78例急性胰腺炎并發(fā)癥臨床診治研究

1/178例急性胰腺炎并發(fā)癥臨床診治研究178例急性胰腺炎并發(fā)癥臨床診治研究【摘要】目的:觀察并探討急性胰腺炎并發(fā)癥的臨床病程及診斷和處理方法。

方法：

對(duì)我院采用手術(shù)或非手術(shù)治療的78例急性胰腺炎并發(fā)癥的診斷和治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果：

78例病例存活73人，總的存活率93.59%（73/78），死亡5例，總的死亡率為6.41%（5/78），其中手術(shù)治療23例，存活21例，手術(shù)存活率91.30%(21/23)。

感染、急性呼吸功能衰竭、急性腎功能衰竭、MODS等為致死性并發(fā)癥。

結(jié)論：

勤于觀察、早期診斷是關(guān)鍵，掌握正確的診治手段以避免急性胰腺炎不同時(shí)期各類并發(fā)癥漏診、誤診，強(qiáng)調(diào)除常規(guī)治療外，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對(duì)不同并發(fā)癥及早給予相應(yīng)個(gè)體化綜合治療。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎并發(fā)癥個(gè)體化治療ClinicalanalysisoftherapyforcomplicationsofacutepancreatitisWangYongYingZhonghuaDepartmentofGeneralsurgery,theCentralHospitalofNanhuiDistrict,Shanghai201300,China.【Abstract】Objective：

Toinvestigatetheclinicalcourseandstrategyoftherapyfor2complicationsofacutepancreatitis.Methods：

FromJan.2000toJan.2006,78patientswithacutepancreatitisweretreatedoperativelyornon-operatively.Theclinicaldataofobservationsonthecourseofthesepatientswereanalyzedretrospectively.Results：

Ofthe78patients,73survival,thesurvivalratebeing93.59%.Inallcases23patientshaveundergoneoperation,asurvivalrateof91.30%.Infection，acuterespiratoryfailure，acuterenalfailureandMODSwerefatalcomplications.Conclusions:Diligentclinicalobservationsandearlydiagnosiswerethekeypointoftherapy.Weshouldmasterthecorrecttreatmentofacutepancreatitisreportedinthepublishedguidelinestoavoidthemisseddiagnosisandmisdiagnosisofdistinctperiodcomplicationsofacutepancreatitis.Individualizedcombinedtherapyshouldbeadoptedexceptbasictreatment.【Keywords】acutepancreatitis(AP）complicationindividualizedtreatment急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是一種起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的危重急腹癥，是多種病因引起的胰酶激活、繼以胰腺局部反應(yīng)為主要特征的，伴有或不3伴有其他器官功能改變的疾病。

主要由癥狀性膽石病和過多的酒精攝入引起［1,2］，在過去的20年中，盡管在許多國(guó)家總的發(fā)生率在增長(zhǎng)，但由于處理方法的進(jìn)步，包括較好的診斷和治療模式，與疾病相關(guān)的死亡率卻在下降［3~5］。

雖然目前臨床上對(duì)AP的診斷并不難，但對(duì)AP的并發(fā)癥缺乏更深的認(rèn)識(shí)，尤其在基層醫(yī)院，常導(dǎo)致誤診而延誤治療，造成不良后果。

我們對(duì)本院在2000年1月～2006年1月收治78例AP患者的病歷資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將其并發(fā)癥為重點(diǎn)予以總結(jié)如下。

1臨床資料和方法1.1一般資料：

以《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，確診病例78例。

其中男性51例，年齡32～72歲；女性27例，年齡40～68歲；36例為高脂餐和飲酒后數(shù)小時(shí)后發(fā)病，5例無明顯誘因發(fā)病，其中膽源性胰腺炎37例。

均以上腹部腹痛為主要癥狀，大部分患者疼痛向左背部放射，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，中上腹體征明顯，20例伴有發(fā)熱，10例合并有高血壓和心動(dòng)過速，3例合并呼吸急促，13例伴有黃疸。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：

