流行性乙型腦炎患者的護(hù)理課件

流行性乙型腦炎患者的護(hù)理傳染病護(hù)理學(xué)

案例3-11

患兒，男，2歲5個(gè)月，因“發(fā)熱4天，意識(shí)障礙8小時(shí)”門診以“流行性乙型腦炎”于2011年8月28日收入感染科搶救治療?；純罕氩》浚糁粦?yīng)，護(hù)理體檢：體溫40.2℃，脈搏160次/分，呼吸50次/分，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。未接種乙腦疫苗。問題：①根據(jù)以上病情以及流行病學(xué)資料你考慮患兒患了哪種疾??？②可提出哪些護(hù)理診斷？③列出主要的護(hù)理措施。一、疾病概述流行性乙型腦炎(epidemicencephalitisB)簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静?。流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、驚厥或抽搐、病理反射及腦膜刺激征為主要特征。重癥者伴有呼吸衰竭,病死率高達(dá)20%～50%，可留有嚴(yán)重后遺癥。

病原學(xué)Etiology

乙腦病毒encephalitisBVirus:屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，為RNA病毒。為嗜神經(jīng)病毒，抗原性穩(wěn)定，人或動(dòng)物感染后可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。病毒抵抗力弱，不耐熱，對常用消毒劑如酸、乙醚均很敏感。但耐低溫和干燥。發(fā)病機(jī)理PathogenicMechanism

注射百日咳菌苗或患腦囊蟲病、癲癇病毒的毒力與數(shù)量機(jī)體的免疫力和其他防御機(jī)能

發(fā)病機(jī)理PathogenicMechanism

乙腦的發(fā)病機(jī)制有：1.直接侵襲：使細(xì)胞變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生和炎性細(xì)胞浸潤。2.免疫損傷：抗原-特異IgM抗體沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞免疫，使腦細(xì)胞和血管受損。

病變部位不平衡，如腦膜病變較輕，腦實(shí)質(zhì)病變較重；間腦、中腦病變重，脊髓病變輕。

病理

Pathology

大腦和腦膜充血水腫和出血、軟化灶大體標(biāo)本大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重。圖注：神經(jīng)細(xì)胞腫脹變形，胞漿突起消失，Nissl小體減少。少突膠質(zhì)細(xì)胞增生，環(huán)繞退變的神經(jīng)細(xì)胞，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。

神經(jīng)細(xì)胞病變—神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹和壞死，形成軟化灶。可發(fā)生鈣化或形成空洞。圖注：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管高度擴(kuò)張充血，血管周圍間隙增寬，炎細(xì)胞增生圍繞血管周圍間隙，形成血管套。

細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生—

形成“血管套”

圖注：小膠質(zhì)細(xì)胞增生侵入變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)（←），形成吞噬現(xiàn)象，稱噬神經(jīng)細(xì)胞像。

血管病變—形成腦水腫流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染源

包括家畜、家禽和鳥類豬（特別是幼豬）是主要傳染源人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）流行病學(xué)Epidemiology（二）傳播途徑

蚊蟲叮咬。既為傳播媒介，也是儲(chǔ)存宿主。三帶喙庫蚊為主。蚊蟲的飛行（活動(dòng)）半徑約1-2.5KM。流行病學(xué)Epidemiology（三）易感人群普遍易感，多呈隱性感染。病人:隱性感染者=1:1000～300010歲以下（尤其2～6歲）發(fā)病較多。病后免疫力強(qiáng)而持久，罕有二次發(fā)病者。母親傳遞的抗體對嬰兒有一定的保護(hù)作用。

流行病學(xué)Epidemiology（四）流行特征1.疫區(qū):亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。我國除東北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地區(qū)流行病學(xué)Epidemiology（四）流行特征2.季節(jié)性：亞熱帶及溫帶80～90%的病例都集中在7、8、9三個(gè)月內(nèi)。3.地理環(huán)境：可隨地理環(huán)境、氣溫和雨量輕度波動(dòng)。4.流行狀況：高度散發(fā)性，同一家庭罕見同時(shí)有多個(gè)患者。

臨床表現(xiàn)Clinicalfeature潛伏期4～21天，一般為10～14天。典型經(jīng)過為四期：

（一）初期

1～3天，起病急，體溫1～2天達(dá)39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，多有神情倦怠和嗜睡。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。可有頸強(qiáng)直及抽搐。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（二）極期

第4～10天，突出表現(xiàn)為全身毒血癥狀及腦部損害癥狀，經(jīng)過“三關(guān)”

