77例細(xì)菌性肝膿腫的臨床診治分析

1/177例細(xì)菌性肝膿腫的臨床診治分析77例細(xì)菌性肝膿腫的臨床診治分析作者：

路亮,張立翱,鄭可佳,姚礬作者單位：

238000巢湖市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科【摘要】目的總結(jié)探討細(xì)菌性肝膿腫(PLA)的病因、臨床表現(xiàn)、病原菌及相應(yīng)的治療方法。

方法回顧性分析77例PLA患者的臨床資料，比較抗生素組、經(jīng)皮穿刺引流組、外科治療組的臨床療效。

結(jié)果肝膿腫多見(jiàn)于青年和中年人，肝右葉多見(jiàn)，其癥狀以發(fā)熱伴右上腹痛最多見(jiàn)，細(xì)菌來(lái)源最常見(jiàn)為隱源性(53.25%)，其次為膽源性(27.27%)和肺源性(7.79%)，最常見(jiàn)的病原菌依次為金黃色葡萄球菌(16.13%)，肺炎克雷伯桿菌(9.68%)，普通變形桿菌(6.45%)，大腸桿菌(3.23%)，經(jīng)皮穿刺引流組的療效與外科治療組相似，并發(fā)癥較少。

結(jié)論P(yáng)LA的癥狀以發(fā)熱伴右上腹痛最多見(jiàn)，隱源性感染最多見(jiàn)，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺安全有效，可作為直徑5～10cm肝膿腫首選的診治方法。

【關(guān)鍵詞】細(xì)菌性肝膿腫,診斷,治療[Abstract]ObjectiveToanalyseandsummarizetheetiology，clinicalfeature，pathogenicbacteriaandtreatmentmethodsofpyogenicliverabscess(PLA).MethodsTheclinicaldataof77caseswithPLAwereretrospectivelystudied，andthetreatmentresultamongconsertive,aspirationandsurgicalgroupswerecompared.ResultsPLAwerefrequentlydevelopedintherightlobe，especiallyinyoungerandmiddle-agedmen.Thecommonclinicalmanifestationswerefeverandabdominalpainintherightupperquadrant.ThecommoncauseofPLAwerecryptogenic(53.25%)，biliarytractdiseases(27.27%)andpneumonia(7.79%).S.aureus(16.13%)，Klebsiellapneumoniae(9.68%)，Proteusvulgaris(6.45%)andE.coli(3.23%)werethemostcommonpyogenicpathogen.Theeffectiveofpercutaneousaspirationandoperationaspirationwassimilarly.Thecomplicationofpercutaneousaspirationisfewerthanoperationaspiration.ConclusionThemostcommonclinicalfeatureofPLAwasfeverandabdominalpainintherightupperquadrant.Cryptogenicisthemostcommon.ThemostcommonpyogenicpathogenwereS.aureus，Klebsiellapneumoniaeandsoon.Percutaneousaspirationissafeandeffect，itwouldbecomethefirsttreatmentmethodinPLAthatthediameteris5to10cm.[Keywords]Pyogenicliverabscess;Diagnosis;Treatment細(xì)菌性肝膿腫(pyogenicliverabscess，PLA)是臨床較少見(jiàn)的嚴(yán)重的感染性疾病，1994年2月至2008年12月巢湖市第一人民醫(yī)院共收治細(xì)菌性肝膿腫患者77例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以進(jìn)一步提高該病的診治水平。

1資料與方法1.1一般資料本組77例細(xì)菌性肝膿腫均因不同程度的畏寒、發(fā)熱和右上腹疼痛等在我院住院治療，并經(jīng)腹部超聲和(或)CT等檢查診斷為肝膿腫，其中男性51例，女性26例，男女之比1.96∶1.0。

年齡3～80歲，平均57.2歲，其中年齡12歲9例，全部患者均予正規(guī)抗感染治療。

1.2方法回顧性調(diào)查分析77例細(xì)菌性肝膿腫患者誘因、所伴隨的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及轉(zhuǎn)歸等各方面因素。

1.3分級(jí)及治療方案根據(jù)治療方法分為單純應(yīng)用抗生素組、經(jīng)皮穿刺引流組(聯(lián)合應(yīng)用抗生素)、外科治療組(聯(lián)合應(yīng)用抗生素)。

其療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：

治療后癥狀體征消失、血白細(xì)胞恢復(fù)正常、B超或CT示膿腔縮小50%以上計(jì)為有效;臨床癥狀及體征無(wú)改善，膿腫無(wú)縮小或有擴(kuò)大為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)分析使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較選用S-N-K法，率的比較用2檢驗(yàn)，P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1臨床表現(xiàn)77例患者中發(fā)熱65例(84.42%)最為常見(jiàn)，其中23例為高熱(35.38%)，15例(60.87%)伴隨寒戰(zhàn)。