78例血、尿淀粉酶均不同程度增高，78例血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類均不同程度增高，30例血糖升高，36例血脂增高，以甘油三酯升高為主，78例B超或CT檢查均提示胰腺有不同程度彌漫性腫大。

其中37例合并4膽石癥，3例合并胰尾囊腫。

1.3急性胰腺炎并發(fā)癥的主要臨床癥狀：

臨床病理變化復(fù)雜，發(fā)生局部并發(fā)癥28例，25例胰腺周圍急性液體積聚，3例胰腺假囊腫。

均有中上腹疼痛，經(jīng)B超檢查和CT檢查確診。

其他發(fā)生全身并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，依不同并發(fā)癥而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

1.4臨床治療：

本組78例急性胰腺炎，初期均采用非手術(shù)治療。

確診有并發(fā)癥后，16例局部并發(fā)急性液體積聚者，仍非手術(shù)治療，9例行腹腔灌洗，2～3周內(nèi)全部治愈。

13例因發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石并發(fā)黃疸急診行ERCP＋EST。

并發(fā)胰腺假囊腫3例，1例行囊腫-空腸roux-en-Y吻合術(shù)；1例開腹行囊腫引流術(shù)；1例保守治療治愈，隨訪4個(gè)月，囊腫逐漸吸收、消失。

其中12例SAP二周內(nèi)保守治療無好轉(zhuǎn)，胰腺壞死感染行腹腔壞死組織清除+沖洗+引流術(shù)，11例治愈，1例死亡。

發(fā)生全身并發(fā)癥者，除常規(guī)治療措施外，針對(duì)并發(fā)休克、細(xì)菌和或真菌感染、慢性胰腺炎和糖尿病、代謝異常、心功能不全、呼吸功能不全和腎功能不全等不同并發(fā)癥，給予抗休克、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡、替代治療、改善心、肺、腎功能（如呼吸機(jī)機(jī)械通氣、血透）等相應(yīng)綜合治療。

2結(jié)果78例急性胰腺炎中發(fā)生局部并發(fā)癥25例，以急性液體5積聚為主，占32.05%(25/78)；胰腺假囊腫3例，占3.85%(3/78)；全身并發(fā)癥中，發(fā)生細(xì)菌和或真菌感染78例，達(dá)100%；慢性胰腺炎和糖尿病30例，占38.46%(30/78)；代謝異常35例，占44.84%(35/78)。

其他，休克3例，占3.84%(3/78)；心功能不全4例，占5.12%(4/78)；呼吸功能不全3例，占3.84%(3/78)；腎功能不全1例，占1.28%（1/78）；消化道出血2例，占2.56%（2/78）；MODS2例，占2.56%(2/78)等。

本組78例中死亡5例，分別死于感染、休克、出血和MODS，死亡率為6.41%(5/78)。

3討論臨床上，大多數(shù)AP患者的病程呈自限性，20%～30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)。

總體病死率為5%～10%。

本組總死亡率為6.41%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

感染、急性呼吸功能衰竭、急性腎功能衰竭、MODS等為致死性并發(fā)癥。

3.1急性液體積聚:發(fā)生于AP病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周,無囊壁包裹的液體積聚，少數(shù)可發(fā)展成急性假性囊腫或胰腺膿腫。

B超、增強(qiáng)CT（ceCT）或MRI檢查可見無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。

急性液體積聚多會(huì)自行吸收，如果患者腹脹明顯,腹腔積液多者，宜行腹腔灌洗，減少腹腔滲出液中大量炎性物質(zhì)和細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)。

本組256例局部并發(fā)癥急性液體積聚，其中9例保守?zé)o好轉(zhuǎn)行腹腔灌洗，全部治愈。

3.2胰腺及胰周感染：

胰腺及胰周間隙感染是決定急性胰腺炎是否手術(shù)的重要指征。

引發(fā)胰腺感染的原因：

①腸道菌群的移位；②不適時(shí)的手術(shù)致無菌性壞死再轉(zhuǎn)變?yōu)橛芯詨乃馈?/p>

診斷胰腺感染的標(biāo)準(zhǔn)［7］：

①腹膜刺激征加重；②體溫升高38℃，WBC20.0109/L；③CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)氣泡征，形狀為小而不規(guī)則；④腹腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑤隨著病程延長(zhǎng)，機(jī)體衰竭及大量抗生素的應(yīng)用，病人可出現(xiàn)合并的真菌感染或單純真菌感染。

