2015年4月護理查房-心衰

2015年4月護理查房查房形式：護理個案查房查房日期：2015年4月27日查房地點：急診科護士站參加人員：護士長李梅，主管護師倪美蘭、李茹冰，護師王彩杰、王睿婕、云志花、常曉霞，護士張丹、胡清慧、杜麗鳳、唐堯、劉芳、李茜護士長：各位同事下午好，今天我們要對一例急性心力衰竭患者進行的回顧性護理查房，今天進行護理查房的目的有：學習并熟悉急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)及治療。熟悉并掌握急性左心衰的急救流程。檢查護理問題是否準確、全面。下面請當日值班護士報告病例。護士常曉霞：患者蔡雙，男性，79歲，主因“胸悶、喘息、憋氣3天，加重半天”被家屬送至我院急診?；颊呷肟茣r意識清醒，測T36.6℃，BP187/113mmHg，P146次/分，R25次/分，SPO284%,喘息明顯，雙肺可聞及啰音，患者自訴有高血壓病史。遵醫(yī)囑立即給予面罩吸氧9L/min，多功能監(jiān)護，心電圖檢查，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予平喘、擴冠、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物治療，靜脈取血檢查血常規(guī)、腎功能、電解質及動脈血氣分析，患者病情平穩(wěn)后，醫(yī)囑收入院繼續(xù)治療。我們根據病人的癥狀和體征，提出了病人存在的護理問題，并給予了相應護理措施，主要包括：護理問題1：血氧飽和度低護理措施：保持室內環(huán)境安靜，絕對臥床休息，減少活動。調整體位：呈半臥位或端坐位。3.高流量吸氧。4.安慰患者，穩(wěn)定情緒：了解患者的心理動態(tài)，給予安慰和疏導。降低神經的興奮，使心率減慢，使心肌耗氧量減少，而減輕呼吸困難。5.必要時給予鎮(zhèn)靜劑。護理問題2：活動無耐力護理措施：1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動。2.給予持續(xù)低流量吸氧。3.協(xié)助日常生活。護理問題3：焦慮、恐懼護理措施：1.病室環(huán)境中保持安靜、無噪音。2.向患者講解本病有關的知識，消除其緊張恐懼的心理，使之精神上得到放松。3.絕對臥床休息。4.嚴密觀察患者病情變化作好記錄。護士長：常曉霞老師病例匯報全面，護理問題重點突出，護理措施比較全面，成功的配合醫(yī)生完成了對患者的搶救。急性心力衰竭是我科比較常見的急危重癥疾病，想要更好的護理好患者，就要掌握疾病的相關內容。心力衰竭是指各種心臟疾病導致心肌收縮力下降,心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的臨床綜合征。臨床分類要按發(fā)展速度可急性心力衰竭和慢性心力衰竭，按發(fā)生部位可分為左心衰、右心衰及全心衰。一般急性心力衰竭都是有誘因的，劉芳你說一下心衰的誘因有哪些。護士劉芳：常見誘因有1.感染：呼吸道感染最常見；2.心律失常：如心房顫動；3.生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；4.妊娠與分娩；5.血容量增加：如輸液過快過多；6.其他：治療不當、合并甲亢或貧血。護士長：心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？護士杜麗鳳：左心衰的臨床表現(xiàn)有：1.呼吸困難：常見有勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，重者呈端坐呼吸；2.咳嗽、咳痰、咯血；3.疲倦、乏力、頭暈、心悸；右心衰的臨床表現(xiàn)有：1.消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐；2.呼吸困難；3.水腫；4.頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性；5.肝大、肝功能損害、黃疸、腹水；全心衰的臨床表現(xiàn)：同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。護士長：以上大家學習了心力衰竭的臨床表現(xiàn)，通過患者的活動能力，我們可以初步判斷患者的心功能分級，心功能分幾級，具體臨床表現(xiàn)有哪些？護士唐堯：根據美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1982年分級，心功能分為四級：Ⅰ級是指體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級是指體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級是指體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級時不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。結合此患者的臨床表現(xiàn)，患者的心功能為Ⅳ級護士長：右心衰患者的主要臨床表現(xiàn)就是水腫，右心衰水腫的原因是什么呀？它有什么特點？護士胡清慧：心力衰竭病人的水腫主要由于水鈉潴留和靜脈淤血而毛細血管壓增高所致。水腫特點：水腫出現(xiàn)于身體的下垂部（重力性水腫）。仰臥時則以腰骶部顯著。能下床活動者，以腳、踝內側較明顯。水腫為對成性、凹陷性。護士長：急性左心衰是我科常見急癥，它的治療包括哪些？護士云志花：急性左心衰的治療原則是：1.降低左房壓和左室充盈壓,2.增加左心室排血量，3.