其次為肝區(qū)疼痛42例(54.55%),其中僅3例(7.14%)為劇烈疼痛。

其他癥狀包括乏力32例(41.56%)、食欲不振36例(46.75%)等。

肝區(qū)叩痛陽(yáng)性為最常見(jiàn)體征51例(66.23%)。

2.2伴隨疾病胸腔積液23例(28.87%)，膽管或肝管結(jié)石11例(14.29%)，肺部感染6例(7.79%)，腹腔積液5例(6.49%)，肝硬化3例(3.90%)，糖尿病3例(3.90%)，膿胸合并膈下膿腫1例(1.30%)，腦膿腫1例(1.30%)，化膿性腹膜炎1例(1.30%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞升高10.0109/L42例，中重度貧血6例，轉(zhuǎn)氨酶升高11例，血清膽紅素升高15例，B超檢查1次陽(yáng)性率為92.21%(71/77)，39例行CT檢查均陽(yáng)性，陽(yáng)性率100%。

2.477例患者的肝膿腫分布。

2.5致病因素依次為隱源性41例(53.25%)，膽道疾病21例(27.27%)，肺部感染6例(7.79%)，合并肝硬化3例(3.90%)，合并糖尿病4例(5.20%)，合并肝癌2例(2.60%)。

2.6致病菌31例行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，11例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為(35.48%)，常見(jiàn)病原菌依次為金黃色葡萄球菌5例(16.13%)，肺炎克雷伯桿菌3例(9.68%)，普通變形桿菌2例(6.45%)，大腸桿菌1例(3.23%)。

其中9例送檢厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性。

14例行血培養(yǎng)，陽(yáng)性2例，其中金黃色葡萄球菌1例(7.14%)，表皮葡萄球菌1例(7.14%)。

2.7三種方法臨床療效比較。

3討論3.1PLA的病因PLA是由于細(xì)菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝臟，肝實(shí)質(zhì)發(fā)生炎癥壞死，形成膿腫，是一種繼發(fā)性感染性疾病。

因肝臟由肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血，且通過(guò)膽管與十二指腸相通，故細(xì)菌可通過(guò)以上3種途徑侵入肝臟。

另尚可經(jīng)鄰近臟器感染蔓延以及肝外傷繼發(fā)感染引起。

過(guò)去認(rèn)為本病多繼發(fā)于急性化膿性闌尾炎和腸道感染導(dǎo)致的化膿性門靜脈炎，近年來(lái)由于抗生素普遍應(yīng)用，臨床診斷與治療技術(shù)的進(jìn)步，門靜脈系感染的早期診治，使本病經(jīng)門靜脈來(lái)源的感染顯著下降，而各種肝內(nèi)、外膽道疾患如膽石癥、膽囊炎、胰腺炎及膽系惡性腫瘤造成膽總管狹窄等發(fā)生逆行性感染而引起的肝膿腫比例明顯上升，因此，膽源性感染已成為PLA常見(jiàn)原因。

本資料膽源性感染21例(27.27%)，同時(shí)呼吸道感染與PLA的關(guān)系不容忽視。

本資料共有6例(7.79%)合并肺部感染。

隱源性感染指臨床上查不出引起的病灶的感染，本資料共有41例(53.25%)。

較文獻(xiàn)報(bào)道[1]20.4%為多，可能與抗生素應(yīng)用，身體虛弱，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

細(xì)菌性肝膿腫的病原菌較多，多種菌的混合感染往往多于單一菌種的感染。

本組行細(xì)菌培養(yǎng)的患者中，病原菌以革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢(shì)菌，占16.13%。

其次為革蘭陰性菌，其中主要為肺炎克雷伯菌、普通變形桿菌和大腸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群，分別占9.68%、6.45%和3.23%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道有所不同。

本資料膿液培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅35.48%(11/31)，培養(yǎng)為陰性者可能與取標(biāo)本之前抗生素的應(yīng)用有關(guān)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道，膿液的細(xì)菌培養(yǎng)厭氧菌陽(yáng)性率為30%～60%。

本組僅9例(11.69%)患者在行膿液培養(yǎng)時(shí)進(jìn)行了厭氧菌培養(yǎng)，且結(jié)果皆為陰性，提示有待改進(jìn)送檢及培養(yǎng)技術(shù)。

細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的所謂無(wú)菌性肝膿腫可能是厭氧菌感染，這種膿腫常為孤立性單細(xì)菌感染，預(yù)后良好。

3.2PLA的臨床表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫男、女發(fā)病比例約為1.4～2.5∶1，大多起病急、病情重，全身中毒癥狀明顯，以發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、右上腹痛、肝區(qū)叩痛、外周血白細(xì)胞總數(shù)上升、堿性磷酸酶升高為典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

另外還有部分患者伴乏力、納差、皮膚鞏膜黃染、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、貧血和低蛋白血癥等表現(xiàn)。

個(gè)別患者可因膿腫破潰導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膿胸、心包炎和膽道大出血等。

本組資料結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]，本組資料發(fā)現(xiàn)腦膿腫1例，較為罕見(jiàn)，未見(jiàn)心包炎和膽道大出血等并發(fā)癥發(fā)生。