。

高熱抽搐呼吸衰竭臨床表現(xiàn)Clinicalfeature1.高熱

是乙腦必有表現(xiàn)。體溫高達(dá)40℃以上。一般持續(xù)7～10天，重者可達(dá)3周。熱度越高，熱程越長則病情越重。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature2.意識(shí)障礙由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷。昏迷越深，時(shí)間越長，病情越重。一般7～10天恢復(fù)正常，重者持續(xù)1月以上。

乙腦患者持續(xù)高熱、昏迷臨床表現(xiàn)Clinicalfeature3.驚厥或抽搐多見于病程2～5天局部或全身性，持續(xù)時(shí)間不等，均伴意識(shí)障礙頻繁抽搐→紫紺、呼吸暫停臨床表現(xiàn)Clinicalfeature4.呼吸衰竭

中樞性呼衰（主要）呼吸表淺，節(jié)律不整表現(xiàn)雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮氏呼吸以至呼吸停止外周性呼衰（少數(shù)）節(jié)律始終整齊表現(xiàn)呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸減弱、發(fā)紺呼吸中樞損害腦水腫、腦疝低鈉性腦病

呼吸肌麻痹呼吸道阻塞肺部感染呼吸衰竭是最重癥狀和主要死因臨床表現(xiàn)Clinicalfeature5.腦膜刺激征

6.其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

：錐體束受損---痙攣性癱瘓小腦及動(dòng)眼神經(jīng)受累---眼球震顫瞳孔擴(kuò)大或可縮小，不等大對光反應(yīng)遲鈍植物神經(jīng)受損---尿潴留、大小便失禁

臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（三）恢復(fù)期多數(shù)發(fā)病10天后進(jìn)入恢復(fù)期，體溫正常，昏迷清醒神經(jīng)精神癥狀（低熱、多汗、神志遲鈍、癡呆、吞咽困難、失語、癱瘓等）多在2周左右恢復(fù)正常，部分病人＞1～3月，重癥病人經(jīng)積極治療多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature（四）后遺癥期雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個(gè)月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。以意識(shí)障礙、癡呆、失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣及精神失常最為多見。積極治療，可部分恢復(fù)。癲癇可持續(xù)終生。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

依據(jù)病情，乙腦有4型：

輕型、普通型、重型、暴發(fā)型

輕型和普通型占2/3。流行初期重型多見,后期輕型多見。臨床表現(xiàn)Clinicalfeature

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥

輕型

<39℃清不明顯—

—1周—

普通

<40℃淺昏有偶有—2周多無

重型

>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有

極重

>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或存活者

>3周嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10%左右。以支氣管肺炎最常見，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出或應(yīng)用人工呼吸器后引起。也可出現(xiàn)肺不張、敗血癥、尿路感染、壓瘡、消化道出血等。治療Therapy

乙腦病情重，變化快，無特效療法，重點(diǎn)是對癥治療---高熱、驚厥和呼吸衰竭

。早期可用抗病毒治療。

（一）一般治療

病室安靜；昏迷護(hù)理，保護(hù)角膜，防止舌咬傷；口腔護(hù)理，皮膚清潔，防止生褥瘡；定時(shí)拍背、翻身、吸痰，防止肺感和墜床；注意病情，水鹽平蘅；足夠的營養(yǎng)。治療Therapy（二）對癥治療

1.降溫

物理降溫為主，室溫控制在30℃±。藥物降溫為輔，消炎痛、牛黃清心丸、柴胡注射液等。最后可采用亞冬眠療法，肌注氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小時(shí)一次，同時(shí)加用物理降溫，使T38℃±。治療Therapy（二）對癥治療2.驚厥或抽搐的治療多數(shù)抽搐----降溫即可呼吸道分泌物阻塞----及時(shí)吸痰腦水腫或腦疝----立即脫水腦實(shí)質(zhì)炎癥----鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法頻繁抽搐可加用氫化考的松低鈣----補(bǔ)鈣低血鈉性腦病----3%鹽水治療Therapy（二）對癥治療3.呼吸衰竭的治療腦水腫——脫水中樞性呼吸衰竭——洛貝林、尼可剎米改善微循環(huán)，減輕腦水腫——東莨菪堿、654-2、酚妥拉明保持呼吸道通暢，必要時(shí)切開或插管治療Therapy

