復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識

復方口服避孕藥臨床

應用中國專家共識

文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用復方口服避孕藥的現(xiàn)狀ENOVID選擇孕激素睪酮左炔諾孕酮孕二烯酮去氧孕烯諾孕酯屈螺酮孕酮降低雌激素劑量150μg

EE30-35μg

EE20

μg

EE50

μg

EE改進給藥方案21/7

days24/4days28

daysCOC上市50年并不斷開展，主要表達在三個方面——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?孕激素不同，活性不同±治療劑量下活性可忽略

孕激素孕激素活性雄激素活性抗雄激素活性抗鹽皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素活性孕酮+–±+–屈螺酮+–++–炔諾酮（第1代）+±––-左炔諾孕酮（第2代）+±–––孕二烯酮（第3代）+±–±–諾孕酯（第3代）+±–––去氧孕烯（第3代）+±–––地諾孕素+–+-–醋酸環(huán)丙孕酮+–+–±COC具有高效、簡便、可逆等優(yōu)勢。大多數(shù)COC的給藥方案于月經(jīng)周期的第1～5天開始服用，每天1片；停藥4～7d，停藥期間有少量陰道流血即撤退性出血。正確服用，COC的避孕有效率可達99%以上。導致COC避孕失敗的主要原因是服藥不規(guī)律和漏服。當1個周期中漏服3片甚至更多藥片時，其妊娠的可能性最大。復方口服避孕藥高效、簡便、可逆——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?COC適用于大多數(shù)健康育齡期女性的常躲避孕，但在處方時需排除COC禁忌證及風險因素。(WHO?避孕方法選擇的醫(yī)學標準?，2021〕COC禁忌癥COC慎用情況〔見附1、2〕藥物相互作用復方口服避孕藥的避孕應用——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?附1-復方口服避孕藥使用禁忌證附2-復方口服避孕藥慎用情況1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識在妊娠前1-5月內(nèi)服用OC的婦女或者服用OC期間意外妊娠的婦女，其嬰兒染色體畸形發(fā)生率沒有增加HarlapS,.Teratology.1985Jun;31(3):381-7.對12項前瞻性研究的分析結(jié)果說明：妊娠前服用或妊娠后誤服COC均不增加子代畸形率所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心臟畸形1.06(0.72-1.56)肢體短小畸形1.04(0.30-3.55)Bracken,OCsandCongenitalMalformations.VOL.76,NO.3,PART2,Sep,1990停用COC后即可恢復生理周期和生育力，對妊娠無影響因此，停藥后即可妊娠，無需等待3～6個月COC對生育力有保護作用——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用VTE是低劑量COC的罕見不良事件，發(fā)生率非常低

COC中雌激素的劑量與VTE發(fā)生風險有關，降低COC中的雌激素〔炔雌醇〕含量，能明顯降低VTE的發(fā)生風險。建議使用低劑量COC，即COC中炔雌醇含量≤35μg。VTE是低劑量COC的一種罕見不良事件，VTE發(fā)生風險顯著低于妊娠和產(chǎn)后未妊娠、非COC使用者的VTE發(fā)生率為5/10000婦女年COC使用者為9/10000婦女年妊娠婦女為29/10000婦女年——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?COC服用時間越長，VTE風險越低使用第一年內(nèi)風險最高，尤其前6個月

假設間斷4周以上，那么再次使用的初期也會增加風險——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?凝血因子ⅤLeiden突變是目前已明確的與VTE相關的遺傳缺陷。研究顯示，該突變在高加索人群發(fā)生率為5.27%，比亞裔〔0.45%〕高出10余倍，故亞洲人群發(fā)生VTE的風險遠低于高加索人群。亞洲人凝血因子V突變率低，故VTE風險低——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?含不同孕激素COC與心血管疾病發(fā)生風險——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?我們只要識別出不適合COC的女性，就能讓COC更好地為適合的女性效勞PaulBrenner,M.D.Professor,OB-GYNUSA控制風險的關鍵——識別“高危女性〞COC與心血管的關系——甄別危險因素，風險可控吸煙〔尤其是年齡>35歲〕VTE家族史及個人史肥胖〔BMI>30時應慎用〕同時伴有其它VTE危險因素文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用癌癥類型使用COC相關的風險卵巢癌