重癥胰腺炎的胰腺及周圍間隙感染發(fā)生率幾乎達(dá)100%，本組中12例SAP行腹腔壞死組織清除、沖洗、引流術(shù)，11例治愈，1例死亡。

本組死亡率為1.28%(1/78)。

感染的發(fā)生與胰腺的壞死程度成正比，直接死于嚴(yán)重感染者約占AP的5%～7%［8］。

總的來說，抗生素的預(yù)防性應(yīng)用明顯的降低敗血癥和死亡率，但不能阻止壞死性感染。

在壞死性AP中抗生素的預(yù)防性應(yīng)用優(yōu)于抗生素的治療［9~11］。

在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素后應(yīng)注意真菌感染,真菌感染是全身感染期和腹膜后殘余感染期病人死亡的重要原因之一［12］。

因此一旦胰腺及胰周感染，合理調(diào)整抗生素使用是極其重要的。

本組有2例病人反復(fù)出現(xiàn)高熱，在做真菌檢查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)白色念珠菌生長(zhǎng)，1例及時(shí)應(yīng)用氟康唑后7癥狀好轉(zhuǎn)，另1例死亡。

臨床研究表明AP患者應(yīng)早期啟動(dòng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這可以明顯降低AP患者胰腺及胰周感染并發(fā)癥的發(fā)生率［13~14］。

我們亦嘗試開展住院治療72小時(shí)內(nèi)早期經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)論是AP患者應(yīng)該傾向于接受經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床不良反應(yīng)。

3.3急性胰腺假性囊腫：

多見于SAP，常在發(fā)病后3～4周出現(xiàn)，位于胰尾部,囊腫可很大，壓迫周圍臟器或膽囊，10%有黃疸，血淀粉酶持續(xù)增高。

假性囊腫可破裂，囊液可入腹腔、胸腔。

無菌性胰腺假囊腫是否手術(shù)，臨床上存在爭(zhēng)議［15］。

一般認(rèn)為囊腫直徑6cm、觀察6周以上仍未見吸收消退者，應(yīng)予手術(shù)治療［16］，而發(fā)生胰腺壞死和胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的指征［17］。

。

本組１例保守治療后自行吸收、機(jī)化，另2例假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，分別行經(jīng)囊腫-空腸roux-en-Y吻合術(shù)和開腹置管引流術(shù)，術(shù)后痊愈。

3.4低血壓及休克：

急性胰腺炎并發(fā)休克相對(duì)較少見，一旦發(fā)生則預(yù)后不佳，本組并發(fā)休克3例，其中2例經(jīng)有效液體復(fù)蘇救治成功，1例救治無效死亡。

并發(fā)休克機(jī)制包括：

血液和血漿大量滲出，失液量可達(dá)血容量的30%；嘔吐丟失體液及電解質(zhì)，激肽釋放酶的激活，使血液中激肽和緩激肽水平上升，引起血管擴(kuò)張和通透性增加；壞死胰腺釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；并發(fā)感染或胃腸出血。

因此，快8速有效的復(fù)蘇治療是關(guān)鍵，臨床治療應(yīng)積極補(bǔ)液，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，補(bǔ)液量應(yīng)包括基礎(chǔ)需要量、額外丟失量和流入組織間隙的液體量，注意補(bǔ)充膠體液、晶體液以及微量元素、維生素，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

3.5多器官功能障礙綜合征（MODS）：

SAP患者早期可出現(xiàn)多器官功能障礙，并呈進(jìn)行性加重，往往出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)［18］。

其發(fā)生根本原因是組織供氧不足和全身炎癥反應(yīng)，SAP時(shí)胰腺病變嚴(yán)重，腹腔內(nèi)炎癥刺激，毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重，造成胰周、腹膜后大量滲出，血容量銳減，易出現(xiàn)組織灌注不足、休克、組織細(xì)胞缺氧、代謝障礙，引起臟器功能不全。

