有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)及救治

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房目錄定義及病因中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn)院前急救及院內(nèi)救治護(hù)理診斷及護(hù)理措施12345出院指導(dǎo)1定義及病因定義及病因0102有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。定義病因（1）生產(chǎn)操作性中毒：多由于生產(chǎn)有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，意外事故等造成生產(chǎn)過程中毒；由于知識(shí)缺乏，操作過程不當(dāng)經(jīng)皮膚或呼吸道吸入，造成操作過程中毒。

（2）生活性中毒：多由于誤服，誤用引起；此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。按毒性大小分為三種：01020301、劇毒類02、高毒類甲基對(duì)硫磷、氧樂果、甲胺磷，敵敵畏；中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷03、低毒類馬拉硫磷等甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）2中毒機(jī)制01、中毒機(jī)制01020304主要毒理作用毒物進(jìn)入人體的途徑主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝肝臟的濃度最高毒物的排泄24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。02、臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢，表現(xiàn)為肌束震顫，牙關(guān)緊閉，抽搐。

煙堿樣癥狀其他癥狀早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、甚至昏迷。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，表現(xiàn)、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。

1）中毒后“反跳”，病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡；（2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病：重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮；（3）中間型綜合征：發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡。中毒按程度的大小分為三種：除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識(shí)清楚或輕度障礙、步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50％－30％。頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、全血膽堿脂酶活力一般在70％－50％。重度中毒中度中毒輕度中毒除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30％以下。3院前急救及院內(nèi)救治01、院前急救迅速將病人抬移出現(xiàn)場(chǎng)，并脫去被污染的衣物等脫離現(xiàn)場(chǎng)用微溫水或肥皂水充分沖洗污染的皮膚、頭面部等，并保暖。沖洗眼睛用生理鹽水沖洗，禁用熱水或酒精沖洗，以免血管擴(kuò)張?jiān)黾佣疚锏奈?。洗眼適應(yīng)于清醒患者，昏迷者禁用，防止嘔吐物誤入氣管造成窒息。催吐02、院內(nèi)救治1、洗胃：徹底洗胃對(duì)口服中毒者尤為重要。首選溫清水洗胃，有條件時(shí)可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵百蟲中毒禁用此藥洗胃?；蛴?:5000高錳酸鉀液，反復(fù)洗胃直至水清為止。2、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。

阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－3、小時(shí)一次，中、重度（包括昏迷），中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率達(dá)120次/分左右等，用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔持續(xù)擴(kuò)大，心動(dòng)過速甚至室顫，煩躁不安，意識(shí)模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。

02、院內(nèi)救治

3、膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定，使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時(shí)，可有口苦，咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制。4、對(duì)癥治療給氧，心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。5、血液灌流：該患者已在我院ICU行3次血液灌流。4護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施15423監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激1、體液不足脫水，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入護(hù)理診斷及護(hù)理措施（3）意識(shí)模糊者，要防止跌傷、跌倒，墜床等，可加床檔或保護(hù)性約束。（1）嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑調(diào)整阿托品用量。（2）保持呼吸道通暢，（4）指導(dǎo)家屬加強(qiáng)看護(hù)2、該患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，與使用阿托品有關(guān)

護(hù)理措施：護(hù)理診斷及護(hù)理措施（1）妥善固定好尿管及尿袋。（2）尿袋固定的高度不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流。

（1）

（3）

（2）

（4）3、留置尿管預(yù)防導(dǎo)管脫落及防止逆行感染

護(hù)理措施：（3）保持外陰清潔，尿管長期留置時(shí)，每日更換尿袋1

次。并保持導(dǎo)尿管與引流管連接部位的清潔。（4）更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌操作。4、潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作：護(hù)理措施及護(hù)理診斷（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。應(yīng)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。（1）加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵(lì)患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺。

AB（2）安全防護(hù)：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護(hù)外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務(wù)人員）。護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、恐懼、焦慮：與預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施

護(hù)理診斷及護(hù)理措施（1）清水清潔皮膚更換清潔的衣服（2）鼓勵(lì)并協(xié)助定時(shí)翻身6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚有關(guān)護(hù)理措施：（3）必要時(shí)應(yīng)用氣墊床5出院指導(dǎo)

因各臟器受到損害，應(yīng)勸告患者出院后繼續(xù)休息1-3周，以利恢復(fù)；應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素C、維生素B類，如有肝臟損害，則更要注意休息和加服保肝藥物；因恢復(fù)期對(duì)有機(jī)磷的敏感性增加，只要接觸少量即可發(fā)生中毒，因此，應(yīng)向痊愈的患者提出忠告，在3個(gè)月內(nèi)避免接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。出院指導(dǎo)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒小知識(shí)1、如何鑒別阿托品化和阿托品中毒患者出現(xiàn)譫妄，狂躁不安，昏迷，抽搐，瞳孔極度擴(kuò)大，尿潴留，心動(dòng)過速甚至室顫02、阿托品中毒01、阿托品化患者意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，瞳孔較前散大，皮膚干燥，顏面潮紅，腺體分泌減少，肺部啰音減少或消失，心率達(dá)120次/分。急性胃擴(kuò)張、胃穿孔、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、窒息、反射性心臟驟停等。禁忌癥強(qiáng)腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃。上消化道潰瘍、胃癌等不宜洗胃。并發(fā)癥2、洗胃的禁忌癥及并發(fā)癥3、有三種方法證明胃管在胃內(nèi)：010203(2)把胃管末端放入水中無氣泡溢出(3)向胃內(nèi)注入空氣用聽診器聽氣過水聲(1)抽出胃內(nèi)容物4、胃出血發(fā)生的原因有哪些?臨床表現(xiàn)有哪些?如何預(yù)防及處理?01、原因（1）插管創(chuàng)傷引起(2)有食管靜脈曲張或食管炎等原發(fā)病變（3）煩躁、不合作者，強(qiáng)行插管引起胃粘膜出血（4）劇烈嘔吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血（5）洗胃時(shí)負(fù)壓過大，造成胃粘膜破損和脫落而引起胃出血02、臨床表現(xiàn)

洗胃液呈淡紅色，出血量大時(shí)可見洗胃液中混有大量鮮血，患者主訴胃部不適疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、四肢冰涼、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)03、預(yù)防及處理