（三）恢復(fù)期及后遺癥的處理（1）藥物治療（2）高壓氧治療（3）理療、按摩、中醫(yī)針灸，超聲波治療（4）功能鍛煉

二、護(hù)理評估（一）流行病學(xué)資料居住地有無病豬，有無乙腦流行蚊蟲密度及被蚊蟲叮咬史近期是否接種過乙腦疫苗以往曾否患過乙腦二、護(hù)理評估（二）身心狀況1.癥狀評估有無發(fā)熱及持續(xù)時(shí)間有無頭痛、嘔吐、抽搐、嗜睡2.護(hù)理體檢有無發(fā)熱呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化意識(shí)障礙程度瞳孔是否等大、對光反射是否存在有無腦膜刺激征、病理反射、吞咽困難、失語、聽覺障礙、癱瘓、精神異常3.心理社會(huì)狀況二、護(hù)理評估（三）輔助檢查資料1.血象WBC10～20×109/L，N＞80%2.腦脊液壓力↑，外觀清亮或微混白細(xì)胞計(jì)數(shù)（50～500）×106/L，分類早期以中性粒細(xì)胞為主，以后則以單核細(xì)胞為主。蛋白輕度增高、糖正?；蚱撸然镎６?、護(hù)理評估（三）輔助檢查資料3.血清學(xué)檢查①特異性IgM抗體陽性---早期診斷②血凝抑制試驗(yàn)雙份血清效價(jià)4倍↑---臨床診斷4.腦部CT檢查早期、出現(xiàn)低密度、境界欠清、與血管分布無關(guān)的改變，具有診斷價(jià)值。三、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.體溫過高與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、嘔吐、吞咽困難或昏迷不能進(jìn)食有關(guān)。3.焦慮與病情重、預(yù)后差有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、高熱及腦缺氧等導(dǎo)致患者出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。四、護(hù)理目標(biāo)1．體溫得到控制或生命征維持于正常范圍。2．營養(yǎng)狀況改善，維持或略高于機(jī)體需要量。3．焦慮情緒減輕或消除。4．危險(xiǎn)因素被消除，驚厥不再發(fā)生，意識(shí)恢復(fù)正常，無外傷。5.無潛在并發(fā)癥發(fā)生。五、護(hù)理措施1.生活護(hù)理

病室安靜、光線柔和、有防蚊設(shè)備、室溫＜30℃。按蟲媒隔離至體溫正常。臥床休息，做好皮膚、眼、鼻、口腔清潔護(hù)理。避免噪聲、強(qiáng)光刺激，有計(jì)劃集中安排各種檢查、治療、護(hù)理操作，減少對患者的刺激。清淡流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯、綠豆湯、果汁、西瓜水等；有吞咽困難或昏迷不能進(jìn)食者給予鼻飼，制定合理的鼻飼計(jì)劃，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分。五、護(hù)理措施2.心理護(hù)理

關(guān)心患者，多與患者溝通；講解乙腦的相關(guān)知識(shí)，解除患者焦慮不安、緊張、恐懼、急躁等不良情緒；對有功能障礙或后遺癥者，鼓勵(lì)患者積極配合治療，指導(dǎo)患者親屬給予心理支持和幫助，以利于康復(fù)。五、護(hù)理措施3.病情觀察體溫呼吸頻率及節(jié)律血壓、脈搏意識(shí)狀態(tài)瞳孔形狀及大小變化、對光反應(yīng)驚厥先兆、顱內(nèi)壓增加、腦疝先兆記24小時(shí)出入量有無并發(fā)癥、生理功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況五、護(hù)理措施高熱①控制室溫30℃以下----地面灑水、放置冰塊、電扇吹風(fēng)、空調(diào)②控制體溫38℃左右物理降溫為主----溫水擦浴、或頭部予以冰帽、冰袋冷敷體表大血管處，或冷鹽水灌腸酌情藥物降溫----退熱藥物或亞冬眠療法，注意觀察療效及藥物不良反應(yīng)③定時(shí)監(jiān)測并記錄體溫，直至體溫恢復(fù)正常。

五、護(hù)理措施驚厥或抽搐

----表現(xiàn)兩眼呆視、眼球上翻、牙關(guān)緊閉、口角抽動(dòng)、肌張力增高或面部肌肉及口角、指（趾）小抽動(dòng)。①仰臥頭偏向一側(cè)②保持呼吸道通暢---松解衣服和領(lǐng)口，取下義齒，清除口咽部分泌物，吸痰③防舌咬傷、舌后墜---用纏有紗布的壓舌板或開口器置于患者上下臼齒之間，必要時(shí)用舌鉗拉出舌頭。④防墜床---注意安全，可用床欄或約束帶⑤使用鎮(zhèn)靜劑---注意觀察患者的呼吸和意識(shí)狀態(tài)，嚴(yán)格掌握藥物劑量及用藥間隔時(shí)間。⑥針對原因治療護(hù)理五、護(hù)理措施昏迷①病人頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢②鼻飼，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)③生活護(hù)理④吸氧五、護(hù)理措施呼吸衰竭

