淺談家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)狀與出路

淺談家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)狀與出路

目錄一

政策背景二家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)狀三家庭醫(yī)生簽約的出路一政策背景國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）省醫(yī)改辦等部門《關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2016〕121號(hào)）市醫(yī)改辦等部門《關(guān)于印發(fā)廣州市加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的工作方案的通知》（穗醫(yī)改辦〔2017〕36號(hào)）政策背景2018年4月2日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）

為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，為群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)?！诜€(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。不要盲目追求簽約率，不要層層加碼，同時(shí)要采取措施避免簽約服務(wù)數(shù)量下滑。

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知

國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)簽約服務(wù)提質(zhì)增效一、繼續(xù)鞏固工作成果:在保證服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。推動(dòng)落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)、績(jī)效工資、醫(yī)保支持等政策措施。要完善簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合考核。二、重點(diǎn)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；三、著力提高簽約居民感受度；四、持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)；五、廣泛開展“世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動(dòng)；六、大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)：加快簽約服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預(yù)約就診、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。

目前，主要形成了以下6種經(jīng)驗(yàn)和模式：①上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約組合。②江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”簽約服務(wù)模式為簽約居民提供包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的免費(fèi)基礎(chǔ)性服務(wù)，針對(duì)老年人、兒童、慢性病患者等提供個(gè)性化服務(wù)，形成“梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、特色明顯、內(nèi)容豐富”的服務(wù)包。③浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格、人事薪酬等政策聯(lián)動(dòng)，出臺(tái)系列激勵(lì)機(jī)制，保障家庭醫(yī)生向簽約居民提供“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)④福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式以慢病為突破口，以老年人為重點(diǎn)，由基層家庭醫(yī)師、健康管理師和大醫(yī)院?？漆t(yī)師共同組成“三師共管”團(tuán)隊(duì)，為居民提供簽約服務(wù)。⑤安徽省定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式組建縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療共同體，通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭總額預(yù)付，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享的分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者下沉基層，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與簽約數(shù)量、質(zhì)量和效果掛鉤。⑥廣州模式：1314520（1個(gè)醫(yī)生朋友，3種簽約服務(wù)包、簽約有效期1年，4類機(jī)構(gòu)可選，享5個(gè)方面優(yōu)惠，2大內(nèi)涵，0距離上門）2018年12月26日，國(guó)家衛(wèi)生健康委在廣州召開醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)專題發(fā)布會(huì)，廣東省廣州市衛(wèi)生計(jì)生委主任唐小平介紹廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的典型經(jīng)驗(yàn)做法，將簽約服務(wù)宣傳內(nèi)容歸納為“1314520”

廣州簽約服務(wù)做法得到國(guó)家肯定并做宣傳。二家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)狀A(yù)BCD工作任務(wù)繁重人力資源不足大量重復(fù)勞動(dòng)健康服務(wù)片段化缺少實(shí)時(shí)互動(dòng)手段缺少個(gè)性化互動(dòng)手段居民獲得感低內(nèi)部各系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享醫(yī)聯(lián)體信息共享內(nèi)外數(shù)據(jù)共享利用操作模式運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)還要注重個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)服務(wù)效率不高激勵(lì)機(jī)制不足服務(wù)能力不強(qiáng)信息共享程度低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的難點(diǎn)國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀①家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策體系初步建立有關(guān)部門和地方制定了系列政策文件，形成了具有中國(guó)特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度體系。②家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)不斷完善城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到加強(qiáng)，已基本實(shí)現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、每個(gè)街道都有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，群眾可就近獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀③家庭醫(yī)生服務(wù)能力得到加強(qiáng)

我們大力加強(qiáng)“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)，實(shí)施農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目，開展全科醫(yī)師特崗計(jì)劃試點(diǎn)，推進(jìn)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有效充實(shí)了家庭醫(yī)生隊(duì)伍。國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀④群眾獲得感得到提升在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展比較好的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民就診下沉效果逐步顯現(xiàn)，健康管理效益逐步提升，“家庭醫(yī)生朋友”的概念和“貼心人”服務(wù)模式深入人心。三家庭醫(yī)生簽約的出路①要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開展簽約服務(wù)的積極性完善績(jī)效工資制度：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，充分發(fā)揮績(jī)效分配制度的正向引導(dǎo)作用。廣州模式：一類事業(yè)單位，二類管理。適當(dāng)傾斜制度：在編制、人員聘用、在崗培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)、職稱晉升等方面重點(diǎn)向承擔(dān)簽約服務(wù)工作的人員傾斜，為家庭醫(yī)生創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境?！皟蓚€(gè)積極性”開展差異化服務(wù)措施，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，為簽約居民提供預(yù)約門診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢病長(zhǎng)處方、家庭護(hù)理、健康管理等。在醫(yī)保方面，通過(guò)提高報(bào)銷比例、連續(xù)計(jì)算起付線等醫(yī)保優(yōu)惠措施，引導(dǎo)居民主動(dòng)簽約?！皟蓚€(gè)積極性”不斷改善基層服務(wù)條件，加強(qiáng)基層與醫(yī)院的上下聯(lián)動(dòng)，讓簽約居民就近享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2017年啟動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)，開展建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力，增強(qiáng)老百姓的信任度。2019年即將開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行的評(píng)選工作?！皟蓚€(gè)積極性”問(wèn)題一：老百姓不理解，缺乏簽約意愿怎么辦？

