顱腦損傷臨床監(jiān)護課件

顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷臨床監(jiān)護要點顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)及損傷所致病理形態(tài)改變分類開放性顱腦損傷火器傷（戰(zhàn)時多見）非火器傷閉合性顱腦損傷顱腦損傷臨床監(jiān)護開放性顱腦損傷開放性頭皮損傷擦傷挫傷裂傷撕脫傷開放性顱骨損傷頭皮及顱骨開放，但硬腦膜完整開放性腦損傷頭皮及顱骨開放硬腦膜破裂顱底骨折并腦脊液漏氣腦伴不同程度腦損傷顱腦損傷臨床監(jiān)護閉合性顱腦損傷頭皮血腫頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱骨骨折單純線形骨折凹陷骨折粉碎骨折無內(nèi)開放顱底骨折顱腦損傷臨床監(jiān)護

線形骨折凹陷骨折顳骨骨折前顱窩底骨折表現(xiàn)-“熊貓眼征”顱腦損傷臨床監(jiān)護閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫:原發(fā)傷輕,有中間清醒期硬膜下血腫:對沖傷,合并較重腦挫傷腦內(nèi)血腫等顱腦損傷臨床監(jiān)護雙側(cè)硬膜外血腫一側(cè)硬膜外血腫顱腦損傷臨床監(jiān)護硬膜外血腫伴中線結(jié)構(gòu)移位顱腦損傷臨床監(jiān)護腦內(nèi)血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫顱腦損傷臨床監(jiān)護一側(cè)硬膜下血腫顱腦損傷臨床監(jiān)護外傷性腦干血腫

外傷性腦挫裂傷顱腦損傷臨床監(jiān)護分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類顱腦損傷臨床監(jiān)護國際分類英國人Teasdale和Jennett于1974~1976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級法（GlasgowComaScale簡稱GCS）以總分表示意識狀態(tài)的級別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識障礙越重顱腦損傷臨床監(jiān)護GCS計分表睜眼反應(yīng)計分語言反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸2無反應(yīng)1顱腦損傷臨床監(jiān)護根據(jù)得分加上意識障礙的時間因素將病變分為三個類型：輕型GCS13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型GCS9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者。顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識障礙:為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn),因損傷部位、輕重程度不同，意識障礙有輕到重分為：嗜睡朦朧淺昏迷昏迷深昏迷顱腦損傷臨床監(jiān)護意識障礙的臨床意義意識障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時間長，為重型顱腦損傷：如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時間短者，多為輕中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等顱腦損傷臨床監(jiān)護意識障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動較大時多提示病情危重，急需處理Cushing反應(yīng)（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見于顱內(nèi)血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂常提示腦疝顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大、等圓傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動眼神經(jīng)損傷所致雙側(cè)瞳孔時大時小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運動、語言及精神活動障礙；顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷：對側(cè)肢體麻木、感覺減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運動障礙、震顫、肌張力失調(diào)；顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等；小腦損傷：同側(cè)共濟失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強直、瞳孔、眼球運動的改變、生命體征的改變；顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀。顱腦損傷臨床監(jiān)護顱腦外傷分期急性期（顱腦損傷3周內(nèi)）過渡期（傷后3周~3個月）康復(fù)期（傷后3個月以后）顱腦損傷臨床監(jiān)護急性期救治現(xiàn)場初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時轉(zhuǎn)運有急救條件醫(yī)院顱腦損傷臨床監(jiān)護急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識狀況進行GCS計分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描顱腦損傷臨床監(jiān)護緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上顱腦損傷臨床監(jiān)護初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術(shù)指征向病人家屬說明病情轉(zhuǎn)診：病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診