----表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嘆息樣呼吸等①保持呼吸道通暢②吸氧③呼吸興奮劑的應(yīng)用④備好氣管插管、氣管切開和人工呼吸器等搶救物品，若氣管切開，要做好術(shù)后護(hù)理或人工呼吸器輔助呼吸者的監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)高壓----表現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，血壓升高、脈博緩慢、脈壓差增大，意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥，視乳頭水腫，小兒有前囟突出。①取頭高腳低位②予脫水劑、利尿劑，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓③備好搶救器材及藥品④積極處理腦疝五、護(hù)理措施腦疝

----表現(xiàn)噴射嘔吐，反復(fù)或持續(xù)抽搐，肌張力增高，脈搏轉(zhuǎn)慢，過高熱；昏迷加重或煩躁不安；瞳孔雙側(cè)不等大或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍；①頭高腳低位，頭部抬高15°-30°②脫水劑，并注意觀察其療效及副作用③鼻飼或靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)及水分④吸氧⑤備好氣管插管、氣管切開和人工呼吸器等搶救物品五、護(hù)理措施4.用藥護(hù)理①呼吸興奮劑（洛貝林、尼可剎米）---大劑量誘發(fā)抽搐②血管擴(kuò)張劑（東莨菪堿、654-2、酚妥拉明）

----有體溫升高、心率加快、口干、瞳孔散大、視力模糊、尿潴留等副作用，停藥后消失③脫水劑（甘露醇）----易結(jié)晶，用前先溶解；快速靜滴或15～30分鐘內(nèi)推完；防止靜脈炎④鎮(zhèn)靜劑（地西泮）----不宜肌注；嚴(yán)格掌握劑量；推注速度不可過快；靜注后沖洗靜脈五、護(hù)理措施5.預(yù)防和健康教育

（1）宣傳乙腦的預(yù)防知識(shí)①防蚊滅蚊和疫苗接種---預(yù)防乙腦關(guān)鍵措施②＜10歲和進(jìn)入流行區(qū)的易感者---乙腦疫苗接種③流行季節(jié)加強(qiáng)家畜管理、尤其是幼豬，流行季節(jié)前---疫苗接種④流行季節(jié)出現(xiàn)高熱、頭痛、意識(shí)障礙---醫(yī)院診治五、護(hù)理措施5.預(yù)防和健康教育

（2）對患者和家屬的指導(dǎo)①了解和掌握有關(guān)疾病知識(shí)。②有后遺癥、功能障礙，應(yīng)向患者及親屬說明積極治療的意義，盡可能在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療和康復(fù)訓(xùn)練，以防成為不可逆的后遺癥。③教會(huì)家屬切實(shí)可行的護(hù)理措施及康復(fù)療法，如按摩、肢體功能訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等，協(xié)助患者恢復(fù)健康。五、護(hù)理措施六、護(hù)理評價(jià)1．患者生命體征是否穩(wěn)定在正常范圍。2．患者是否能攝取足夠的熱量、水分、電解質(zhì)等營養(yǎng)素，營養(yǎng)狀態(tài)是否改善。3．患者焦慮是否減輕或消失。4．患者是否有受傷，有無并發(fā)癥發(fā)生。小結(jié)乙腦是由乙腦病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要表現(xiàn)的急性傳染病，人畜共患。蚊蟲叮咬而傳播，多流行于夏秋季7、8、9三個(gè)月。主要表現(xiàn)高熱，驚厥、意識(shí)障礙和呼吸衰竭，呼吸衰竭是乙腦最主要的死亡原因。防蚊、滅蚊和疫苗接種是預(yù)防的關(guān)鍵。采取積極的護(hù)理措施，把好高熱、驚厥、呼吸衰竭“三關(guān)”，并做好重癥患者及昏迷、呼吸衰竭的搶救用物及藥品等準(zhǔn)備。消除患者恐懼、焦慮情緒，指導(dǎo)合理飲食、休息，減少各種不良刺激，以利康復(fù)。如有功能障礙，鼓勵(lì)堅(jiān)持治療和康復(fù)訓(xùn)練，以防成為不可逆的后遺癥。自測題1.乙腦的傳染源是

A.蚊蟲B.幼豬C.患兒

D.蜱E.螨蟲2.乙腦患者體溫40.5℃，四肢末端厥冷，在降溫時(shí)宜采用

A.冷敷B.冰帽C.醇浴

D.亞冬眠療法E.溫水擦浴BB自測題3.乙腦患者驚厥時(shí)用纏有紗布的壓舌板或開口器置于上下齒之間是為了

A.保持呼吸道通暢

B.便于鼻飼

C.防止咬傷舌頭

D.便于吸痰

E.