(xué)習(xí)。6.護理人員依據(jù)各自不同職稱按職或能力上崗。七、護理人員勞動紀(jì)律管理制度1.護理人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，履行職責(zé)，正確及時地完成各項治療和護理工作。2.護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行全院統(tǒng)一的工作時間規(guī)定，不得遲到、早退、脫崗、串崗，更不允許曠工。3.各班必須銜接緊密，認(rèn)真交接班（口頭、書面、床旁），手術(shù)室洗手護士必須對手術(shù)患者的全過程負(fù)責(zé)，手術(shù)中途不得換人。4.護理人員上崗后，應(yīng)全神貫注投入工作，確有急事或遇特殊情況需暫時外出時，必須請假，并速去速回。上班時間不允許會客，不得打或接聽私人電話，上午不得外出辦事等。5.發(fā)現(xiàn)違反勞動紀(jì)律者，發(fā)現(xiàn)一次依據(jù)情節(jié)與獎懲掛鉤。6.特殊情況（如家有急事、本人身體不適等），應(yīng)于前一天提出，護士長在不影響工作的前提下，可安排休假，要說明請假具體事由。7.凡輪值中夜班時，不得請假，如因病需要請假者，應(yīng)在上午將病假條交護士長手中（病假條須經(jīng)分管院長及護理部簽字同意），由護士長安排代班。下午請假者，夜班自行解決（特殊意外、急診手術(shù)、危重?fù)尵壤猓?。電話請假一律無效。8.病假憑診斷證明書由該科護士長同意、簽名，報護理部審批后方可休假。八、護理人員行為規(guī)范1.忠于職守、患者第一熱愛本職，尊重患者的生命價值和人格，尊重患者平等就醫(yī)的權(quán)利。一視同仁，任何情況下，不以各種手段輕視和侮辱患者。2.勤奮學(xué)習(xí)、精益求精勤奮學(xué)習(xí)，對及時精益求精，及時更新知識結(jié)構(gòu)，在不斷開闊醫(yī)護專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，積極應(yīng)用心理學(xué)、社會學(xué)、美學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識，做好護理工作。3.熱情體貼、認(rèn)真負(fù)責(zé)熱情做好基礎(chǔ)護理和生活護理，注意運用語言激勵，給患者以精神上的安慰和支持，幫助患者保持治療、康復(fù)中所需要的良好心理狀況。4.互尊互助、團結(jié)協(xié)作同事間相互尊重、互幫互助。主動與醫(yī)、技、工等人員團結(jié)、協(xié)調(diào)地完成各項醫(yī)療任務(wù)。5.儀表端莊、慎獨守密儀表端莊，言行輕穩(wěn)，服裝整潔，主動熱情。單獨操作時，工作不論有無監(jiān)督，不做有損于患者利益的事，為患者保護隱私。九、護理人員服務(wù)規(guī)范1.基本要求儀表端莊、操作規(guī)范、態(tài)度和藹、技術(shù)嫻熟。2.服務(wù)理念替健康精打細(xì)算，為患者排憂解難。3.規(guī)范要求（1）患者入院應(yīng)站立相迎，態(tài)度和藹、熱情，語言親切，送患者到病床。詳細(xì)介紹責(zé)任護士、管床醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、作息時間及規(guī)章制度、安全須知等。耐心傾聽，了解患者的需求，滿足患者合理要求，做好疾病健康指導(dǎo)。執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制和首見負(fù)責(zé)制。（2）病房巡視應(yīng)主動，密切觀察病情，善于傾聽，運用觀察技巧，主動去了解、識別、預(yù)測患者不同的要求，盡量理解其內(nèi)在含義，通過自己的行為來滿足患者的需要，提供及時、有效的護理服務(wù)。樹立主動服務(wù)、需求服務(wù)、滿意服務(wù)等新的服務(wù)觀。（3）護理操作應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項護理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)，技術(shù)服務(wù)必須以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，各種護理服務(wù)必須符合護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合護理職業(yè)道德，符合患者需求，實現(xiàn)三者統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（4）護理糾紛應(yīng)樹立“患者無錯”的觀點，學(xué)會處理“患者的不滿”，竭盡全力解決患者問題。①首先認(rèn)真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考方式，尋找不滿的原因。③及時采取補救措施并誠懇致歉。④盡己所能，為患者解決問題。⑤實在無法解決，應(yīng)逐級反映。⑥承諾必須兌現(xiàn)，增加忠誠服務(wù)信度。十、護士調(diào)配方案1.護理人力資源調(diào)配方案（1）科室護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如科室突然接收大量急診患者，或者科室在短期內(nèi)大量缺編等，應(yīng)實施護士人力資源調(diào)配。（2）護士人力資源調(diào)配依照層級原則實施。當(dāng)科室出現(xiàn)護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由科室護士長在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護理工作的正常運行。（3）病區(qū)內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決人力資源情況，由各科護士長協(xié)調(diào)解決。2.緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案（1）緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態(tài)下全院護士必須無條件服從護理部調(diào)配。（3）科室二線值班護士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲備，要保證通信工具的暢通，收到通知后立刻趕到指定地點。十一、各級護理管理人員考核評價制度根據(jù)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員進行年度考核的有關(guān)規(guī)定，護理部對各級護理人員政治思想、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技術(shù)水平進行全面年度考核。（一） 護理部的考核1.對護理技術(shù)人員考核（1）護理人員必須熱愛本職工作，愛崗敬業(yè)，富于奉獻(xiàn)精神。（2）護理人員必須努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，技術(shù)精湛，達(dá)到合格護士標(biāo)準(zhǔn)，并努力達(dá)到標(biāo)兵護士。（3）護理人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，合格率達(dá)100%。（4）護士（師）每年參加護理部組織的護理理論、技術(shù)操作考核。年齡大于40歲的主管護師每半年參加護理部組織的各項護理理論考試。2.對護士長的考核對護士長的工作質(zhì)量每季度進行一次考核，根據(jù)護士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行。(二)護士長對護理人員的考核1.護士長每天對各班護士的工作質(zhì)量進行考核檢查，其結(jié)果記錄在護理質(zhì)量考核表上。2.護士長每個月對所屬病區(qū)護士進行一次理論考試和基護操作考試，成績計入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核登記本。3.根據(jù)醫(yī)院年度考核的有關(guān)規(guī)定，護士長年終對所屬病區(qū)護士進行一次全面考核評分，并將結(jié)果上報護理部。第二節(jié)護理部質(zhì)量管理制度一、護理質(zhì)量監(jiān)控制度1.實行二級質(zhì)量監(jiān)控，即護理部——護士長，各科護士長——質(zhì)控組長。2.各科室護理質(zhì)控小組在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全面自查本病區(qū)護理質(zhì)量，每周對相關(guān)內(nèi)容進行督察，結(jié)果記錄在病區(qū)質(zhì)控登記本上。3.護士長每月對全科護理質(zhì)量做全面檢查、匯總，并尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進方法，確定攻關(guān)項目，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，強化自身建設(shè)。二、護理安全管理制度1.建立并不斷完善各項護理安全管理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等；嚴(yán)格落實各項護理安全管理措施，保障患者及護理人員的安全。2.保障護理人員配備充實，實施彈性排班。3.預(yù)防為主，積極采取措施防范護理缺陷、差錯、事故及其他影響患者安全事件的發(fā)生。4.創(chuàng)建非懲罰性環(huán)境，鼓勵護理人員報告各類護理安全事件。各科室要認(rèn)真組織對安全事件討論分析，改進流程。護理部定期對護理安全事件進行分析，提出改進措施，并反饋到臨床供全體護理人員學(xué)習(xí)借鑒。5.實施患者壓瘡、跌倒、管道滑脫及患者走失等的專項管理制度，定期實施風(fēng)險評估、監(jiān)測和質(zhì)量控制。6.加強急救藥品、麻醉藥品、高危藥品及普通藥品的管理，定期進行清理、登記，保證用藥的安全性。