骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

張紅河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

血液和骨髓細(xì)胞瑞氏染色形態(tài)學(xué)

檢查法

通過(guò)分析血液和骨髓中有核細(xì)胞數(shù)量、相對(duì)構(gòu)成比、形態(tài)改變，了解骨髓造血功能狀態(tài)和異常改變的形態(tài)學(xué)檢查方法。形態(tài)學(xué)檢查方法的價(jià)值

發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞構(gòu)成和形態(tài)異常了解骨髓造血功能狀態(tài)對(duì)血液病提供確診依據(jù)或提供重要線索是各種血液病形態(tài)學(xué)檢查的基礎(chǔ)形態(tài)學(xué)檢查方法的局限性

不能了解骨髓結(jié)構(gòu)不能了解細(xì)胞分子生物學(xué)特性和功能內(nèi)容第一部分標(biāo)本制作第二部分單個(gè)血細(xì)胞形態(tài)第三部分骨髓和外周血有核細(xì)胞構(gòu)成比第四部分常見(jiàn)血液病形態(tài)學(xué)表現(xiàn)第五部分骨髓報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式第一部分

標(biāo)本制作一、骨髓血細(xì)胞檢查適應(yīng)癥

多次檢查外周血有異常（數(shù)量、形態(tài)）原因未明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大不明原因的發(fā)熱惡性腫瘤史有無(wú)轉(zhuǎn)移，不名原因骨痛、骨質(zhì)破壞等。助診溶酶體貯積癥(即類脂質(zhì)沉積病)進(jìn)行血液病鑒別診斷和療效觀察骨髓血細(xì)胞檢查禁忌癥凝血因子嚴(yán)重缺乏的出血性疾病，如血友病。穿刺部位有炎癥或畸形晚期妊娠的婦女做髂骨穿刺要謹(jǐn)慎二、血液和骨髓標(biāo)本的來(lái)源部位:髂前上棘或髂后上棘穿刺必要時(shí)行胸骨穿刺，脛骨(兒童)骨髓穿刺成功的標(biāo)志：1.抽吸骨髓時(shí)患者感銳痛2.外觀紅色粘稠狀、有骨髓小粒、油滴。3.顯微鏡下見(jiàn)有骨髓成分（如幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等）三、血液和骨髓標(biāo)本的制作

四、血液和骨髓標(biāo)本的瑞氏染色

選取長(zhǎng)短厚薄適宜的涂片（骨髓2張、血片1張）瑞氏-姬姆薩染液：緩沖液1：2，時(shí)間15分鐘，小水流沖洗，自然晾干或?yàn)V紙吸干后備檢。瑞氏-姬姆薩染液含亞甲藍(lán)和曙紅兩種成分亞甲藍(lán)偏堿性，與細(xì)胞內(nèi)酸性物質(zhì)有親和力（胞漿），染成蘭色；曙紅偏酸性，與細(xì)胞內(nèi)堿性物質(zhì)有親和力（胞核），染成紫紅色。偏酸合適偏堿光學(xué)顯微鏡使用

低倍鏡（10倍）：1.判斷取材、涂片、染色是否滿意2.骨髓增生程度3.計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞數(shù)目4.注意有無(wú)異常細(xì)胞：如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、巨大異常組織細(xì)胞等5.選擇適宜的油鏡檢查區(qū)域增生程度分級(jí)增生程度RBC與有核細(xì)胞之比常見(jiàn)病增生極度活躍

1:1

各類白血病增生明顯活躍

10:1

各類白血病增貧增生活躍

20:1

正常骨髓、某些貧血

增生減低

50:1

慢性再障、MDS增生極度減低

300:1

急性再障、急停油鏡下（100倍）：1.判斷骨髓取材和涂片情況2.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)3.觀察細(xì)胞形態(tài)4.粒/紅比值(M:E)計(jì)算:參考值2-4：1.第二部分

正常骨髓細(xì)胞形態(tài)（一）骨髓細(xì)胞分化

正常情況下，在造血干細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的整個(gè)演變過(guò)程中，存在一定的規(guī)律性。造血干細(xì)胞逐級(jí)分化形成各系列、各階段的骨髓血細(xì)胞，造血干、祖細(xì)胞在形態(tài)上無(wú)法鑒別，分化發(fā)育為各系列原始、幼稚細(xì)胞后，其形態(tài)學(xué)特征才較明顯，才能辨認(rèn)。