本組資料發(fā)現(xiàn)少年、兒童(12歲)9例占11.69%，提示臨床應(yīng)予重視。

本組資料發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液者23例(28.87%)，可能與膿腫致橫膈上升，運(yùn)動(dòng)受限，胸腔滲出增加有關(guān)。

糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要危險(xiǎn)因素。

有報(bào)道顯示[5]，細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病患者比例在14.9%～40%之間。

本組中合并糖尿病占3.90%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3PLA的治療近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性肝膿腫的臨床及超聲表現(xiàn)不典型趨于增多，隨著影像技術(shù)及介入技術(shù)的不斷發(fā)展，其治療方式也隨之發(fā)生改變[6]。

3.3.1內(nèi)科治療主要是抗感染、全身支持治療及原發(fā)病治療。

適用于膿腫尚未液化或液化不完全，臨床癥狀不顯著、病程短，膿腫直徑小于5cm及膿腫多發(fā)者。

主要依據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，有效抗生素的應(yīng)用是近年細(xì)菌性肝膿腫病死率降低的一個(gè)重要原因。

雖然對(duì)相當(dāng)一部分細(xì)菌性肝膿腫患者單純應(yīng)用抗生素治療并不能取得滿意效果，但文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)膿腫偏小或已形成竇道自發(fā)引流的患者可考慮單純抗生素治療，對(duì)少數(shù)單發(fā)較大膿腫者亦可取得較好療效。

本組中44例患者單純采用強(qiáng)效抗生素治療也取得了較好療效。

因此，病情較輕、膿腫較小患者，特別是不適于穿刺治療或外科手術(shù)者，可單純使用抗生素治療，抗生素應(yīng)根據(jù)藥敏選擇廣譜高效抗生素并聯(lián)合用藥，兼顧需氧菌及厭氧菌，在無(wú)明確病原菌的依據(jù)時(shí)，也可根據(jù)其感染來(lái)源分析可能的病原菌，選用相應(yīng)的抗生素，以后則可依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用高敏感抗生素。

3.3.2穿刺引流治療1972年Rubin-Stain等[7]首次采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮針刺抽吸法成功治療PLA。

主要適用于膿腫直徑5～10cm、膿腫張力不大、目前尚無(wú)破潰可能，位置表淺易于定位的膿腫行穿刺治療，必要時(shí)可穿刺或置管引流向膿腔注入敏感抗生素。

在B超引導(dǎo)下，選擇能避開(kāi)周圍臟器及大血管且膿腔距皮膚最近的部位進(jìn)行穿刺，盡量抽盡膿液[8]。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺對(duì)肝膿腫的診斷有非常重要意義，不僅可以觀察抽出液的顏色、性狀等，還可以將抽出液作常規(guī)、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏等，指導(dǎo)臨床治療。

對(duì)多房膿腫、膿腔間相互交通者，僅引流最大膿腔。

術(shù)后給予滅滴靈及丁胺卡那反復(fù)沖洗。

7～14d后復(fù)查B超，膿腫均獲得滿意的療效。

經(jīng)皮穿刺引流組21例患者均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，與操作有關(guān)的并發(fā)癥2例(9.52%)，包括傷口出血、局限性腹膜炎等，經(jīng)治療均很快恢復(fù)。

3.3.3手術(shù)引流目前進(jìn)行開(kāi)腹膿腫切開(kāi)引流手術(shù)仍有一定的積極意義，具有定位準(zhǔn)確，對(duì)膿腫及原發(fā)灶可一并處理及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但因創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對(duì)多，且多種手術(shù)禁忌從而限制臨床應(yīng)用。

對(duì)膿腫破裂、經(jīng)皮引流失敗或不完全者、膿腫較大(10cm)、張力較高、全身中毒癥狀嚴(yán)重、經(jīng)反復(fù)多次穿刺(5次)而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)、或膿液較稠穿刺引流效果不理想、膿腫較深不宜穿刺引流的患者及合并外傷、膽道疾患需外科處理的患者，可在全身應(yīng)用抗生素情況下采用外科手術(shù)治療。

12例外科治療組中，與操作有關(guān)的并發(fā)癥3例(25.00%)，包括傷口感染、腹腔膿腫等。

本組資料發(fā)現(xiàn)，單純抗生素組、經(jīng)皮穿刺引流組及外科治療組對(duì)PLA治療在并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、平均住院時(shí)間、有效率等方面的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，但對(duì)于直徑在5～10cm的較大的肝膿腫，經(jīng)皮穿刺引流并配合靜脈應(yīng)用抗生素治療與外科治療組相比，與操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)相對(duì)較少，癥狀也相對(duì)較輕。

因此，對(duì)膿腫較大的無(wú)禁忌證患者，應(yīng)將在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上經(jīng)皮穿刺引流作為治療PLA的首選治療方法。

【參考文獻(xiàn)】[1]嚴(yán)律南.肝臟外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：

710-716.[2]TazawaJ,SakaiY，MaekawaS，etal.Solitayandmultiplepyogenicliveabscesses:chatacte