7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制的相關(guān)法律法規(guī)，加強各科尤其是重點科室醫(yī)院感染的控制，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。8.加強各種儀器及設(shè)施的保管和維護，并登記。9.加強病房設(shè)施如水、電、氣的管理，防止火災(zāi)、淹水等事故的發(fā)生。10.定期進行護理安全質(zhì)量控制。各病房每個月進行安全檢查1次，護理部每季度進行安全檢查1次；對存在的問題及時解決或向上級部門反映。11.加強護理人員的職業(yè)防護，保障護理人員的安全。12.定期對護理人員進行法律法規(guī)和安全知識的培訓(xùn)，強化法律和安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。三、搶救工作制度1.有危及生命的急診或患者病情突變，必須分秒必爭，全力以赴，以最快的速度實施搶救，任何人不得以任何理由延誤搶救時間。2.搶救工作做得迅速、及時、有序，參加者必須統(tǒng)一指揮，分工明確，配合默契，由指揮者決定是否啟用“應(yīng)急預(yù)案”。3.如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。4.搶救患者時醫(yī)生尚未到達(dá)，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救做準(zhǔn)備。5.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述1遍，核對無誤后方可執(zhí)行；所有藥品空安瓶須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。6.及時與患者家屬聯(lián)系溝通，告知患者病情及搶救治療等工作，取得患者家屬理解、支持及配合。7.搶救結(jié)束后及時清理搶救現(xiàn)場，各種物品進行初步處理、登記。8.認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。9.每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期維修）、“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。10.護理人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)操作流程和各種搶救的儀器性能及使用方法，科室要定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，保證搶救工作順利進行。四、護理文件書寫制度1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“病例書寫基本規(guī)范（試行）”和“湖北省護理病歷書寫規(guī)范”。2.護理病歷是護理人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄（首次護理記錄單、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄）等。3.護理病歷書寫是護理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護理等活動獲得的客觀資料，進行歸納、整理，形成的客觀記錄。4.護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。5.護理記錄用黑色中性筆書寫，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫中出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線畫在錯字上，重新書寫，不得用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來字跡。6.護理病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用教科書統(tǒng)一的外文縮寫和中文譯名，如癥狀、體征、化驗、疾病名稱等。7.護理病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容和要求，由相應(yīng)資格的護理人員書寫或?qū)忛?、修改、簽名。發(fā)現(xiàn)錯誤以規(guī)范修改方式修改，并簽上時間、全名。護士長有修改病歷的權(quán)利，但必須保證原記錄清楚可辨，并注明修改時間、簽全名。8.因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷，當(dāng)班護理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明時間，執(zhí)行各項治療時間應(yīng)記錄時分。9.護士長對出院患者的護理病歷必須進行全面審閱，按要求做好相關(guān)記錄和簽署全名。10.執(zhí)行醫(yī)囑單、輸液記錄卡、病室交班本（或日志）在本病區(qū)保留2年以備查證。五、護理病例討論制度1.護理病例討論范疇：疑難病例、重大手術(shù)、特殊病例、首次開展的新技術(shù)、護理糾紛或擬有嚴(yán)重護理缺陷的病例、死亡病例等，根據(jù)實際情況按需組織討論，及時解決問題或吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。2.護理病例討論目的：解決問題、吸取經(jīng)驗、提高護理質(zhì)量。3.參加病例討論的人數(shù)：本病區(qū)護理人員必須人人參加（值班人員除外）。4.病例討論的程序一般由本病區(qū)床位護士提出，經(jīng)護士長審批，由護士長或主管護師主持，討論前須出示書面病例摘要，供與會者準(zhǔn)備，確保討論成功。5.討論必須做好記錄，內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者一般生命資料、診斷、簡要病史、討論分析意見、護理措施、方法及可能發(fā)生的后果等，討論結(jié)束主持人應(yīng)有小結(jié)，護理措施要落實，并定期做效果評價。6.病例討論不屬患者客觀資料，不納入病史檔案。六、護理查房制度護士長查房（1）由護理部組織科護士長查房。（2）負(fù)責(zé)檢查當(dāng)班護士在崗情況及病房護理、治療、管理落實情況。（3）負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)各病房護士進行搶救工作，解決夜間病房臨時發(fā)生的疑難、復(fù)雜問題。七、藥品安全管理制度1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。2.每個月檢查、清點藥品1次；防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用。3.搶救藥品必須放置在急救車內(nèi)，定量、定點放置，標(biāo)簽清楚，每周檢查，并登記簽名。護士長每周檢查1次，并簽名。4.需要冷藏的藥品（如白蛋白、胰島素等）要放置冰箱內(nèi)，以免影響藥效。5.患者專用的藥品，停藥后及時退藥。6.病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。7.建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、護士簽名。8.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。八、物品、器械管理制度1.一般物品管理（1）各護理單元物品、器械為病區(qū)患者使用，任何人不得挪用。損壞者，按醫(yī)院規(guī)定賠償。（2）各種搶救物品、設(shè)備、儀器、器械都應(yīng)呈良好備用狀態(tài)，專人管理，定點安置，定期檢查維修、保養(yǎng)。并建立維修、保養(yǎng)記錄本，適時進行更新補充，提高使用率。搶救器材一般不外借。（3）護士長及分管人員調(diào)換工作時，必須做好交接手續(xù)，交接者共同清點簽名。2.被服管理（1）患者入院時，向患者介紹被服管理制度，以取得合作。（2）患者出院時，值班護理人員應(yīng)當(dāng)面點清收回被服。（3）使用過的被服放于指定地點。九、消毒隔離制度1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖北省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“湖北省醫(yī)療機構(gòu)消毒隔離工作規(guī)范”。2.工作人員著裝整潔，在工作場所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，進行無菌操作時戴口罩，并洗凈雙手或戴無菌手套。各種治療、護理、換藥操作前后均應(yīng)洗手或使用快速消毒劑。3.各病房應(yīng)定期通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒，每日晨間濕掃床，一床一套，床刷專用。濕式清掃地面，床、床旁桌每日用專用抹布濕擦，一桌一布，用后消毒清潔備用?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科、死亡，床單位必須進行終末消毒處理。4.被服每周酌情更換1次，必要時隨時更換，保持清潔、整齊，換下的污物放入污物桶，防止落地，減少污染。5.各病區(qū)治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室都必須有消毒滅菌管理制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。6.治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室等每日空氣消毒2次，每周徹底清掃1次。進治療室、換藥室工作應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不得帶人室內(nèi)。7.