1-2單個(gè)細(xì)胞觀察順序細(xì)胞大小、形狀胞漿量多少、顏色、顆粒細(xì)胞核形狀、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)（粗細(xì)、凝聚）、核仁數(shù)目、大小。核、漿比例。

正常骨髓有核細(xì)胞

構(gòu)成比

第三部分粒細(xì)胞系統(tǒng)：占骨髓有核細(xì)胞百分比45-75%各階段比例：原+早2.2%（<5%），中性中幼粒約6±2%

中性晚幼粒約8±2%，中性桿狀核23±4%，中性分葉核約9±3，嗜酸性粒細(xì)胞（中幼粒-分葉核）<5%嗜堿性粒細(xì)胞（中幼粒-分葉核）0-1%。

紅細(xì)胞系統(tǒng)占骨髓有核細(xì)胞百分比15-25%原始紅細(xì)胞約0.2-1.3%，早幼紅約0.5-2.4%，中幼紅約10%，晚幼紅約10%淋巴細(xì)胞：在正常骨髓中，見(jiàn)不到原、幼淋巴細(xì)胞，只見(jiàn)到成熟淋巴細(xì)胞，約占骨髓有核細(xì)胞15-25%。單核細(xì)胞：同樣，在正常骨髓中見(jiàn)不到原、幼單核細(xì)胞，只見(jiàn)成熟單核細(xì)胞，約占骨髓有核細(xì)胞5%左右。巨核細(xì)胞系統(tǒng)：正常骨髓涂片（1.5x3cm）巨核細(xì)胞數(shù)目7-36個(gè)分原始巨核細(xì)胞、幼稚巨核細(xì)胞、顆粒型巨核細(xì)胞、產(chǎn)板形巨核細(xì)胞、裸核、血小板。

原始粒細(xì)胞、原始紅細(xì)胞、原始巨核細(xì)胞、原始單核細(xì)胞、原始淋巴細(xì)胞、原始漿細(xì)胞比較常見(jiàn)血液病形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

第四部分一、再生障礙性貧血血象全血細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多網(wǎng)織紅細(xì)胞減少正細(xì)胞正色素貧血骨髓象增生低下造血細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多巨核細(xì)胞絕對(duì)減少二、缺鐵性貧血血象小細(xì)胞低色素貧血紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大白細(xì)胞、血小板正常骨髓象：增生活躍或明顯活躍紅系增高，以中晚幼紅細(xì)胞為主幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，漿發(fā)育落后于核發(fā)育組化染色：可染鐵減少三、巨幼細(xì)胞貧血（MA）血象大細(xì)胞貧血巨橢圓型紅細(xì)胞全血細(xì)胞減少幼紅幼粒細(xì)胞出現(xiàn)骨髓象葉酸、VB12缺乏，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，分早巨幼紅細(xì)胞、中巨幼紅細(xì)胞、晚巨幼紅細(xì)胞三個(gè)階段與相對(duì)應(yīng)階段的正常幼紅細(xì)胞比，其特點(diǎn)：1胞體大2胞漿豐富3核發(fā)育落后于漿，染色質(zhì)疏松增生活躍或明顯活躍三系巨幼樣改變紅系增多，以原、早為主晚巨幼和晚幼紅四溶血性貧血由于各種原因使紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，而骨髓造血功能不能相應(yīng)代償時(shí)引起的一組貧血。①紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，兩者呈平行性下降。②成熟紅細(xì)胞大小不等，易見(jiàn)嗜堿性、嗜多色性紅細(xì)胞，有的可見(jiàn)淚滴狀、碎片狀紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞?？梢詾榍蛐?、橢圓形、靶形紅細(xì)胞增多。③網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多，常>6%。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，可伴有中性粒細(xì)胞核左移。⑤血小板可呈反應(yīng)性增多。四：急性白血病急性白血?。╝cuteleukemia，