在當(dāng)前居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約認(rèn)知不足的情況下，普遍開展家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)簽約醫(yī)生來(lái)說(shuō)困難重重，雖然國(guó)家在簽約服務(wù)工作上已經(jīng)制定了確切的目標(biāo)，出臺(tái)了一系列政策，但許多老百姓還是不能理解這項(xiàng)工作的意義。請(qǐng)問(wèn)對(duì)于這種情況，基層應(yīng)該如何破解？要讓老百姓明白，簽約和不簽約有差別。概括起來(lái)就是多、快、好、省。如果宣傳好簽約服務(wù)的這四個(gè)方面好處，老百姓就愿意簽約。要讓老百姓明白，簽約和不簽約有差別。概括起來(lái)就是多、快、好、省。如果宣傳好簽約服務(wù)的這四個(gè)方面好處，老百姓就愿意簽約?！岸唷?，開藥多?，F(xiàn)在有很多地方探索慢病用藥的長(zhǎng)處方，北京這次改革在社區(qū)就把慢性病用藥處方延長(zhǎng)，原來(lái)是兩周，現(xiàn)在可以開到四周甚至八周。上海推廣延處方，在大醫(yī)院開的藥社區(qū)繼續(xù)沿用，可以通過(guò)物流配送到患者的家庭，讓患者獲得更多的藥品服務(wù)?！翱臁?，轉(zhuǎn)診快。通過(guò)簽約家庭醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院建立起的綠色轉(zhuǎn)診通道，比自己去到醫(yī)院盲目掛號(hào)更快。大醫(yī)院會(huì)為簽約居民預(yù)留更多的優(yōu)質(zhì)資源，比如專家門診號(hào)、預(yù)約床位等，讓居民更快捷地獲得專科服務(wù)?！岸唷?，開藥多?，F(xiàn)在有很多地方探索慢病用藥的長(zhǎng)處方，北京這次改革在社區(qū)就把慢性病用藥處方延長(zhǎng)，原來(lái)是兩周，現(xiàn)在可以開到四周甚至八周。上海推廣延處方，在大醫(yī)院開的藥社區(qū)繼續(xù)沿用，可以通過(guò)物流配送到患者的家庭，讓患者獲得更多的藥品服務(wù)。“快”，轉(zhuǎn)診快。通過(guò)簽約家庭醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院建立起的綠色轉(zhuǎn)診通道，比自己去到醫(yī)院盲目掛號(hào)更快。大醫(yī)院會(huì)為簽約居民預(yù)留更多的優(yōu)質(zhì)資源，比如專家門診號(hào)、預(yù)約床位等，讓居民更快捷地獲得專科服務(wù)?！昂谩保?wù)好。老百姓有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生對(duì)居民和居民的家人都比較了解，可以提供綜合性、連續(xù)性的服務(wù)：簽約醫(yī)生不光給一個(gè)人提供服務(wù)，還可以給整個(gè)家庭提供服務(wù)；不光給居民看病，還可以告訴他該怎么飲食、怎么運(yùn)動(dòng)，做好健康促進(jìn)工作；不光可以在機(jī)構(gòu)里提供服務(wù)，必要的時(shí)候還可以到家庭提供服務(wù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，家庭醫(yī)生不是到家里服務(wù)的醫(yī)生，對(duì)于確實(shí)行動(dòng)不便，外出有困難的，我們可以提供家庭服務(wù)，但不是所有的家庭醫(yī)生非得要上門服務(wù)?！笆　?，費(fèi)用省。一方面居民獲得了促進(jìn)健康的服務(wù)和科學(xué)的就診指導(dǎo)，能夠少得病，減少了不必要的就診費(fèi)用和時(shí)間上的浪費(fèi)；另外一方面，是醫(yī)保方面的優(yōu)惠政策，比如報(bào)銷的比例不一樣，簽約之后在基層看病報(bào)銷比例高一點(diǎn)；比如連續(xù)計(jì)算起付線，居民簽約之后發(fā)生轉(zhuǎn)診的時(shí)門檻費(fèi)不用重復(fù)交。用醫(yī)保的引導(dǎo)政策讓居民更省錢。落實(shí)好、宣傳好這四方面工作，讓老百姓認(rèn)識(shí)到簽約的好處，才能夠讓大家真正利用好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。問(wèn)題二：基層能力不強(qiáng)，無(wú)法獲信任怎么辦？提高基層醫(yī)生的服務(wù)能力，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。人才問(wèn)題是制約家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵和瓶頸。為了彌補(bǔ)基層人才短板，近些年來(lái)國(guó)家采取了一系列措施，如大力加強(qiáng)“5+3”全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)，實(shí)施農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目，開展全科醫(yī)師特崗計(jì)劃試點(diǎn)，推進(jìn)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等工作，有效充實(shí)了家庭醫(yī)生隊(duì)伍。此外，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在今年啟動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)，開展建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力，增強(qiáng)老百姓的信任度。問(wèn)題三：激勵(lì)強(qiáng)度不高，醫(yī)生簽約沒(méi)動(dòng)力怎么辦？不少基層醫(yī)生反映，當(dāng)?shù)厥褂玫暮灱s服務(wù)協(xié)議上只規(guī)定了簽約醫(yī)生的任務(wù)，但對(duì)于權(quán)利和待遇方面卻未提及，基層該如何設(shè)計(jì)好激勵(lì)措施，讓簽約醫(yī)生能更好地投身到簽約服務(wù)中。通過(guò)簽約服務(wù)激勵(lì)，體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值。要探索完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，充分發(fā)揮績(jī)效分配制度的正向引導(dǎo)作用，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收