無菌物品與非無菌物品要分開放置，無菌物品存放時應(yīng)高出地面20-25cm，距墻5-10cm，保持清潔。各無菌包必須干燥、干凈，消毒標(biāo)識清晰，未經(jīng)使用的無菌包有效期為1周，使用、潮濕或過期的無菌包必須重新消毒滅菌。無菌容器、器械浸泡消毒容器每周消毒1次，用后蓋嚴(yán)，消毒液定時更換，保持有效濃度。8.各種醫(yī)療用品（如聽診器、血壓計等），用后用消毒劑擦拭備用。體溫計一人一支，使用后用含氯消毒液浸泡消毒。經(jīng)消毒處理后未開啟的氧氣濕化瓶、氧氣管道、呼吸機管道、霧化罐、負(fù)壓吸引管有效期不超過15天，開啟后干燥備用的吸氧裝置和吸痰管裝置有效期不超過7天，使用中的氧氣濕化瓶及濕化水每日更換1次，并注明更換時間及責(zé)任人。9.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。進行無菌操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。靜脈輸液、注射等操作時，操作帶盤，應(yīng)一人一針一管一止血帶，嚴(yán)禁交叉使用和重復(fù)使用，止血帶用后消毒，注射器、針頭用后放規(guī)定容器內(nèi)。10.保持地面清潔，不同區(qū)域使用不同拖把，標(biāo)記明確，分開清潔，懸掛晾干，定期消毒，避免交叉感染。十、一次性醫(yī)用品管理制度1.一次性醫(yī)藥品必須具有“三證”，即產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、注冊證、合格證，并做好質(zhì)量驗收。2.一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥，嚴(yán)格防止污染。物品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面﹥20cm，距墻面﹥5cm（拆去外包裝）。3.使用科室領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品后，應(yīng)按用途設(shè)專柜合理放置，妥善保管，使用時認(rèn)真做好查對，凡包裝破損、過期，對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應(yīng)停止使用，并及時與藥庫、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測其消毒效果，不得私自退貨、換貨。4.使用過程中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，必須保留用品，并送相關(guān)部門檢驗，做好記錄，監(jiān)測結(jié)果未出來前，暫緩使用此生產(chǎn)批號的產(chǎn)品，確保安全。5.一次性醫(yī)用品使用后，統(tǒng)一收回，集中消毒、毀形，由衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)回收，做無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和流回市場。6.在收集、暫存一次性醫(yī)用品過程中，應(yīng)防止污染周圍環(huán)境，及時清理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應(yīng)做好自身保護，清理過程中穿隔離衣，戴橡膠手套。7.醫(yī)院感染科應(yīng)對本單位一次性醫(yī)用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。第三節(jié)護理教學(xué)管理制度一、護士分層培訓(xùn)管理制度（一）主管護師1.教育目標(biāo)具有本專業(yè)扎實的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，掌握國內(nèi)本專業(yè)先進技術(shù)，并能在臨床實踐中應(yīng)用。提高解決本專業(yè)臨床護理中疑難病的技能，提升帶教和管理能力。2.培養(yǎng)途徑（1）以自身學(xué)習(xí)提高為主，積極參與臨床護理實踐和管理。（2）護理部搭建平臺，參與全院質(zhì)量管理。參與病區(qū)管理教學(xué)工作。（3）通過網(wǎng)絡(luò)拓寬學(xué)習(xí)途徑。3.考核指標(biāo)（1）每年承擔(dān)全院護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課至少1次，承擔(dān)病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次。（2）參與重癥疑難患者的護理會診和臨床護理難題的解決。（二）護師1.教育目標(biāo)以提高?？浦R和技能水平為主進行教育，逐步掌握?？菩轮R、新技術(shù)，提高?？谱o理技術(shù)操作水平和危重患者護理技能，提升臨床帶教工作能力。2.培養(yǎng)途徑（1）參與臨床護理實踐，注重實踐工作經(jīng)驗的累積和學(xué)習(xí)。（2）參加院內(nèi)、外舉辦的各類學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)班。（3）積極參與護理部組織的各類活動和擂臺賽。（4）積極參加各類業(yè)務(wù)講座。（5）參與臨床帶教及臨床質(zhì)量管理工作。3.考核指標(biāo)（1）每個月參加三基理論考試，每半年參加理論匯考。（2）每年參加專科護理技能考試1次，成績必須合格。（3）承擔(dān)病區(qū)業(yè)務(wù)小講課或新護士小講課，每年至少1次。(4)承擔(dān)帶教工作，并主持教育查房1次。（三）3-5年護士1.教育目標(biāo)強化基礎(chǔ)護理技術(shù)操作技能、基本理論知識、基本概念，培養(yǎng)扎實的三基水平和技能，逐步掌握?？谱o理知識和技能。2.培養(yǎng)途徑（1）參與臨床實踐。（2）參與院、科組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房等活動。（3）接受護理部、科室組織的各種考評、考試。（4）參加重癥護理實踐。3.考核指標(biāo)（1）每個月接受護理部或科室三基理論考試。（2）每個月接受護理部或科室三基技術(shù)操作考試。（3）能指導(dǎo)見習(xí)生的臨床見習(xí)。（四）1-2年護士1.教育目標(biāo)以崗位適應(yīng)教育為主，重點做好三基培訓(xùn)，掌握各班工作職責(zé)和程序，熟悉并逐步掌握一般護理常規(guī)和各項工作制度，適應(yīng)護士崗位職責(zé)要求。2.培養(yǎng)途徑（1）參加崗位培訓(xùn)，提高專業(yè)認(rèn)識，快速適應(yīng)環(huán)境。（2）參加臨床實踐，按計劃完成科室輪轉(zhuǎn)。（3）參加每個月1次應(yīng)知應(yīng)會理論考試和年底會考。（4）參加每個月1次的護理技術(shù)考試。3.考核指標(biāo)（1）應(yīng)知應(yīng)會考試分?jǐn)?shù)≧85分。（2）基本技能考試分?jǐn)?shù)≧80分。（五）助理護士1.教育目標(biāo)以具備注冊護士的資質(zhì)為目標(biāo)，重點進行護士執(zhí)業(yè)素質(zhì)和基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)操作、基本技能的培訓(xùn)、教育。2.培養(yǎng)途徑（1）參加崗前培訓(xùn)，盡快熟悉醫(yī)院工作環(huán)境，適應(yīng)護士崗位。（2）在老師帶領(lǐng)下，參加臨床實踐，但不能獨立上班，不能從事創(chuàng)傷性護理操作。（3）完成所在科室理論和操作考試。（4）參加科室、護理部組織的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及應(yīng)知應(yīng)會考試。（5）參加“全國護士執(zhí)業(yè)考試”，合格者方具備聘用護士的聘職資格，根據(jù)德、績，醫(yī)院統(tǒng)一聘為具有法律責(zé)任的正式護士。3.考核標(biāo)準(zhǔn)（1）通過護理部、科室護士長組織的理論和操作考試。(2)通過注冊護士資質(zhì)考試，拿到注冊護士資質(zhì)證書。（六）新護士1.教育目標(biāo)新護士入院必須接受為期10-14天崗前培訓(xùn)，幫助其盡快適應(yīng)工作環(huán)境，進入準(zhǔn)護士角色。2.崗前培訓(xùn)①工作環(huán)境介紹：醫(yī)院各項規(guī)章制度、醫(yī)院環(huán)境、護理組織結(jié)構(gòu)、護理隊伍概況、工作排班、護理程序應(yīng)用等。②工作態(tài)度培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范、工作準(zhǔn)則、有關(guān)規(guī)定和要求等。③護士素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護理工作服務(wù)理念，協(xié)作配合、安全防范意識、法律意識等培訓(xùn)。3.考核標(biāo)準(zhǔn)崗前培訓(xùn)結(jié)束，必須參加培訓(xùn)期理論和基本操作的考核，寫出小結(jié)，合格者方可分配工作。4.試崗期試崗3個月，各科室必須安排老師認(rèn)真帶教，盡快適應(yīng)工作環(huán)境。二、護士分層培訓(xùn)考核制度1.護理部對各級護理人員必須實行分層教育，各級護士的職后教育應(yīng)有明確目標(biāo)和教育計劃。2.定期依據(jù)各級護理人員培訓(xùn)內(nèi)容分層次進行考試?？剖遥好總€月組織全員理論考試1次，操作考試1次，內(nèi)容包括集成和?？评碚摗⒉僮?。護理部：1年內(nèi)護士，每個月基礎(chǔ)理論考試1次，操作考試每2個月1次；護士每月組織基礎(chǔ)理論考試1次，操作考試每季度1次；護師每季度組織基礎(chǔ)理論、專科理論、操作考試1次，主管護士每半年組織?？评碚摽荚?次。3.度對職后教育計劃進行自檢并評估1次，檢查進度，改進工作。4. 每月月底全面檢查職后教育計劃的落實，檢查各級護理人員培訓(xùn)目標(biāo)的完成情況，并根據(jù)實際需要，制定明年教育方案。