AL）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。四、急性白血病血象貧血、血小板減少WBC增高分類見(jiàn)到大量異常的原始或幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）骨髓象增生極度活躍白血病細(xì)胞惡性增殖正常造血功能受抑FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞(ANC)的３０％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥２０％定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。FAB分類法ALANLL（AML）ALLM0（minimallydifferentiatedAML）M1（AMLwithoutmaturation）M2（AMLwithmaturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL

）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3M0（急性髓系白血病微分化型）①骨髓原始細(xì)胞＞30％②無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯③髓過(guò)氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞＜3％④電鏡下MPO陽(yáng)性⑤CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋巴系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）①原粒細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90％以上②其中至少3％以上的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）①原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％～89％②早幼粒細(xì)胞以下至中性分葉核粒細(xì)胞＞10％③單核細(xì)胞＜20％（我國(guó)將M2分為M2a和M2b，M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見(jiàn)，此類細(xì)胞＞30％）Auer小體Auer小體胞漿內(nèi)出現(xiàn)1根或數(shù)根酷似細(xì)棒或針狀的小體，結(jié)構(gòu)均勻一致。（是白血病細(xì)胞的勞動(dòng)態(tài)度標(biāo)記，系嗜苯胺藍(lán)顆粒聚集和濃縮過(guò)程紊亂融合而成）細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)Auer小體是急性白血病的特征之一。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，這種小體較粗，急性單核細(xì)胞白血病較細(xì)，急性淋巴細(xì)胞白血病缺如，APL可有多量的Auer小體，如束柴狀.M2bM3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸灶w粒增多的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中＞30％，常有成束的棒狀小體（Auerbody）

胞漿內(nèi)有大量密集甚至融合的粗大顆粒M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┕撬柚孝僭技?xì)胞>NEC的30％②各階段粒細(xì)胞占30％～80％③各階段單核細(xì)胞＞20％M4Eo為伴嗜酸性粒細(xì)胞增多的急性粒單核細(xì)胞白血病除M4特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％,形態(tài)除有典型的嗜酸顆粒外，還有大而不成熟的嗜堿（不成熟）顆粒，核常不分葉。M4EoM5（急性單核細(xì)胞白血病）①骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％②原單核細(xì)胞≥80％為M5a③原單核細(xì)胞＜80％為M5b，M6（紅白血?。俟撬柚杏泻思t細(xì)胞≥50％②NEC中原始細(xì)胞≥30％M7（急性巨核細(xì)胞白血?。俟撬柚性季藓思?xì)胞≥30％②血小板抗原陽(yáng)性③電鏡血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性外周血L1

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主L2原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑≥12μm）為主L3（似Burkitt型）原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急性白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)急淋白血病急粒白血病急性單核細(xì)胞白血病過(guò)氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細(xì)胞（－）～（＋）分化好的原始細(xì)胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正?；蛟黾酉盗衼喰椭饕乖盗衼喰椭饕乖瑽系列早期B型CD19+,CD10-T系列B細(xì)胞型CD19+,胞膜Ig+普通型CD19+,CD10+前T型CD7+,CD2-前B型CD19+,胞質(zhì)μ鏈+T細(xì)胞型CD7+,CD2+ALL的免疫表型特點(diǎn)亞型典型抗原亞型典型抗原M0CD34,33,13M4CD34,33,15,14,13M1同上M5CD33,15,14,13M2CD34,33,15,13M6CD33，血型糖蛋白M3CD33,13(HLA-DR-)M7CD33,41,42,61AML的免疫表型特點(diǎn)慢性粒細(xì)胞白血病

（chronicmyelocyticleukemia，CML）慢性起病，青壯年多見(jiàn)粒細(xì)胞顯著增高和脾臟顯著增大Ph染色體和abl/bcr融合基因中位生存期為3～5年。CML血象特點(diǎn)：早期可無(wú)貧血，病情進(jìn)展可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血白細(xì)胞顯著增高，以中性晚幼粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<10%，嗜堿性粒細(xì)胞增高血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降CML骨髓象特點(diǎn)骨髓增生極度活躍粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細(xì)胞為主，原、早幼<10%，嗜堿、嗜酸細(xì)胞可達(dá)10-20%；加速期原始細(xì)胞>10%;急變期>20%.紅系增生受抑；巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少分為慢性期（CP）、加速期（AP）、最終急性變期（BP/BC）。加速期（數(shù)月-數(shù)年）發(fā)熱、體重