風險子宮內(nèi)膜癌

風險乳腺癌不增加宮頸癌

風險(但最重要的風險因素是持續(xù)性HPV感染)結(jié)腸直腸癌

風險COC與惡性腫瘤的關系——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用結(jié)構(gòu)性病因（PALM）非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）息肉（Polyp）凝血功能異常（Coagulopathy）子宮腺肌病（Adenomyosis）排卵功能異常（Ovulationdysfunction）子宮肌瘤（Leiomyoma）子宮內(nèi)膜功能異常（Endometrial）惡性腫瘤及不典型增生（Malignancy&hyperplasia）醫(yī)源性因素（Iatrogenic）

未分類的因素（Notyetclassified）2021年6月FIGO正式發(fā)布AUBPALM-COEIN分類2021年中國AUB診斷與治療指南COC推薦與單純雌激素或單純孕激素藥物相比，COC的止血率更高、止血時間更短。建議每次1~2片，每8~12小時重復1次，血止3天后逐漸減量至每天1片維持至本周期結(jié)束。對于出現(xiàn)中重度貧血的患者，可增加COC的服藥天數(shù)以推遲月經(jīng)，待貧血改善后停藥發(fā)生撤退性月經(jīng)。對于青少年排卵功能異常AUB者推薦選擇低劑量COC〔20-35μgEE〕，尤其是伴有多毛癥和雄激素過多癥者，抑制卵巢和腎上腺雄激素產(chǎn)生增加激素結(jié)合球蛋白，進一步減少游離雄激素改善痤瘡和多毛病癥，有助于恢復月經(jīng)周期COC治療