三、護理人員崗前培訓(xùn)制度1.培訓(xùn)目標(biāo)抓好“三基”（即基本理論、基本知識、基本技能）與臨床實踐相結(jié)合。工作中要求了解各科工作職責(zé)與程序，熟練掌握基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，了解?？谱o理理論與技能。2.具體要求安排各科室輪轉(zhuǎn)。護士長要經(jīng)常組織召開新護士座談會，了解其工作情況有何困難，并對其工作進行評議，以求不斷克服缺點，盡快成長。（1）新護士進院前，必須接受護理部組織的“崗前培訓(xùn)”。各科室由護士長做好環(huán)境、規(guī)章制度與各類工作職責(zé)的介紹。（2）護士長應(yīng)結(jié)合每個護士制定出具體培訓(xùn)計劃。（3）參加所在科室及護理部組織的各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（4）新畢業(yè)的護士應(yīng)不斷加強自身素質(zhì)修養(yǎng)（包括思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和身體素質(zhì)）。工作時，要儀表端莊，態(tài)度和藹，工作認(rèn)真，遵守勞動紀(jì)律，服從領(lǐng)導(dǎo)指揮，尊敬教學(xué)老師，勤奮好學(xué)，搞好團結(jié)。四、護理人員“三基三嚴(yán)”考核制度1.組織管理由護理部及科室護士長制定護理人員培訓(xùn)計劃。2.三基培訓(xùn)考核方法（1）護理部考核方法：每個月、每季度、每半年組織的基礎(chǔ)知識、應(yīng)知應(yīng)會、基礎(chǔ)操作、基本技能均在月底（20-30號）進行。（2）科室考核方法①晨間提問每周不少于2次，病區(qū)業(yè)務(wù)講座每個月不少于1次。②護士長護理業(yè)務(wù)查房每個月至少1次。③應(yīng)知應(yīng)會考試每個月1次，每個月對護士進行基本技能考核每人1次。3.達(dá)標(biāo)值基礎(chǔ)知識、應(yīng)知應(yīng)會、基本技能考試達(dá)標(biāo)分值≧85分，每次成績≧60分者，補考1次，每次成績﹤60分者，扣款20元/次，補考1次，補考不達(dá)標(biāo)者仍需扣款20元/次，拒絕補考者，扣款50元/次。4.管理（1）考試內(nèi)容為上一年每月考試題及科室核心制度占80%，新增題20%。（2）因各種假期未按時參加相應(yīng)考試者，假期結(jié)束需參加補考。全年考試平均分在前3名的護理人員，年終給予獎勵。第2章護理單元管理制度第一節(jié)病區(qū)護理管理制度一、病區(qū)工作管理制度1.各護理單元實行護士長負(fù)責(zé)制，護士長在護理部領(lǐng)導(dǎo)及科主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全病區(qū)護理工作。2.各護理單元應(yīng)有各級護理人員崗位職責(zé)、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)、消毒隔離制度、護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)等，并嚴(yán)格執(zhí)行。3.各護理單元須有與護理部相對應(yīng)的護理質(zhì)量、安全、教學(xué)等匹配的兼管人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。4.各種搶救設(shè)備、儀器、物品，定點放置，專人管理，定時清點，定期檢查、維護，定量供應(yīng)，呈備用狀態(tài)。5.加強病區(qū)藥品管理。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、制劑分類管理，各類藥品管理符合要求。6.病區(qū)設(shè)施安全、規(guī)范，物品放置有序，位置固定，病區(qū)儀器、設(shè)備未經(jīng)護士長同意，不得隨意外借挪用或任意搬動，禁止使用電爐、明火，病房冰箱不準(zhǔn)放置私人物品。7.病區(qū)保持整齊、舒適、安全、安靜，避免噪聲，禁止吸煙，工作人員做到走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕。8.病區(qū)使用統(tǒng)一標(biāo)識、指示、警示牌，提示牌應(yīng)醒目、清晰、明確、溫馨，使用規(guī)范，病區(qū)走廊、各出入口、通道保持通暢、安全。9.加強對患者及陪護人員安全知識教育和管理，確保人身及財產(chǎn)安全。10.病區(qū)應(yīng)備有護理安全約束保護用具以及輪椅平車等，并保持功能良好，使用安全、方便。11.病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備、精密貴重儀器，建立賬目，定期清點，有記錄，如有損壞或遺失應(yīng)及時查明原因，及時維修，保證安全使用，指定專人管理。管理人員變動時，應(yīng)辦妥交接手續(xù)。12.病區(qū)每天按時進行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)。病床單位的被套、床單、枕套定時換洗，保持清潔衛(wèi)生。出院后，按醫(yī)院感染要求終末處理。13.在班醫(yī)務(wù)人員，必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔。進行無菌操作必須戴口罩。在班期間不準(zhǔn)在辦公室聊天、打鬧嬉笑、玩牌、玩手機等，無特殊情況不準(zhǔn)打私人電話，不準(zhǔn)干私活和看非醫(yī)學(xué)書籍、報紙、雜志。14.定期對患者及家屬進行健康教育，科普知識宣傳，做好陪護的管理工作。15.督促患者自覺遵守住院規(guī)則。患者未經(jīng)許可不得進入辦公室及治療室等工作場所。未經(jīng)醫(yī)生或護士同意不得隨意離開病房。16.護士長負(fù)責(zé)召開本護理單元護士工作討論會或護理質(zhì)量講評會。17.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。二、病區(qū)安全管理制度1.有健全的護理安全告知制度凡為患者進行有創(chuàng)性的檢查及特殊治療時，必須認(rèn)真履行告知制度，如深靜脈穿刺置管、化療等，實行口頭或書面告知，并填寫“知情同意書”，簽署全名存檔。如患者不能自理，依照法律法規(guī)向具有法律監(jiān)護資質(zhì)人員告知和簽署“知情同意書”。2.有規(guī)范的護理安全警示制度對安全隱患應(yīng)及時、規(guī)范使用警示標(biāo)識，如藥物過敏、注射特殊藥物、防滑、防跌倒、防走失、防墜床等，提示適時、醒目，做到防患于未然。3.有護理安全制度各護理單元定期查找安全隱患，行安全教育強化安全意識，加強安全管理。4.有安全保護措施和保護用具護理人員須掌握職業(yè)暴露和職業(yè)防護基本知識；醫(yī)院應(yīng)提供必需的防護用具如手套、口罩、隔離衣等；為危重患者提供并正確、規(guī)范、有效使用安全防護用具，如約束帶、護欄等。5.有完善的安全檢查制度護理部定期對各護理單元進行安全檢查；護理單元定期對本病區(qū)護理用具、儀器、設(shè)備、建筑通道等進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報，督促維修并做好記錄。6.有嚴(yán)格的護理缺陷管理制度及上報流程發(fā)現(xiàn)缺陷、事故及時匯報，采取補救措施，將損害減至最輕。及時組織討論分析，吸取教訓(xùn)，制訂有效措施，嚴(yán)防重復(fù)發(fā)生。7.有護理危險因素防范預(yù)案和應(yīng)急處理流程有跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、自殺、藥液外滲等預(yù)防措施及發(fā)生后的應(yīng)急處理流程。護士應(yīng)人人知曉，熟練運用。三、患者入院管理制度1.病房護士接到入院通知后應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重患者，需先做預(yù)處理：吸氧、吸痰，開放靜脈通道等，等醫(yī)生趕到后立即配合搶救。2.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。填寫住院病歷及各種登記手續(xù)。各科室在收治參合患者住院時，必須要驗證患者的醫(yī)?？ú⒑藢φ掌⑿彰?、性別、年齡，防止冒名頂替住院。3.護士應(yīng)了解患者參保參合類型，并告知患者及時備齊醫(yī)保部門審批資料。4.除危重患者需要立即投入搶救及其他特殊情況外，應(yīng)仔細(xì)評估患者并向患者詳盡地做入院宣教，包括住院規(guī)則和有關(guān)病房制度、安全告知，協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等。對危重、老年患者進行跌倒、燙傷、壓瘡、導(dǎo)管等高危狀況評估，酌情采取護理保護措施和上報。藥物過敏者根據(jù)醫(yī)院規(guī)定懸掛統(tǒng)一醒目的標(biāo)識。填寫住院須知，并請患者及家屬簽字。5.通知醫(yī)生檢查病人，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。四、患者出院管理制度1.患者出院由主治醫(yī)生和經(jīng)管醫(yī)生決定，護士按醫(yī)囑預(yù)先通知病人及其家屬。病情不宜出院而患者或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效，應(yīng)報上級醫(yī)師和科主任批準(zhǔn)，并由病人或其家屬簽字。2.護理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。停止住院期間的一切治療、護理，撤出所有診療、治療、護理卡片，核對治療、護理、檢查、化驗等項目申請單與費用，做好出院登記，電腦辦理出科。3.將出院證、出院小結(jié)及診斷證明交與患者，囑患者及家屬攜帶相關(guān)資料到收費處辦理結(jié)算手續(xù)。4.做好出院指導(dǎo)，告知注意事項，將出院帶藥交給病人，并說明服用方法，主動征求病人對醫(yī)院的意見。