在急性胰腺炎早期，局部炎癥反應(yīng)和組織灌注不足同時(shí)存在，相互作用，使全身炎癥反應(yīng)加強(qiáng)，加上細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的協(xié)同作用，全身炎性反應(yīng)綜合征表現(xiàn)明顯［19］。

SAP最常累及的器官依次是心血管、肺臟、腎臟。

本組78例AP中并發(fā)急性心功能不全4例，急性呼吸功能衰竭3例，急性腎功能衰竭1例。

其中1例急性呼吸功能衰竭死亡。

死亡原因?yàn)槌霈F(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥合并MODS。

另外1例急性呼吸窘迫綜合癥并發(fā)急性腎功能衰竭患者，雖經(jīng)持續(xù)透析30余天，但由于反復(fù)出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血和繼發(fā)真菌感染，最終導(dǎo)致MODS死亡。

3.6胃腸道出血：

胃腸道出血主要是應(yīng)激反應(yīng)所造成的。

9而早期應(yīng)用H2受體阻滯劑和或質(zhì)子泵抑制劑，可以有效預(yù)防胃腸道出血的發(fā)生。

胃腸道出血量一般不大，只要及時(shí)應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)胃腸道內(nèi)灌注腎上腺素冰鹽水等措施，出血絕大多數(shù)能夠停止。

本組有2例出現(xiàn)胃腸道出血，經(jīng)應(yīng)用制酸止血藥物、胃腸道內(nèi)灌注腎上腺素冰鹽水后出血停止。

3.7腹腔內(nèi)出血：

腹腔內(nèi)出血，可見于重癥胰腺炎行壞死組織清除術(shù)后的任何階段。

出血的原因：

①胰液和感染灶侵蝕胰周血管；②病情重，出凝血機(jī)制障礙；③壞死組織和正常組織尚未完全分離，而手術(shù)中的操作欠規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)源性出血。

出血的處理應(yīng)視引起出血的具體原因而采用不同的方法。

首先應(yīng)積極輸血、補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用止血藥物。

如果系口徑血管出血，出血量大，短期內(nèi)不能自凝，則最直接有效的方法是拆開切口處部分縫線，直接結(jié)扎或縫合修補(bǔ)或用紗布進(jìn)行腹腔內(nèi)局部填塞壓迫止血。

本組12例SAP患者中有3例患者，術(shù)后共反復(fù)出血20余次，其中因侵蝕胰周血管出血而開腹止血5次，因不正確地清除壞死組織而致出血4次，余皆為感染導(dǎo)致的創(chuàng)面滲血，其他情況下均在打開部分切口后填塞紗布?jí)浩戎寡?，同時(shí)給予止血藥物，2～3d后取出紗布，除1例因大出血而死亡外，均止血成功。

我們的經(jīng)驗(yàn)盡量操作細(xì)致，避免醫(yī)源性出血，一旦發(fā)現(xiàn)積極處理，同時(shí)做好凝血功能的檢測(cè)，必要時(shí)可補(bǔ)充血小板、凝血因子、纖維10蛋白原等。

3.8慢性胰腺炎和糖尿病：

慢性胰腺炎多因胰腺腺泡大量破壞及胰腺外分泌功能不全所致；糖尿病與胰腺B細(xì)胞破壞、胰島素分泌減少有關(guān)，其發(fā)生率約4%。

本組中此兩種并發(fā)癥30例，高達(dá)38.46%(30/78)，患者就診遲緩、誤診、治療不正規(guī)、不徹底、膽源性胰腺炎未病因治療等是主要因素。

在治療上，重點(diǎn)是內(nèi)分泌不足的替代治療。

膽源性胰腺炎患者尤其膽道結(jié)石的處理，早期宜按目前急性胰腺炎保守治療方案進(jìn)行，如果保守治療無效，應(yīng)盡早做病因治療。

我們的經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)重膽源性胰腺炎的患者以及有ERC＋ES標(biāo)準(zhǔn)指征如合并膽管炎的患者，應(yīng)該強(qiáng)烈考慮作急診的ERCP＋EST［20~21］。