AUB-OCOC用于控制周期〔AUB-COEIN〕COC可減少月經(jīng)量為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用COC3個周期，病情反復者可酌情延長至6個周期。COC可周期性服用，亦可連續(xù)性服用，3個月停藥一次不同COC治療效果相似周期服用產(chǎn)生規(guī)律的撤退性出血，連續(xù)服用COC可延長月經(jīng)間期的時間，但突破性出血和點滴出血病癥增多文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用PMS〔Premenstrualsyndrome)經(jīng)前期綜合征:是指在月經(jīng)前周期性發(fā)生影響婦女日常生活和工作，涉及軀體、精神及行為的癥候群，在黃體期發(fā)生，月經(jīng)來潮后可自然消失。PMDD〔PremenstrualDysphoricDisorder)經(jīng)前期情緒障礙：是PMS的嚴重類型，導致臨床相關的損害，并且需要治療。COC：緩解經(jīng)前綜合征輕度病癥可采用改變生活方式、飲食調(diào)節(jié)、維生素和鈣劑補充、社會支持和認知行為治療上述治療如果效果不好，應選用藥物治療，藥物治療包括兩種治療方案：一種是針對下丘腦-垂體-卵巢軸抑制性激素水平波動，如GnRH類似物，雌二醇，COC；另一種是針對大腦神經(jīng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)，如SSRI,NSRI治療以COC和抗抑郁藥物為首選PMS的治療COC：PMS具有抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用的COC治療PMS和PMDD，可明顯改善經(jīng)前期類似PMS病癥。屈螺酮3mg/EE20μg的COC服用模式對PMS治療的效果的比較研究說明，服用24天含激素藥片加4天空白藥片用法能更好改善PMDD病癥。2006年，F(xiàn)DA公布支持其治療希望避孕的經(jīng)前期情緒障礙〔PMDD〕婦女。文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用女性高雄（痤瘡）COC抗高雄（治療痤瘡）雄激素分泌（卵巢、腎上腺）性激素結(jié)合蛋白有活性雄激素（游離睪酮）雙氫睪酮（5α還原酶活性）（醋酸環(huán)丙孕酮屈螺酮）靶器官受體結(jié)合力（醋酸環(huán)丙孕酮屈螺酮）COC治療痤瘡機制所有COC對痤瘡均有潛在的治療作用，對于有避孕要求的女性痤瘡患者是極其理想的選擇。第1代和第2代COC有興奮雄激素受體的作用，削弱了治療痤瘡的作用，因此不首先推薦使用。含有低雄激素活性孕激素的第3代COC，可用于治療痤瘡環(huán)丙孕酮是17-羥孕酮衍生物，是抗雄激素作用最強的孕激素。醋酸環(huán)丙孕酮單獨使用、含醋酸環(huán)丙孕酮的COC治療痤瘡的效果明顯。屈螺酮是螺內(nèi)酯類似物，具有抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素的作用，含屈螺酮成分的COC也可有效治療痤瘡。COC治療痤瘡目前已有的研究說明：含去氧孕烯的COC比含左炔諾孕酮的COC效果明顯含屈螺酮的COC效果好于含諾孕酯的COC含醋酸環(huán)丙孕酮的COC比含去氧孕烯的COC效果明顯COC使用6個月可明顯減少前額、前胸和背部的皮脂分泌，改善痤瘡病癥含有抗雄激素作用孕激素〔醋酸環(huán)丙孕酮、屈螺酮〕的COC可能略占優(yōu)勢痤瘡——不同類型COC比照激素治療女性痤瘡適應證為：①伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1／3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡；③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡；④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反響較差，或停藥后迅速復發(fā)者。COC治療痤瘡——中國痤瘡治療指南(2021修訂版)避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和炔雌醇屈螺酮等口服避孕藥的起效時間需要2～3個月，通常療程>6個月．一般要求皮損完全控制后再穩(wěn)固1～2個月再停藥．停藥過早會增加復發(fā)的概率。多毛癥的治療原那么是糾正性激素不平衡、減緩毛發(fā)生長或使其停止、改善生命質(zhì)量COC通過增加SHBG，抑制卵巢雄激素合成來降低血清游離睪酮水平到達治療多毛癥的目的COC已成為絕經(jīng)前無妊娠要求的婦女治療多毛癥的一線藥物治療COC治療多毛癥多毛癥——不同類型COC比照終毛的更新比較慢，通常至少需要6個月的抗雄激素藥物治療才能有療效國外的臨床指南也推薦使用COC1～2年治療多毛癥在長期使用COC停藥后，血清雄激素水平仍能被持續(xù)抑制長達2年之久。COC治療多毛癥療程文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用COC：內(nèi)異癥、腺肌癥、痛經(jīng)——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?COC：內(nèi)異癥相關疼痛病癥的控制——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?周期性COC用法是模擬月經(jīng)模式，突破性出血的時機較少，患者依從性較好。COC連續(xù)用藥可以防止月經(jīng)來潮，減少激素撤退病癥，效果比周期性用藥好，但突破性出血的發(fā)生率較高。痛經(jīng)可以先周期性用藥，如果無效，那么可改成連續(xù)用藥。內(nèi)異癥相關的非周期性CPP那么建議連續(xù)用藥。如果連續(xù)用藥仍無效，那么改用其他方法如二線藥物治療。COC使用方法——?復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識?文章內(nèi)容1.COC的避孕應用COC的現(xiàn)狀COC的避孕應用COC與生育的關系COC與心血管疾病的關系COC與惡性腫瘤的關系2.COC的長期使用平安性3.COC的非避孕應用CPP定義為發(fā)生在盆腔、前腹壁、腰背及臀部的非周期性的疼痛，持續(xù)至少6個月，而且導致功能障礙和需要醫(yī)療干預。CPP原因眾多，應該