對患者或家屬提出的相關(guān)問題做出說明。5.協(xié)助病人整理物品，收回醫(yī)院用物。熱情送患者至住院部門口，向患者道別。6.整理病床單位，按常規(guī)進行各類物品的終末消毒處理。7.按出院病歷順序整理病歷，及時歸檔。五、分級護理制度1.分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分別設(shè)有標(biāo)記。2.醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。4.確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護患者。（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者。（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。5.對特級護理患者的護理（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。6.對一級護理患者的護理（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。7.對二級護理患者的護理（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。8.對三級護理患者的護理（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。六、患者告知制度患者作為一名特殊的消費者，有權(quán)利了解自己患病的信息和治療、護理方案，并做出適當(dāng)選擇。因此護理人員必須自覺維護患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、健康自主權(quán)及隱私權(quán)，侵襲性操作前，護士有義務(wù)如實告知，并尊重其選擇。1.護理人員在實施護理過程中，應(yīng)與患者和家屬進行有效的交流溝通，及時解答患者和家屬護理計劃、護理措施、護理風(fēng)險等，以取得患者和家屬的理解、知情和合作，酌情作相應(yīng)記錄。2.患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)法律手續(xù)，如需要應(yīng)由患者親自簽訂委托書，并告知住院期間注意事項。3.患者病情危重時，醫(yī)生出示病危通知，告知并交與家屬。4.患者住院期間，病情突變，急需搶救、手術(shù)等，應(yīng)立即告訴監(jiān)護人和委托人，來不及告知應(yīng)報告院總值班或醫(yī)務(wù)科。5.尊重患者的自主權(quán)、知情權(quán)，給患者實施特殊治療、檢查、用藥、護理時，做到知情同意，特別是實施化療、創(chuàng)傷性護理、治療，護理人員須切實履行告知義務(wù)，必要時填寫“告知書”。6.護士執(zhí)行護理活動中，應(yīng)尊重患者人格，保護患者的隱私權(quán)，任何人任何時間不得向他人泄露患者的隱私，各類檢查室均有隱私保護性措施。下列列舉一些告知技巧。1.告知態(tài)度要誠懇、和藹、耐心、誠心，充滿關(guān)切，忌訓(xùn)斥、命令。語言要通俗易懂，忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語、暗示誘導(dǎo)、誤導(dǎo)、欺騙、隱瞞，確保患者在理解的基礎(chǔ)上行使自己的權(quán)利。2.告知內(nèi)容應(yīng)有利于治療操作或康復(fù)，與此無關(guān)內(nèi)容不可告知。一次告知內(nèi)容不能太多，使用資料、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，不能含混。3.告知過程中，對患者提問耐心解答，難以理解的應(yīng)反復(fù)解釋，防止用語不當(dāng)。4.操作失誤時，要誠懇道歉，操作結(jié)束時，要感謝患者及家屬的合作。七、護理質(zhì)量自控制度1.護理質(zhì)量管理是護士長工作的核心和重點，護理質(zhì)量自控是維持質(zhì)量穩(wěn)定和不斷提升的根基。因此，各病區(qū)的護士長必須不斷強化質(zhì)量意識，將質(zhì)量管理落實到位。2.護理質(zhì)量是由每位護士的護理行為所構(gòu)成。因此，要充分發(fā)揮每位護士的主觀能動性，加強教育，培養(yǎng)每位護士自覺依照標(biāo)準(zhǔn)和制度努力工作，倡導(dǎo)“第一次就把事情做對、做好”的好作風(fēng)，真正做到“我的工作我負(fù)責(zé)”。3.各病區(qū)必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實護理部下達(dá)的各項護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4.病區(qū)可參照護理部護理質(zhì)量管理的相應(yīng)項目，組織與其匹配的病區(qū)質(zhì)控小組，在護士長直接領(lǐng)導(dǎo)下，每個月各小組進行不定期的檢查、評估、記錄，及時做好資料整理、反饋，充分發(fā)揮一級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的作用。5.病區(qū)每個月至少召開一次質(zhì)量分析、講評會，質(zhì)量分析、評估應(yīng)有實效，有整改措施并積極落實。6.各病區(qū)應(yīng)以正確的態(tài)度迎檢、配合護理部對病區(qū)護理質(zhì)量進行監(jiān)控，對查處的問題應(yīng)虛心接受，積極整改。八、護理查對制度1.醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑要做到班班查對，每天總對，包括長期醫(yī)囑單、各種執(zhí)行卡、電腦輸入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設(shè)有總查對登記本，錄醫(yī)囑者與查對人均要簽全名。電腦輸入者和核對者均要在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名。（2）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，如有疑問必須核實后方可執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。（3）一般境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。（4）各項醫(yī)囑處理后應(yīng)查對，并遵守誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)的規(guī)定。（5）護士長應(yīng)每周總查對醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。1）三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期3）一注意：注意用藥后不良反應(yīng)（2）清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松動與裂縫，安瓿有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（3）一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對，準(zhǔn)確無誤后方可使用。（4）對易致過敏的藥物，給藥前需詳細(xì)詢問患者有無過敏史，確認(rèn)皮試陰性后方可使用；使用毒、麻、限劇藥時，要反復(fù)核對，用后保留安瓿備查。（5）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。3.輸血查對制度（1）取血時、輸血前，均須兩人共同做好“三查十二對”，“三查”即查血的有效期、血的質(zhì)量（血液有無凝血塊或溶血、血袋有無泄露）、輸血裝置受否完好；“十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、住院號、輸血治療同意書、血瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、劑量、采血時間。（2）留有可追蹤的記錄，取血時，取血護士與輸血科工作人員共同在取血登記本上簽名；輸血時，執(zhí)行者與核對者在醫(yī)囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。（3）輸血過程中注意觀察有無輸血反應(yīng)，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。（4）再次輸血前，除須兩人共同做好“三查十二對”外，還應(yīng)查對與血源性傳染病有關(guān)的標(biāo)志物如乙肝三對、HIV等結(jié)果，并與患者核實后方可抽血配血。（5）一般情況下，定血型與交叉配血不宜同時進行，以防誤差；緊急輸血時，定血型與交叉配血應(yīng)實行雙核對，并加強對患者身份（科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷）和血型等重要項目的識別。4.無菌物品查對制度（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否達(dá)到要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。（3）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點，嚴(yán)格查對，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識。5.手術(shù)安全核查制度（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位等，再次強調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），交家屬保管。（2）查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立。