本組13例膽總管結(jié)石合并黃疸、腹痛患者急診行ERCP＋EST，臨床效果良好。

3.9代謝異常：

SAP可有下列代謝異常：

①低鈣血癥：

約30%～60%的患者出現(xiàn)本癥，血鈣2mmol/L。

當(dāng)血鈣1.75mmol/L，且持續(xù)數(shù)天，往往提示預(yù)后不良。

②高脂血癥：

約30%的患者發(fā)生，臨床上出現(xiàn)血清脂質(zhì)微粒的凝聚，產(chǎn)生脂肪栓塞。

③糖代謝異常：

與SAP時(shí)胰島素、胰高糖素、生長(zhǎng)抑素及糖皮質(zhì)激素的濃度及相互作用有關(guān)。

本組代謝異常35例，占44.87%(35/78)，值得重視。

總之，AP是較常見的疾病，AP并發(fā)癥的早期診斷，盡11量減少漏診、誤診有助于終止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展，采用個(gè)體化治療方案可促進(jìn)AP的緩解和治愈，從而降低AP并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

因此臨床勤于觀察、早期診斷是關(guān)鍵，避免急性胰腺炎不同時(shí)期各類并發(fā)癥的漏診、誤診，強(qiáng)調(diào)除常規(guī)治療外，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對(duì)不同并發(fā)癥及早給予相應(yīng)個(gè)體化綜合治療。

雖然現(xiàn)行的胰腺炎診療指南為我們正確治療胰腺炎奠定了基石，但是我們?nèi)匀恍枰谶@極具誘惑力的領(lǐng)域努力工作，以取得更大的進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)1SteinbergW,TennerS.Acutepancreatitis.NEnglJMed.1994;330:1198~12102LankischPG.Epidemiologyofacutepancreatitis.In:MalfertheimerP,ed.AcutePancreatitis:NovelConceptsinBiologyandTherapy,1sted.Berlin:BlackwellScience,1999:145~1533BankS,SinghP,PooranN,etal.Evaluationoffactorsthathavereducedmortalityfromacutepancreatitisoverthepast20years.JClinGastroenterol2002;35:50~604NeoptolemosJP,RaratyM,FinchM,etal.Acutepancreatitis:thesubstantialhumanandfinancialcosts.Gut.1998;42:886~891125SoranA,ChelluriL,LeeKKW,etal.Outcomeandqualityoflifeofpatientswithacutepancreatitisrequiringintensivecare.JSurgRes.2000;91:89~946中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中華消化雜志，2004，24(3)：

1907李能平、湯耀卿、袁祖榮等.急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診斷［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(9)：

540~54118陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè))［M］.北京：

人民衛(wèi)生出版社，2005，19639SchwarzM,IsenmannR,MeyerH,etal.Antibioticuseinnecrotizingpancreatitis:resultsofacontrolledstudy.DtschMedWochenschr.1997;122:356~36110SainioV,KemppainenE,PuolakkainenP,etal.Earlyantibiotictreatmentinacutenecrotisingpancreatitis.Lancet.1995;346:663~66711PederzoliP,BassiC,VesentiniS,etal.Arandomizedmulticenterclinicaltrialofantibioticprophylaxisofsepticcomplicationsinacutenecrotizingpancreatitiswithimipenem.SurgGynecol13Obstet.1993;176:480~48312何躍明、呂新生、黃建華等.重癥急性胰腺炎合并深部真菌感染(附40例報(bào)告)［J］中國(guó)普通外科雜志，2002，11(3)：

135~138113OlahA,BelagyiT,IssekutzA,etal.Randomizedclinicaltrialofspecificlactobacillusandfibresupplementtoearlyenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BrJSurg.2002;89:1103~110714StefanHeinrich,MD,MarkusSchafer,MD,ValentinRousson,PhD,andPierre-AlainClavien,MD,PhD