孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

孕婦非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉?yè)?jù)統(tǒng)計(jì),在美國(guó)每年大約有2%的孕婦行非產(chǎn)科手術(shù),最常見(jiàn)的手術(shù)包括:環(huán)扎術(shù)、附件手術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)。其他相對(duì)較少但操作復(fù)雜的手術(shù)包括：腹腔鏡下的手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、心臟手術(shù)和近年來(lái)興起的胎兒手術(shù)。安全孕婦

生理和解剖的變化胎兒

藥物致畸

宮內(nèi)窒息

早產(chǎn)或流產(chǎn)

孕婦的安全妊娠期間生理和解剖變化：激素水平的改變?nèi)焉镒訉m對(duì)機(jī)體的機(jī)械性影響代謝增加和耗氧量增加胎兒胎盤代謝要求以及胎盤循環(huán)帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锲陂g生理和解剖的改變?nèi)焉锲陂g麻醉藥劑量的改變區(qū)域麻醉妊娠早期，由于孕酮對(duì)鈉離子通道的某種特殊作用使得機(jī)體對(duì)局部麻醉藥異常敏感，更易引起鈉通道的阻斷隨著妊娠的發(fā)展，硬膜外靜脈充血、腦脊液量減少和硬膜外間隙減小，椎管內(nèi)麻醉的麻醉藥量也減少妊娠期間麻醉藥劑量的改變?nèi)砺樽韺?duì)靜脈麻醉藥的敏感性增加吸入麻醉藥的MAC降低了20％～30％非去極化肌松藥的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)

妊娠期間孕酮的鎮(zhèn)靜作用，血漿乙酰膽堿酯酶活性下降、藥物代謝減少胎兒的安全藥物致畸最關(guān)鍵的時(shí)期是妊娠第15天～56天因素:種族差異給藥劑量給藥途徑給藥時(shí)間根據(jù)FDA（美國(guó)藥物和食物管理局）頒布藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性分級(jí)合理用藥胎兒的安全宮內(nèi)窒息維持孕婦的氧供和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定母體高碳酸血癥引起胎兒酸中毒，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓呼吸或代謝性堿中毒可引起母體的氧離曲線左移，臍動(dòng)脈的收縮，胎兒氧供不足胎兒的安全早產(chǎn)和流產(chǎn)手術(shù)后，胎兒早產(chǎn)或流產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加，尤其是腹腔手術(shù)可能與孕婦本身的疾病相關(guān),如腹膜炎在術(shù)后幾天的分娩力監(jiān)測(cè)可以幫助檢測(cè)早產(chǎn)

麻醉管理目標(biāo)是確保母嬰安全妊娠期間盡量避免擇期手術(shù)，盡可能推遲手術(shù)至第二孕期之后在孕晚期需要手術(shù)時(shí)，可以考慮先行剖腹產(chǎn)，手術(shù)前48小時(shí)，給予類固醇治療，以提高胎兒肺成熟

麻醉管理術(shù)前評(píng)估

孕婦氣道評(píng)估胎兒超聲評(píng)估術(shù)前用藥妊娠14周以上都應(yīng)預(yù)防誤吸，術(shù)前1小時(shí)給予H2受體拮抗劑,麻醉前給予抗酸藥，使用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，促進(jìn)胃排空麻醉管理根據(jù)臨床狀況、手術(shù)需要、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者心理情況來(lái)選擇麻醉方案如果選擇全身麻醉，就應(yīng)快速誘導(dǎo)：充足氧供、環(huán)狀軟骨壓迫、氣管內(nèi)插管術(shù)中保證充足氧供和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第二孕期后，確保術(shù)中子宮左傾15°～20°，以避免妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫麻醉管理胎兒監(jiān)護(hù)術(shù)中胎兒監(jiān)測(cè)非常重要，但并不是總可行的，特別是腹部手術(shù)時(shí)，建議在麻醉之前和手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測(cè)妊娠18至20周后，可行外部FHR監(jiān)測(cè)妊娠25至27周后，可行胎兒心率變異監(jiān)測(cè)，這是反映胎兒健康狀況的指標(biāo)安全用藥目前臨床應(yīng)用的大多數(shù)麻醉藥常規(guī)劑量均無(wú)致畸作用吸入麻醉藥N2O干擾DNA的合成可卡因介導(dǎo)類交感反應(yīng)，降低胎盤灌注氯胺酮安全劑量＜1mg/Kg，子宮張力增加,子宮動(dòng)脈收縮安全用藥ACEI類藥酒精雄激素抗甲狀腺素藥卡馬西平化療藥可卡因雙香豆素己烯雌酚鉛鋰汞苯妥英輻射（>5rad）鏈霉素/卡那霉素四環(huán)素反應(yīng)停三甲雙酮丙戊酸VitA衍生物。已證實(shí)可導(dǎo)致胎兒致畸的藥物或因素包括：總結(jié)盡可能推遲手術(shù)至第二孕期之后。請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)助術(shù)前評(píng)估,必要時(shí)應(yīng)用保胎藥。術(shù)前告知患者手術(shù)和麻醉對(duì)母體和胎兒的影響。評(píng)估氣道,應(yīng)用非微?？顾崴庮A(yù)防誤吸。盡可能選擇區(qū)域麻醉。監(jiān)測(cè)并維持圍手術(shù)期氧合、正常的PCO2、血壓和血糖。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)胎兒情況以指導(dǎo)維持宮內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，術(shù)后監(jiān)測(cè)子宮收縮狀態(tài)。第二孕期后保持術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后子宮左傾。

參考文獻(xiàn)WaltonNKD,MelachuriVK：Anaesthesiafornon-obstetricsurgeryduringpregnancy.ContinEducAnaesthCritCarePain(2006)6(2):83-85.DeVeldeMV,DeBuckF.Anesthrsi