患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士）共同核查確認(rèn)。（5）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（6）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負(fù)責(zé)核查。（8）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護士與手術(shù)者核對后，再由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢并進行登記與交接。6、查對時堅持“用手指著，發(fā)出聲音”的查對方式。7、輸液換瓶落實“輸液換瓶三句話”。即：①您好！我來跟您核對一下②請問您叫什么名字？③您是XX床，叫XXX嗎？九、醫(yī)療文件管理制度1.由病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由早班護士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按管理要求執(zhí)行。2.各護理單元應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理醫(yī)療文件，病歷中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，病歷用后必須歸還原處，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3.病人不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出病區(qū)。4.病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護士長或責(zé)護將護理病歷整理好后交經(jīng)管醫(yī)生，然后交檔案室保管。5.病室工作日志和交班報告每月交檔案室保管。6.其它醫(yī)療文件科室自行保存，至少2年。十、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度1、輸液反應(yīng)的處理報告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：（1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。（2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。（3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。（4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。(5)上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。（6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。2、輸血反應(yīng)的報告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。⑴減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。⑵立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。⑶疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。②盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。③將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。④準(zhǔn)確做好護理記錄。十一、危重患者安全管理制度1.危重患者的特點是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時都有發(fā)生生命危險的可能，因此對危重患者必須給予嚴(yán)密、全面的觀察，及時分析、評估病情變化和治療護理的效果，嚴(yán)防業(yè)務(wù)技術(shù)導(dǎo)致的不安全。2.危重患者初診或病變時，如醫(yī)生未到場，接診護士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道等，待醫(yī)生趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄之。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生及時、據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽名。3.危重護理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時間、出入量等，時間記錄到分，并簽署全名。4.做好各項臨床基礎(chǔ)護理，如眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5.做好各種管道護理。當(dāng)患者身上有多根管道時，各導(dǎo)管標(biāo)識應(yīng)明確、醒目、清晰，銜接正確、牢固，避免誤用，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄，保持通暢。6.及時正確采集各種血、尿、便、引流液等標(biāo)本，及時送檢。7.嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護理及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險，做好預(yù)防性護理。8.對意識喪失、譫妄、躁動的患者主要保護其安全，酌情使用保護用具，防止意外發(fā)生（使用保護用具必須告知）。9.嚴(yán)格按操作規(guī)程進行各項操作，注意安全，必要時兩人配合進行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況的發(fā)生而加重病情、危及生命。10.加強與患者家屬的溝通交流，增加了解、支持，對創(chuàng)傷性檢查、護理必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護患者隱私和自主權(quán)。11.護理中遇到疑難問題時，本病區(qū)護士長應(yīng)及時組織討論，酌情申請院內(nèi)護理會診，解決護理難題。十二、值班、交接班制度1、值班人員堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護理工作準(zhǔn)確、及時、安全不間斷。2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強安全管理，遇有重大問題及時向上級請示報告。3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者。4、值班人員必須在交班前完成本班的各項護理和記錄，整理好用過的物品。如需要下一班做的工作，必須交待清楚。5、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班者發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。6、白班、上、下夜班、下班前均應(yīng)進行床旁、口頭、書面交接班。7、每日晨會集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當(dāng)天工作。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”?！耙谎惨暋保航唤影嗳藛T應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進行床頭交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向?！拔蹇础保孩倏从嬎銠C：醫(yī)囑是否錄入，是否執(zhí)行無誤。②看病室交班報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。③看體溫本：是否按要求測體溫，有無高熱或突然發(fā)熱患者。④看各項護理記錄：是否真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，有無遺漏或錯誤。⑤看特殊治療、護理是否落實?！拔迩宄保簩Χ韭榫袼幤返臄?shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄淮龍?zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚?！拔宀椤保孩俨榭葱氯朐夯颊叩某醪教幚砬闆r，病情有特殊變化者是否已及時處理。②查看手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善。③查看危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整，有無壓瘡。④查看患者排泄物處理是否妥善；皮膚、衣被是否清潔干燥。⑤查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣排尿，各種管道是否通暢。十三、護理缺陷、糾紛登記報告制度1、在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預(yù)案，以預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。3、各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記本科室的護理缺陷。4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、發(fā)生護理缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告本科護士長，本科護士長報護理部，并交書面報表。