減少循環(huán)血量，4.減少肺泡內液體滲入，5.保證氣體交換。以上措施的目的在于改善心功能，減輕肺淤血。護士長：急性左心衰的搶救流程包括哪些？護士李茜：當患者出現(xiàn)呼吸困難、粉紅色泡沫樣痰、強迫體位、大汗煩躁、皮膚濕冷、雙肺干濕咯音等急性左心衰臨床表現(xiàn)時，我們的搶救流程：取坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（內加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上；建立靜脈通道，控制液體入量；監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸；心理安慰和輔導；嗎啡5～10mg皮下注射，必要時15分鐘后重復；正性肌力減輕前后負荷快作用強心藥：0.2～0.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次利尿劑：速尿20mg

靜注?？?5～20min重復，注意補鉀。血管擴張劑：選用作用迅速的血管擴張劑如硝酸甘油，硝普鈉其他可以選擇的治療美托洛爾、二羥丙茶堿治療；糾正代謝性酸中毒去除誘因：控制高血壓、控制感染；糾正心律失常，手術治療機械性心臟損傷。護士長：各位老師詳細介紹了急性心力衰竭誘因、臨床表現(xiàn)、分級及急救。針對此病例，我認為我們在護理過程中存在以下問題：1.護理問題不夠全面；2.護士未全面掌握急性心力衰竭的用藥護理。護士王彩杰：護理問題：高血壓護理措施：1.安慰患者，減輕患者焦慮情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物；2.給予患者相應治療，盡快緩解患者心衰癥狀；3.告知醫(yī)師，給予相應藥物治療。護士張丹：急性左心衰搶救時用藥多，我們一定要注意藥物的用法及注意事項。1.鎮(zhèn)靜：（1）靜脈注射嗎啡3～5mg，可以重復1～2/15min以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷。肺水腫伴有顱內出血意識障礙慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量(2)地西泮的應用:對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌內或靜脈注2．利尿:呋塞米40～100mg靜脈注射(2min內推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質和血壓，也可用強利尿劑(丁尿胺)1mg靜脈注射。使用利尿藥時要準確記錄患者出入量，并注意有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）、高尿酸等并發(fā)癥出現(xiàn)。3．血管擴張劑（1）硝普鈉:小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小劑量開始，20g/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應用，多用于高血壓危象。(2)酚妥拉明:受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時根據需要可調至2g/min(3)硝酸甘油:通過局部內皮細胞產生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)使靜脈擴張，大劑量150g/min使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產生耐藥現(xiàn)象。4．正性肌力藥物(1)強心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應速效制劑。對于冠心病、高血壓心臟病首選毒毛花甙－K效果好，毒毛花甙－K在強心的同時有擴張冠狀動脈的作用，對于風心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液。使用洋地黃類藥物有效的指標為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。但應該注意避免洋地黃中毒的發(fā)生。1）洋地黃中毒表現(xiàn)為：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導阻滯。③神經系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊，黃綠視等。2）引起洋地黃類中毒誘因有：①心臟本身的因素：心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、心臟明顯擴大等；②水、電解質、酸堿平衡紊亂，尤其是低血鉀。③藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、阿司匹林等。3）在用藥后要密切監(jiān)測病人使用洋地黃前、中、后反應，問癥狀、數心率。必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀時，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做ECG。④必要時補鉀，糾正心律失常，禁電復律。所以我們要嚴格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化(2)磷酸二酯酶抑制劑:米力農、氨力農，此藥僅用于重癥心