顱腦損傷臨床監(jiān)護神經(jīng)外科?？铺幚韽?fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診需急癥手術(shù)者：立即術(shù)前準(zhǔn)備：剃頭、合血做藥敏試驗，備齊用物送入手術(shù)室通知病房備好監(jiān)護床位不需手術(shù)者，直接送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房顱腦損傷臨床監(jiān)護NICU監(jiān)護臨床監(jiān)護:醫(yī)護人員對病情的觀察記錄及必要的生化監(jiān)測大型設(shè)備監(jiān)測:CT、MRI的監(jiān)測床旁儀器監(jiān)護：心電監(jiān)護儀、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護、經(jīng)顱多普勒超聲等顱腦損傷臨床監(jiān)護NICU監(jiān)護生命指征24小時監(jiān)測意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測根據(jù)病情隨時復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血氣監(jiān)測顱腦損傷臨床監(jiān)護重度顱腦損傷病人的氣道管理保持呼吸道通暢有誤吸時，及時清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，應(yīng)用抗生素有舌后墜者，防置口咽通道放置氣管插管時間不易過長，間隔放氣時間如病人昏迷，氣道分泌物較多不宜吸出時，應(yīng)盡早行氣管切開顱腦損傷臨床監(jiān)護重度顱腦損傷病人的早期復(fù)蘇迅速而充分的生理復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)血量（建立有效靜脈通路）、血壓、通氣及通氧。（傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍）提升血壓治療可改善預(yù)后收縮壓低于90mmHg為低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧顱腦損傷臨床監(jiān)護重度顱腦損傷病人的腦灌注壓傷后24小時為腦的低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期顱腦損傷臨床監(jiān)護重度顱腦損傷病人的腦灌注壓保證腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg最為理想，顱腦損傷臨床監(jiān)護腦灌注壓降低的可能原因

血腫壓迫

昏迷病人腦代謝率降低

腦血管痙攣顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

顱腦損傷臨床監(jiān)護

腦灌注壓與預(yù)后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95%擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率顱腦損傷臨床監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)測維持顱內(nèi)壓在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值預(yù)后不良引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：顱內(nèi)血腫（占位性病變）腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)）腦腫脹等（細(xì)胞間）顱腦損傷臨床監(jiān)護顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計分3~8分顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫腦水腫早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后顱腦損傷臨床監(jiān)護

顱內(nèi)壓監(jiān)護技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測最精確、最可靠美國顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的標(biāo)準(zhǔn)壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并發(fā)癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導(dǎo)管阻塞移位顱腦損傷臨床監(jiān)護顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓顱腦損傷臨床監(jiān)護顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護，必要時行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應(yīng)用維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變顱腦損傷臨床監(jiān)護甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應(yīng)合理安排輸液順序）大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭顱腦損傷臨床監(jiān)護二線治療亞低溫療法輕度低溫：33~35℃中度低溫：28~32℃深度低溫：17~27℃

超深低溫：12~16℃后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應(yīng)用，體溫維持28~35℃即亞低溫時，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。顱腦損傷臨床監(jiān)護亞低溫對顱腦損傷保護作用機理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝保護血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放顱腦損傷臨床監(jiān)護亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機輔助呼吸33~34.5℃的低溫治療，傷后6小時開始，當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時，可停止亞低溫治療。療程通常為3~10天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機，24小時動態(tài)心電監(jiān)護顱腦損傷臨床監(jiān)護應(yīng)用亞低溫治療注意問題早期應(yīng)用，快速降溫，在2~3小時內(nèi)將體溫降至治療水平（33~35℃），效果明顯控制躁動、預(yù)防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪）嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫防止凍瘡顱腦損傷臨床監(jiān)護開顱去骨瓣減壓術(shù)顱內(nèi)壓增高的二線治療方法顱腦損傷臨床監(jiān)護重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持美國的報道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內(nèi)的大量報道認(rèn)為：傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預(yù)后，因傷后早期的高代謝與負(fù)氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增加抵抗力，術(shù)后48小時即給與腸道營養(yǎng)顱腦損傷臨床監(jiān)護傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應(yīng)用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設(shè)計補充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少顱腦損傷臨床監(jiān)護加強基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥感染:保持病房清潔傷口感染：早期徹底清創(chuàng)，及時換藥顱內(nèi)感染：保持敷料干燥，引流管通暢肺部感染：及時清除呼吸道分泌物，霧化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管護理褥瘡預(yù)防：放氣墊床，定時翻身、受壓皮膚局部涂抹保護劑(賽富潤)，床鋪平整，加強營養(yǎng)保持肢體功能位,防止畸形、廢用性萎縮

顱腦損傷臨床監(jiān)