7、各科室認(rèn)真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護士長將討論結(jié)果保留，并將處理意見1周內(nèi)連報表報送護理部。8、對發(fā)生的護理缺陷，組織本科護理人員對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對本科室的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。十四、導(dǎo)管滑脫管理制度1.護理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者管道情況如管道數(shù)量、置入部位、固定情況等，并在護理記錄單上進行記錄。2.做好管道護理的交接班。3.對患者及其家屬進行必要的宣教，使其充分了解預(yù)防管道滑脫的重要性、預(yù)防方法以及發(fā)生管道脫落時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員報告。4.加強巡視，觀察患者管道固定情況，并做好護理記錄。5.制定管道滑脫緊急處理預(yù)案。發(fā)生管道滑脫時，護理人員要采取補救措施，避免或減輕對患者的傷害。6.患者發(fā)生管道滑脫后應(yīng)填寫“護理不良事件上報表”。上報表由當(dāng)班護士填寫，護士長上報護理部?；颊甙l(fā)生較嚴(yán)重傷害或引起糾紛時應(yīng)立即上報護理部。7.護士長組織相關(guān)人員認(rèn)真分析討論管道滑脫發(fā)生的原因，制定針對性的改進措施并實施。8.護理部對管道滑脫管理質(zhì)量定期進行評價。每個月對所發(fā)生的管道滑脫事件進行匯總分析，找出管道滑脫原因，提出進一步防范的對策并傳達(dá)到各科室。十五、防跌倒管理制度1.入院8小時內(nèi)用住院評估表完成對新患者跌倒的風(fēng)險評估。每個病房張貼有防跌倒標(biāo)識。2.對所有的新患者及家屬、陪護人員進行跌倒預(yù)防的健康教育，指導(dǎo)后評價患者及照顧者對于指導(dǎo)內(nèi)容的了解程度。3.保持病房光線充足，地面干燥，地面無障礙物。4.定期對病房呼叫系統(tǒng)、床單元等安全設(shè)施進行檢測，發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)施有問題時，及時與相關(guān)部門聯(lián)系維修。5.跌倒風(fēng)險高的患者床頭掛“防跌倒”標(biāo)識。6.跌倒風(fēng)險高的患者中夜班護理人員主動協(xié)助患者完成臨睡前入廁的需求（特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠藥者）以及夜間活動需注意事項。7.盡可能將患者于夜間可能使用的物品如眼鏡、拖鞋、拐杖、便器等固定并置于隨手可取得之處。8.患者發(fā)生跌倒應(yīng)填寫“護理不良事件上報表”。上報表由當(dāng)班護士填寫，護士長上報護理部。患者發(fā)生較嚴(yán)重傷害或引起糾紛時應(yīng)立即上報護理部。十六、防燙傷管理制度1.住院期間應(yīng)注意水的溫度，在冷、熱水管旁邊貼上明顯的警示標(biāo)識，謹(jǐn)防熱水燙傷。2.告知家屬及陪伴，對嬰幼兒、麻醉手術(shù)后肢體痛覺未恢復(fù)的患者、腦血管意外偏癱的患者禁止使用熱水袋。3.注意管理周圍環(huán)境，如熱水瓶應(yīng)擺放安全、穩(wěn)妥的地方，使得不易撞到或兒童觸摸到，預(yù)防意外燙傷。4.嚴(yán)格交接班，交接時注意查看患者皮膚情況。5.護士值班時應(yīng)加強巡視，對于怕冷的患者應(yīng)及時為其添加棉被，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度，避免使用熱水袋防止?fàn)C傷。6.患者發(fā)生燙傷應(yīng)填寫“護理不良事件上報表”。上報表由當(dāng)班護士填寫，護士長上報護理部?；颊甙l(fā)生較嚴(yán)重傷害或引起糾紛時應(yīng)立即上報護理部。十七、輸血安全管理制度1.輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與患者或家屬談話并簽訂輸血治療同意書。2.采集血交叉標(biāo)本時必須仔細(xì)查對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽。3.領(lǐng)血時，認(rèn)真做好“三查八對”（“三查”：儲血袋有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否完好；“八對”：對患者床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類劑量）。4.血液取回后在室溫下放置20-30分鐘，不宜放置時間過久。5.對于第一次輸血的患者，應(yīng)告知其血型。6.輸血前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護人員共同到患者床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進行輸血。7.輸血中要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無輸血反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，報告醫(yī)生及時配合處理，并做好搶救準(zhǔn)備，同時查明輸血反應(yīng)的原因，將原袋余血妥善保管24小時以便備查。8.輸血時要遵循先慢后快的原則，一袋血需在4小時內(nèi)輸完，防止時間過長發(fā)生血液變質(zhì)。9.輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并做相應(yīng)的處理。護士還應(yīng)將與輸血有關(guān)的化驗單存入病歷，尤其是交叉配血報告單及輸血同意書放入病歷永久保存。同時在輸血反應(yīng)登記本上詳細(xì)記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應(yīng)等。十八、靜脈輸液管理制度1.加強責(zé)任心，嚴(yán)把藥物及器具關(guān)。液體使用前要認(rèn)真查看標(biāo)簽是否清晰、有無過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥物有無變色、沉淀、雜質(zhì)及澄清度的改變。輸液器具及藥品按有效期先后使用。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度，預(yù)防感染及差錯事故的發(fā)生。3.合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。4.根據(jù)病情需要安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合分配藥物。5.對需要長期輸液的患者，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）。6.輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞。7.嚴(yán)格掌握輸液的速度。對有心、肺、腎疾病的患者，老年患者、嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的患者，要適當(dāng)減慢輸液速度。8.輸液過程中加強巡視，觀察有無輸液反應(yīng)、穿刺部位有無腫脹、有無靜脈炎發(fā)生，及時給予處理。9.若為靜脈留置針輸液法，要嚴(yán)格掌握留置針時間。一般靜脈留置針可以保留3-5天。10.一次性用物分類放置、集中銷毀，其他物品經(jīng)初步處理后消毒待干備用。十九、患者身份識別管理制度1.在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動之前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)身份的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。3.醫(yī)院重點病人使用“腕帶”作為識別標(biāo)識，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人身份的一種有效的手段。（1）佩戴腕帶前，逐一填寫各項內(nèi)容，字跡端正、清楚，嚴(yán)禁涂（修）改；（2）佩戴腕帶必須雙人核對（班內(nèi)只有一名工作人員時，由下一班人員進行核對），同時采用雙向式核對；（3）無法溝通的病人，應(yīng)請在場的家屬證實病人的身份；（4）腕帶遺失或損壞，必須立即按照新腕帶建立程序進行補充；（5）腕帶一般佩戴于患者手腕（注意松緊程度），如有病情禁忌，則佩戴于腳踝上；（6）病人不配合，不能保留腕帶有效核對信息時，立即去除腕帶。二十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理制度1.各病區(qū)應(yīng)根據(jù)收治的病種不斷組織專業(yè)知識、技能的學(xué)習(xí)，努力提高各級護理人員的專業(yè)護理水平，提高服務(wù)質(zhì)量。2.各病區(qū)護士長可利用每日晨會之際對當(dāng)日病區(qū)重癥患者護理、術(shù)后患者護理等情況，進行相關(guān)護理問題的應(yīng)知應(yīng)會提問，每周不少于2次。3.護士長根據(jù)病區(qū)現(xiàn)有的疑難護理，組織專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，主講人一般由護士長和主管護士承擔(dān)，事先必須做好充分準(zhǔn)備，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量。4.護士長每個月組織業(yè)務(wù)查房至少1次，查房形式可分為：（1）重點查房：針對病區(qū)危重患者或重大手術(shù)患者存在的護理難題或潛在的護理問題，組織護理人員進行臨床查房，一次查房可查2位患者以上。