社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團隊工作模式介紹演示版

家庭醫(yī)生團隊工作模式

--團隊篇韓翠平全科醫(yī)生1相關(guān)概念Loremipsumdolorsitamet2家庭醫(yī)生的定義全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生我國：——私人醫(yī)生？上門效勞？歐美：通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與?？茀f(xié)調(diào)開展過程美國：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%；澳洲：GP〔GeneralPractioner〕“家庭醫(yī)生〞這個術(shù)語在國際文獻中并非是一個統(tǒng)一的慣用語，像“家庭執(zhí)業(yè)醫(yī)生〞“家庭內(nèi)科醫(yī)生〞和“全科醫(yī)生〞也都可以用來表達同樣的意思。3家庭醫(yī)生—全科醫(yī)生全科醫(yī)生職能定義〔RACGP〕:為病人個體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同性的“以人為中心〞的全人醫(yī)療安康效勞的初級保健執(zhí)業(yè)醫(yī)生。效勞范圍：包括疾病診療、慢病管理、老年保健、兒童保健、預(yù)防接種、婦女保健等“六位一體〞醫(yī)療保健效勞。4家庭醫(yī)生效勞團隊以全科醫(yī)生為核心，由全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)臨床藥師等組成的效勞共同體。在社康中心與轄區(qū)居民建立契約關(guān)系，根據(jù)簽約居民的安康狀況與需求，提供有針對性的安康管理效勞和有序的根本醫(yī)療效勞。5家庭醫(yī)生簽約效勞以全科醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)安康效勞中心為載體、社區(qū)居民及其家庭的安康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為效勞形式的一種新型醫(yī)療保健效勞模式?！獙I(yè)與崗位的關(guān)系！6慢阻肺、冠心病、腫瘤、尿毒癥、中風(fēng)后遺癥等一般40%老年人10%兒童15%慢病35%高血壓20%一般人群40%

老年人〔與慢病有重復(fù)〕10%兒童〔含高危兒、體弱兒〕15%糖尿病10%其他慢病5%目標人群：重點人群、一般人群目標簽約數(shù)：1500-2000簽約對象7家庭醫(yī)生簽約的本卷須知居民可自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂家庭醫(yī)生效勞協(xié)議。簽約周期為一年，到期后可以續(xù)約，或者選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。8家庭醫(yī)生效勞內(nèi)容9家庭醫(yī)生簽約的效勞內(nèi)容1、建立標準的居民安康檔案并進展安康管理。2、提供安康教育宣傳信息和安康教育咨詢效勞。3、為0~36個月的嬰幼兒建立安康保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。4、為孕產(chǎn)婦開展孕期保健效勞和產(chǎn)后訪視。5、為65歲及以上老年人進展安康指導(dǎo)效勞，為獨居老人安裝防跌倒扶手。10家庭醫(yī)生簽約的效勞內(nèi)容6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗。7、開展傳染病防治知識宣傳和疫情處置。8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進展指導(dǎo)和隨訪。9、為在家居住的重性精神疾病患者進展治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。11家庭醫(yī)生簽約的效勞內(nèi)容10、為家庭成員提供市、區(qū)級專家就診、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診效勞。11、對適宜在家連續(xù)治療、又需要依靠醫(yī)護人員上門效勞的患者，在其居住場所設(shè)立家庭病床，由指定醫(yī)護人員定期上門以家庭方式提供醫(yī)療、康復(fù)、護理及安康指導(dǎo)。12、定期整理家庭藥箱。12簽約居民無獲得感，簽約不簽約一個樣免費體檢免費注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗兩癌免費篩查免費安裝防跌倒扶手免費天灸敷貼0-3歲免費享受8次嬰幼兒體檢雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診效勞〔綠色通道〕預(yù)約就診優(yōu)先效勞家庭病床效勞/慢病精細化管理13預(yù)約就診優(yōu)先效勞14預(yù)約分診優(yōu)先接診安康教育隨訪預(yù)約家庭醫(yī)生助理叫號系統(tǒng)提前優(yōu)先全科護士隨訪、安康指導(dǎo)家庭醫(yī)生助理、微信、門診全科醫(yī)生本次疾病診治、慢病管理、家庭管理家庭醫(yī)生助理隨訪本次就診感受、預(yù)約下次就診時間預(yù)約就診優(yōu)先效勞--流程圖15預(yù)約、轉(zhuǎn)診綠色通道預(yù)約工程：家庭醫(yī)生、?？凭驮\、專家診療效勞，預(yù)約CT、MRI、彩超等特殊檢查效勞16雙向轉(zhuǎn)診--分級診療171819家庭病床：社區(qū)醫(yī)生、護士直接上門，為患重病需要長期康復(fù)、生活無法自理的患者提供效勞，將院內(nèi)的病床效勞延伸到家庭。履約方式：上門家庭病床20家庭病床效勞21家庭醫(yī)生效勞團隊

