腮腺腫瘤的診斷與治療

關(guān)于腮腺腫瘤的診斷與治療腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。

腮腺的解剖關(guān)系第2頁,共76頁，星期六，2024年，5月腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復雜，以往對各種類型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為缺乏深入了解，治療方面爭議較多。第3頁,共76頁，星期六，2024年，5月近二十年國內(nèi)專家對涎腺腫瘤的診斷和治療進行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為，對涎腺腫瘤的診治原則達成許多共識。第4頁,共76頁，星期六，2024年，5月《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》《頭頸部腫瘤臨床實踐指南（中國版）》2010年第一版第5頁,共76頁，星期六，2024年，5月概要第一部分腮腺腫瘤的診斷影像學診斷細針吸取細胞學診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學分類第6頁,共76頁，星期六，2024年，5月第二部分腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術(shù)后放射治療的適應(yīng)征化學藥物治療預后觀察第7頁,共76頁，星期六，2024年，5月第一部分腮腺腫瘤的診斷第8頁,共76頁，星期六，2024年，5月一、影像學診斷1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素顯像6．腮腺造影第9頁,共76頁，星期六，2024年，5月1、B超：確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。第10頁,共76頁，星期六，2024年，5月2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強CT掃描。第11頁,共76頁，星期六，2024年，5月正常腮腺增強CT掃描第12頁,共76頁，星期六，2024年，5月左側(cè)腮腺實性腫物第13頁,共76頁，星期六，2024年，5月右側(cè)腮腺實性腫物第14頁,共76頁，星期六，2024年，5月第15頁,共76頁，星期六，2024年，5月第16頁,共76頁，星期六，2024年，5月第17頁,共76頁，星期六，2024年，5月第18頁,共76頁，星期六，2024年，5月第19頁,共76頁，星期六，2024年，5月第20頁,共76頁，星期六，2024年，5月3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。第21頁,共76頁，星期六，2024年，5月第22頁,共76頁，星期六，2024年，5月4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）—CT:糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無復發(fā)難以確定者。第23頁,共76頁，星期六，2024年，5月第24頁,共76頁，星期六，2024年，5月5、99m锝核素顯像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素攝取明顯增加（“熱結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。第25頁,共76頁，星期六，2024年，5月正常腮腺造影6、腮腺造影：

第26頁,共76頁，星期六，2024年，5月舍格倫綜合征顯示為末梢導管點、球狀擴張，主導管蔥皮樣改變等。第27頁,共76頁，星期六，2024年，5月腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值有限，但對炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。第28頁,共76頁，星期六，2024年，5月二、細針吸細胞學診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷第29頁,共76頁，星期六，2024年，5月腮腺腫瘤可以取活檢嗎？《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學臨床實踐指南（中國版）2010年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細針穿刺”作為術(shù)前檢查項目之一。第30頁,共76頁，星期六，2024年，5月第31頁,共76頁，星期六，2024年，5月活組織檢查

活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成切除活檢，冰凍切片必須活檢，才能選擇治療方法不做活檢不影響治療，盡量不做。做活檢會明顯影響治療效果，不做。第32頁,共76頁，星期六，2024年，5月二、細針吸取細胞學診斷采用外徑為0.6mm的細針(相當于6號注射針頭)吸取病變組織進行細胞學檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。第33頁,共76頁，星期六，2024年，5月區(qū)分腫瘤良惡性的準確率在95％以上，但組織學分類的符合率在80％左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗直接影響診斷的準確率。細針吸取細胞學診斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細胞種植方面存在爭議。第34頁,共76頁，星期六，2024年，5月三、冰凍切片診斷可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時確定組織學分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。第35頁,共76頁，星期六，2024年，5月四、石蠟切片診斷

石蠟切片——診斷的金標準。腫瘤組織學類型多樣性——免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學行為、治療方案的確定以及患者預后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報告時，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。第36頁,共76頁，星期六，2024年，5月5個組織病理學特點確定低、中、高分化的分級方法特點分值①囊性成分少于20%2分②神經(jīng)侵犯2分③壞死3分④4個以上的核分裂/10個高倍視野3分⑤退行發(fā)育4分第37頁,共76頁，星期六，2024年，5月腫瘤分級分數(shù)低度惡性0—4分中度惡性5—6分高度惡性7分以上第38頁,共76頁，星期六，2024年，5月腮腺惡性腫瘤分類WHO涎腺腫瘤組織學分類(第3版)中，惡性腫瘤多達20種。第39頁,共76頁，星期六，2024年，5月第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導管癌非特異性腺癌鱗狀細胞癌肌上皮癌未分化癌等。第40頁,共76頁，星期六，2024年，5月第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。第41頁,共76頁，星期六，2024年，5月第三類，中度惡性腫瘤：包括基底細胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第42頁,共76頁，星期六，2024年，5月第二部分