（2）個案查房：針對病區(qū)某一重?；颊哌M行系統(tǒng)的護理查房，解決臨床護理中疑難問題和潛在危險因素的防范護理。（3）查房前：必須做好準(zhǔn)備工作。如事先告之，讓病區(qū)護士能有充分時間準(zhǔn)備，帶著問題參與查房，并與被查人員有著良好的溝通，使之樂于接受。（4）查房中：由護士長或主管護師主持，責(zé)護負(fù)責(zé)系統(tǒng)介紹病區(qū)情況和提出問題，參與者積極討論，暢所欲言，發(fā)揮集體智慧。（5）查房后：主持人對大家的意見，針對該病例的具體情況進行系統(tǒng)的講解和完善，最后由護士長講評、歸納，陳述該患者合理、恰當(dāng)?shù)淖o理方案和護理措施。5.各病區(qū)護士長必須經(jīng)常組織本病區(qū)?？谱o理常規(guī)和專科護理技術(shù)操作的學(xué)習(xí)和示教。6.病區(qū)各項業(yè)務(wù)活動必須理論聯(lián)系實際，解決臨床護理中存在的或潛在的護理問題。二十一、病房搶救室工作制度1.搶救室專為搶救病人而設(shè)，非搶救病人原則上不得占用。2.搶救室應(yīng)備齊一切搶救藥品、物品、器械等，并放在固定位置，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動、挪用或外借。3.藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。對藥品還應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)過期或變質(zhì)等情況要隨時報告并更換。4.搶救室一切物品、藥品、器械應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查核對，必須每班交接，并認(rèn)真做好記錄。5.無菌物品須注明滅菌日期，每周定期消毒滅菌，保證在有效期內(nèi)。6.搶救室嚴(yán)禁煙火，每周徹底清掃、消毒1次，保證整潔及安全。7.搶救時，搶救人員按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進行工作，并做好記錄。每次搶救結(jié)束后，要總結(jié)經(jīng)驗。二十二、治療室管理制度1.進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩，非工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。2.器械、物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)。3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽醒目，字跡清楚。4.醫(yī)用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品、貴重藥品及特殊藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。無菌物品開啟后記錄開啟時間，保持無菌物品的有效性，定時更換。保存的無菌物品、消毒物品必須注明有效期，超過有效期應(yīng)重新消毒滅菌。消毒瓶每周定期消毒滅菌2次，小瓶消毒液開啟后一周用完，未用完棄去。6.碘伏、乙醇盛于已消毒瓶內(nèi)，注意隨時加蓋并保持其有效濃度。7.已用過的一次性注射器、輸液器、針頭，要隨手清理、毀形，并存放于專用箱內(nèi)，每日由回收1-2次。8.隨時保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，須隨時清理。每日行紫外線照射消毒1次，照射時間為30-60分鐘，并做好記錄。每日用消毒液擦拭臺面、桌面及拖地至少2-3次。9.室內(nèi)每周大掃除1次，指定專人對室內(nèi)物品、藥品、器械做好清點、消毒、保養(yǎng)工作。每日必須監(jiān)測各消毒液濃度并登記。二十三、醫(yī)療廢物分類管理制度1.臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。2.護士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。3.護士長要加強對本科醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。4.在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強自我防護、防止職業(yè)暴露。5.臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。6.醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混和收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。7.盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。8.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表有警示標(biāo)識。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊密、嚴(yán)實，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼警示標(biāo)識。不同類別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫中文標(biāo)簽的內(nèi)容、科室、日期、醫(yī)療廢物類別。9.包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。10.隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。11.每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。12.科室工作人員按照規(guī)定時間與醫(yī)療廢物專職接受人員履行醫(yī)療廢物資質(zhì)、登記、并簽名。醫(yī)療廢物登記本等資料保存3年。13.科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。二十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，由國家衛(wèi)生部制定頒布，是國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定，規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等，自2009年12月1日起施行。WS/T313—2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。2．1手衛(wèi)生handhygiene為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2．2洗手handwashing醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌的過程。2．3衛(wèi)生手消毒antiseptichandrubbing醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。2．4外科手消毒surgicalhandantisepsis外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。2．5常居菌residentskinflora能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的回有的寄居菌，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。2．6暫居菌transientskinrflora寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。2．7手消毒劑handantisepticagent用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等。2．7．1速干手消毒劑alcohol-handrub含有醇類和護膚成分的手消毒劑，包括水劑、凝膠和泡沫型。2．8手衛(wèi)生設(shè)施handhygienefacilities用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。3手衛(wèi)生的管理與基本要求3．1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。3．2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。WS/T313-20093．3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。3．4手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：a）衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝2b）外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝24手衛(wèi)生設(shè)施4．1洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施4．1．1設(shè)置流動水洗手設(shè)施。4．1．2手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。4．1．3應(yīng)配備清潔劑。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。4．1．4應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。4．1．5應(yīng)配備合格的