職責(zé)及分工Loremipsumdolorsitamet22團隊轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者，組織團隊其他人員共同開展轄區(qū)內(nèi)的根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞工作不同專業(yè)背景、不同專長的組合，快速有效解決居民常見安康問題每個團隊：3～5人組建模式--2+P+X23職責(zé)建立安康檔案安康教育重點人群安康管理慢病篩查隨訪產(chǎn)后訪視家庭出診家庭護理家庭病床咨詢和家庭康復(fù)指導(dǎo)常見病、多發(fā)病的診療；診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病標準化治療；預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介根本公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療家庭醫(yī)生效勞團隊的職責(zé)〔整體〕24職責(zé)管理本團隊工作，細化職責(zé)分工，明確團隊工作流程；每季度至少1次團隊工作會，制定階段性工作目標，進展階段小結(jié)；合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌；詳細掌握居民安康情況，組織實施人群分類管理；做好團隊工作記錄、統(tǒng)計、核實，并進展質(zhì)量控制；參與團隊人員的績效考核；完成社康主任統(tǒng)籌安排下達的其他任務(wù)。做好團隊內(nèi)外組織協(xié)調(diào)工作。①有一定的基層衛(wèi)生工作實踐經(jīng)歷。②組織協(xié)調(diào)能力強，有責(zé)任心。核心組織分工--團隊長25詳細掌握簽約居民安康情況，團隊合作，每年為簽約居民/家庭進展不少于1次安康評價，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施；按方案提供根本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、安康教育、疾病康復(fù)等效勞，重點針對老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、傳染病人等特殊人群開展規(guī)劃化管理；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；完成團隊長交辦的其他任務(wù)。①具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格②執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)骨干組織分工--全科醫(yī)生職責(zé)26掌握居民根本安康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；與其他團隊成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護理、安康教育、咨詢、隨訪效勞；提供必要的護理技術(shù)指導(dǎo)；家庭病床護理效勞；完成團隊長交辦的其他任務(wù)。①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得社區(qū)護士崗位培訓(xùn)合格證書。得力助手組織分工--全科護士職責(zé)27全科護士角色護理初級衛(wèi)生保健安康代言人安康教育安康咨詢協(xié)調(diào)者合作者組織者管理者觀察者研究者28掌握簽約居民安康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；在隊長領(lǐng)導(dǎo)下，提供人群的預(yù)防保健、安康促進效勞，例如：安康教育、安康行為干預(yù)、危險因素干預(yù)、安康知識宣傳、衛(wèi)生政策宣傳；與全科醫(yī)師合作組織實施慢性病預(yù)防、篩查、隨訪、控制、監(jiān)測；孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視；開展社區(qū)精神衛(wèi)生效勞，參與精神病人管理與安康指導(dǎo)；傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制，訪視；完成團隊長交辦的其他任務(wù)。①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得公共衛(wèi)生崗位培訓(xùn)合格證書，公衛(wèi)醫(yī)生數(shù)量缺乏，可由婦幼保健醫(yī)師/士承擔(dān)。統(tǒng)籌、監(jiān)測、分析組織分工--公衛(wèi)醫(yī)生職責(zé)29?？漆t(yī)生/專家負責(zé)人員培訓(xùn)、帶教、技術(shù)指導(dǎo)；其他衛(wèi)技人員為團隊開展效勞提供必要支持；其他非醫(yī)療技術(shù)人員在隊長統(tǒng)一安排下，主要負責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，協(xié)助團隊其他成員提供安康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)效勞。職責(zé)：組織分工--X??？漆t(yī)生、輔助人員30組織分工--X首席醫(yī)生準入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)歷，承擔(dān)指導(dǎo)和帶著本區(qū)全科醫(yī)生在其專科疾病的社區(qū)管理，以及學(xué)科開展規(guī)劃。工作職責(zé)：承擔(dān)起引領(lǐng)專學(xué)科開展、人才隊伍建立等職責(zé)，任期內(nèi)培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才，承擔(dān)市屬醫(yī)院層面上本專業(yè)的學(xué)科規(guī)劃，承擔(dān)主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會診、病人外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術(shù)幫扶等工作職責(zé)。31社康首席專家會診/查房帶教/安康講座效勞32職責(zé)服務(wù)方式（1）在社康中心藥房或藥師門診，現(xiàn)場指導(dǎo)簽約居民安全用藥、及相應(yīng)用藥知識宣傳；

（2）通過健康羅湖APP，為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)、用藥知識宣傳、用藥教育等服務(wù)；

（3）家庭病床巡診或出診，上門為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)服務(wù)。（1）參與用藥方案設(shè)計與實施，審方、驗方，促進醫(yī)師合理用藥；減少病患藥物損害；（2）掌握并及時更新臨床用藥相關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員提供及時、準確、完整的用藥信息，定期進行醫(yī)務(wù)人員藥物相關(guān)知識培訓(xùn)；

（3）進行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒灁?shù)據(jù)；

（4），開展患者合理用藥健康教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥。有條件可開設(shè)藥事門診。組織分工--X?社區(qū)臨床藥師33社區(qū)臨床藥師--藥事效勞處方點評居民用藥素養(yǎng)安康講座34X--社工、義工、健促員社會工作者更接近居民圈，是社康與居民聯(lián)系的紐帶。35——以老年人安康管理為例，闡述家庭醫(yī)生效勞團隊協(xié)作流程36團隊績效Loremipsumdolorsitamet37關(guān)鍵指標--團隊努力方向1-12\關(guān)鍵指標工作量統(tǒng)計表-副本.xlsx各團隊總績效獎金〔下稱B〕=A*80%/家庭醫(yī)生團隊關(guān)鍵指標總檔量*該團隊關(guān)鍵指標總檔量+A*20%/家庭醫(yī)生團隊非藥品總收入*該團隊非藥品總收入38個人積分--團隊內(nèi)核算1-12\家庭醫(yī)生績效積分表.xlsx團隊個人獎金=個人積分/團隊成員總積分*團隊獎金*系數(shù)*80%+20%*個人非藥收入/團隊非藥總收入根底系數(shù)：團隊長1.2、全科醫(yī)師1.05、全科護士1.0、公衛(wèi)醫(yī)師1.0、檢驗師1.0、輔助人員0.8。39獎懲各成員積分需到達團隊平均分方可獲得相應(yīng)的系數(shù)，低于團隊平均分每下降10%，團隊長系數(shù)降0.1，其