腮腺腫瘤的治療判斷治療水平標志生存率功能外科綜合治療第43頁,共76頁，星期六，2024年，5月一、腮腺良性腫瘤的治療

手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進行，同時切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細胞種植。第44頁,共76頁，星期六，2024年，5月1．腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2．全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3．部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周圍0.5cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。第45頁,共76頁，星期六，2024年，5月部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復發(fā)率，并具有以下優(yōu)點：①手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時間縮短；②只暴露部分面N分支，減少面N損傷；③切除組織少，面部凹陷輕；④味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；⑤保留腮腺的功能。適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對較小(直徑<1．5cm)的良性腫瘤。第46頁,共76頁，星期六，2024年，5月4．腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)：在腮腺腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織中解剖腮腺組織，完整切除腫瘤。經(jīng)臨床研究，與傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)相比，腫瘤復發(fā)率無顯著差異。適用于腮腺淺葉表淺、界限清楚、活動性好，并達到一定體積的良性腫瘤。該術(shù)式需嚴格掌握適應(yīng)征，并由對涎腺外科具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)操作。第47頁,共76頁，星期六，2024年，5月5．復發(fā)性腮腺多形性腺瘤的治療：剜除術(shù)后的復發(fā)性多形性腺瘤不宜采用腮腺淺葉切除術(shù)，以避免將肉眼不可視的瘤細胞種植于術(shù)區(qū)其他部位。腫瘤位置表淺、單發(fā)者可手術(shù)局部摘除。多發(fā)、位置深在者需行解剖面神經(jīng)的腫瘤摘除術(shù)。多次復發(fā)、廣泛種植而且與面神經(jīng)緊密粘連者，可以考慮大塊切除腫瘤、犧牲面神經(jīng)，同期即刻修復。第48頁,共76頁，星期六，2024年，5月6．功能性外科的應(yīng)用：采用部分腮腺切除術(shù)；保留耳大神經(jīng)以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發(fā)生率；保留腮腺導管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隱蔽處，采用改良切口，基本上達到手術(shù)不留可見瘢痕的美觀效果。第49頁,共76頁，星期六，2024年，5月二、腮腺惡性腫瘤的治療治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)過程中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內(nèi)完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復發(fā)。對于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。第50頁,共76頁，星期六，2024年，5月1.TNM分類分期目的：有助于制定治療計劃提供預后指征有助于治療效果評價有助于情報交流有助于人類癌癥連續(xù)研究第51頁,共76頁，星期六，2024年，5月T……原發(fā)灶

N……區(qū)域性淋巴結(jié)

M……遠處轉(zhuǎn)移第52頁,共76頁，星期六，2024年，5月

原發(fā)腫瘤（T）

T1≤2cm，無腫瘤腺體實質(zhì)外侵犯*

T2>2cm≤4cm，無腫瘤腺體實質(zhì)外侵犯

T3>4cm和/或有腫瘤腺體實質(zhì)外侵犯*

*注釋：腫瘤腺體實質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。第53頁,共76頁，星期六，2024年，5月T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經(jīng)T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動脈第54頁,共76頁，星期六，2024年，5月區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1同側(cè)單個≤3cmN2N2a同側(cè)單個>3cm≤6cm

N2b同側(cè)多個≤6cm

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3>6cm第55頁,共76頁，星期六，2024年，5月遠處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移第56頁,共76頁，星期六，2024年，5月

解剖分期/預后分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1M0

T2N1M0

T3N1M0

第57頁,共76頁，星期六，2024年，5月ⅣA期T4aN0M0

T4aN1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

T4aN2M0ⅣB期T4b任何NM0

任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1

第58頁,共76頁，星期六，2024年，5月2．腮腺癌患者的面神經(jīng)處理：(1)犧牲面神經(jīng)的指征：術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、腮腺導管癌等高度惡性腫瘤；面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。

第59頁,共76頁，星期六，2024年，5月(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：對于年輕、職業(yè)要求高、強烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時，可仔細分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細胞。第60頁,共76頁，星期六，2024年，5月根據(jù)北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗，平均9年隨訪，腫瘤無復發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個月得到恢復。對于選擇性病例，在缺乏125I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。第61頁,共76頁，星期六，2024年，5月(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細胞。北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院的一項研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復。第62頁,共76頁，星期六，2024年，5月將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓練，根據(jù)計算機三維治療計劃系統(tǒng)進行設(shè)計并按設(shè)計方案植入，植入后復查驗證植入準確性，以確保粒子分布合理，達到需要的放射劑量。在有條件的單位，對于患者強烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。第63頁,共76頁，星期六，2024年，5月(4)手術(shù)結(jié)合192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：以相對保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5Gy，隔天進行，照射總劑量為25-50Gy。第64頁,共76頁，星期六，2024年，5月根據(jù)四川大學華西口腔醫(yī)學院一組較大樣本(95例)報告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式，可有效地控制腫瘤的復發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。第65頁,共76頁，星期六，2024年，5月3．腮腺癌患者的頸淋巴結(jié)處理：對于臨床頸淋巴結(jié)陽性者應(yīng)采取治療性頸清掃術(shù)。腮腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在15％左右，對于臨床陰性的頸部淋巴結(jié)，原則上不必作選擇性頸清掃術(shù)。但病理類型不同，轉(zhuǎn)移率不一。鱗狀細胞癌、未分化癌、腮腺導管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉(zhuǎn)移率>35％，可考慮作選擇性頸清掃術(shù)，而其他類型頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，一般不作選擇性頸清掃術(shù)。第66頁,共76頁，星期六，2024年，5月4．術(shù)后放射治療的適應(yīng)征：腮腺癌對放射線不敏