闌尾炎常規(guī)診療

闌尾疾病科室：外科MEDICINE薛成兵解剖與生理工作回顧請?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容，提煉段落重點(diǎn)，避免輸入大段文字。請?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容提煉段落重點(diǎn)，避免輸入大段文字。請?jiān)诖颂庉斎肽膬?nèi)容，提煉段落重點(diǎn)，避免輸入大段文字手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。長度:6-8cm；直徑0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點(diǎn)。闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等。影像解剖闌尾血管闌尾動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈的分支為一無側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。淋巴與神經(jīng)淋巴淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10--11脊髓胸節(jié)；故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層粘膜可分泌粘液富含淋巴含嗜銀細(xì)胞黏膜下層淋巴組織豐富參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟急性闌尾炎概述急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的幵發(fā)癥。到目前為止急性闌尾炎仍有0.1-0.5%的死亡率。因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。發(fā)病機(jī)制急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程歸納起來與下列因素有關(guān)。闌尾管腔的阻塞細(xì)菌感染神經(jīng)反射闌尾管腔阻塞闌尾管腔發(fā)生阻塞后大量粘液在腔內(nèi)潴留使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。闌尾本身當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折疊、索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套疊等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。淋巴濾泡的增生闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴濾泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。糞石阻塞約占35%，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內(nèi)由糞便、細(xì)菌及分泌物混合、濃縮而成。大多為一個(gè)約黃豆大小。當(dāng)較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。其它異物約占4%。如食物中的殘?jiān)⒓纳x體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞。細(xì)菌入侵01直接侵入細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，幵逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。02血源性感染細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)急性闌尾炎的發(fā)病可增高。03鄰近感染的蔓延闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎，這種途徑較為少見。闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。神經(jīng)反射各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阷塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。病理類型急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維蛋白性滲出。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:

病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，表面覆蓋有膿性滲出。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。闌尾周圍膿腫:

闌尾炎癥病程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹形成膿腫。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛多開始于中上腹和臍周，疼痛位置不固定，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性痛所致；6～8小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，腹痛為持續(xù)性，并陣發(fā)性加劇，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。腹

痛胃腸道癥狀早期體溫正?；蜉p度升高，一般在38℃以下；隨著炎癥發(fā)展，闌尾發(fā)生化膿、壞疽、穿孔后體溫明顯升高，并出現(xiàn)口渴、出汗、脈搏增快等癥狀；若發(fā)生門靜脈炎，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸等癥狀。全身反應(yīng)早期可有反射性惡心、嘔吐，后因彌漫性腹膜炎導(dǎo)致麻痹性腸梗阻而使癥狀加重。部分病人可有便秘、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，但多不嚴(yán)重。盆腔位闌尾炎或盆腔積膿時(shí)，可有大便次數(shù)增多、里急后重等直腸刺激癥狀。體征右下腹固定壓痛：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾的解剖位置變而改變，但始終固定在一個(gè)位置，壓痛程度與病變程度相關(guān)。當(dāng)闌尾炎癥波及周圍組織時(shí)，壓痛范圍亦相應(yīng)擴(kuò)大，但仍以闌尾所在部位的壓痛為主。腹膜刺激征:

有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。右下腹腫塊:右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清、固定。體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn))：用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。體征腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位體征下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。皮膚感覺過敏區(qū)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)仰臥位，右腿前屈90°，引起右下腹痛為陽性，有助于盆腔位闌尾炎的診斷。體征皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔，則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。體征直腸指診位于盆腔的闌尾炎癥時(shí)腹部可無明顯壓痛，但在直腸右前壁處有觸痛，如壞疽穿孔直腸周圍積膿時(shí)，不僅觸痛明顯，而且直腸周圍有飽滿感。直腸指檢尚有助于除外盆腔及子宮附件炎性病變。診斷鑒別診斷與內(nèi)科急腹癥鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:

多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時(shí)，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。鑒別診斷與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:

右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):

有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:

未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。鑒別診斷與外科急腹癥鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放射痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。手術(shù)過程手術(shù)過程手術(shù)過程手術(shù)過程特殊闌尾切除?闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應(yīng)打開后腹膜行逆行切除方法。?盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。?闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時(shí)，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。?如合并移動(dòng)盲腸，應(yīng)將盲腸皺襞折疊緊縮縫合。?盲腸后衛(wèi)闌尾，先將盲腸內(nèi)翻，直視下切除。急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛，應(yīng)拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻特殊類型的闌尾炎小兒闌尾炎老年闌尾炎妊娠闌尾炎慢性闌尾炎主訴無不強(qiáng)烈不強(qiáng)烈經(jīng)常右下腹痛臨床癥狀不典型不典型不明顯可輕可重體征不明顯不明顯不明顯局限性固定壓痛穿孔率高高穿孔后不易被包裹不高死亡率高高可造成母子危險(xiǎn)不高并發(fā)癥多多較多多感染擴(kuò)散易擴(kuò)散易擴(kuò)散易擴(kuò)散不易擴(kuò)散治療早期手術(shù)及時(shí)手術(shù)早期手術(shù)手術(shù)切除慢性闌尾炎多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛，右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對癥治療。闌尾腺癌起源于闌尾黏膜的腺上皮，分為結(jié)腸型和黏液型兩種亞型結(jié)腸型闌尾腺癌與右半結(jié)腸癌相似，常被