、骨痛、貧血、出血加重及脾臟進(jìn)行性腫大、原有治療藥物無(wú)效急性變期（數(shù)月）臨床表現(xiàn)與AL相似，多為急粒變，少數(shù)急淋變、急單變預(yù)后極差慢性淋巴細(xì)胞白血病

（chroniclymphocytic

leukimia，CLL）老年男性，歐美多見(jiàn)全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，脾大皮膚病變及免疫缺陷病程長(zhǎng)CLL血象特點(diǎn)早期可無(wú)貧血，病情進(jìn)展或并發(fā)溶血時(shí)，可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞減少血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)自身免疫性疾病血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多巨核細(xì)胞成熟受抑臨床分為：急性型慢性型ITP血象特點(diǎn)紅細(xì)胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時(shí)可合并貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常血小板減少I(mǎi)TP骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍紅系和粒系比例、形態(tài)常無(wú)明顯異常，合并出血時(shí)紅系可增多巨核細(xì)胞增多，伴成熟障礙CLL骨髓象特點(diǎn)骨髓增生明顯活躍或極度活躍淋巴系顯著增生，>50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時(shí)，紅系可增生巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少多發(fā)性骨髓瘤

（multiplemyeloma，MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病。骨髓中有單一的漿細(xì)胞株異常增殖，并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，引起骨髓破壞，血清和（或）尿中出現(xiàn)大量結(jié)構(gòu)單一的免疫球蛋白。骨髓象：骨髓增生明顯活躍或增生活躍出現(xiàn)典型的骨髓瘤細(xì)胞粒系、紅系及巨核系細(xì)胞的比例隨骨髓瘤細(xì)胞百分率的高低而不同1、血象隨病情進(jìn)展而加重。一般為正細(xì)胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出血，可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍稍增高。分類中淋巴細(xì)胞增多為40～50％。外周血涂片中可見(jiàn)少量瘤細(xì)胞(原幼漿細(xì)胞血小板計(jì)數(shù)正?；驕p少。2、骨髓象

骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的主要特征。一般＞5%（有核細(xì)胞），多者可以占80～90％。骨髓呈增生骨髓象。瘤細(xì)胞多時(shí)，粒紅系明顯受抑。巨核系受抑。在病程早期，因?yàn)榱黾?xì)胞呈局灶性分布，可能單個(gè)部位穿刺不一定可以檢出瘤細(xì)胞。原、幼漿比較骨髓瘤細(xì)胞原、幼漿細(xì)胞、多核漿細(xì)胞見(jiàn)于漿細(xì)胞疾病。Rusell小體：漿細(xì)胞的胞漿內(nèi)出現(xiàn)若干個(gè)大小不等的肉紅色小體，為球蛋白聚集產(chǎn)物，可能是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在分泌球蛋白過(guò)程中被阻塞而形成的，一旦形成此體，細(xì)胞很快死亡?；鹧鏍顫{細(xì)胞：漿細(xì)胞的胞漿呈火紅色或濃紅紫色時(shí)，見(jiàn)于IgA型MM。原始淋巴與原始漿細(xì)胞比較惡性淋巴瘤及實(shí)驗(yàn)室診斷淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，以實(shí)體瘤形式為主，主要侵犯淋巴結(jié)、扁桃體、脾臟和骨髓。根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。診斷依靠淋巴結(jié)病理學(xué)檢查。DLBCL淋巴瘤白血病淋巴瘤細(xì)胞大小不等，胞體不規(guī)則，核染色質(zhì)致密，可見(jiàn)核仁，胞質(zhì)灰藍(lán)色。鼻腔DLBCL淋巴瘤細(xì)胞胞體大小不等，核形較規(guī)則，核染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，部分可見(jiàn)核仁，胞質(zhì)灰藍(lán)色，胞質(zhì)、胞核富含空泡。右頸部淋巴結(jié)活檢病理DLBCL淋巴瘤細(xì)胞大小不等，胞核可見(jiàn)畸形，核染色質(zhì)致密，可見(jiàn)核