系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。早期診斷及綜合性治療，預(yù)后可有明顯改善。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2流行病學(xué)在我國(guó)的患病率為0.7-1／1000，高于西方國(guó)家。女性多發(fā)，尤其是于20～40歲的育齡女性，女：男比例為79：1。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2病因引起SLE病因目前尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)，包括遺傳、感染、雌激素、環(huán)境及某些藥物等。SLE易感基因是SLE發(fā)病的基礎(chǔ)，自身免疫耐受的破壞、多克隆自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生及自身抗體產(chǎn)生是SLE發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2發(fā)病機(jī)制致病性自身抗體：IgG型－DNA抗體抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體抗磷脂抗體抗核抗體致病性免疫復(fù)合物沉積T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2病理主要病理改變：炎癥反應(yīng)和血管異常機(jī)制：中小血管因免疫復(fù)合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)血管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓是管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙。累及器官：各個(gè)系統(tǒng)幾乎都會(huì)收到影響，其中SLE患者幾乎都存在腎臟病變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2病理受損器官特征性改變：蘇木紫小體－細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊

“洋蔥皮”樣病變－小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，形成贅生物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正常或輕微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）病理系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2臨床表現(xiàn)癥狀多種多樣，個(gè)體差異較大；早期癥狀常不典型。一、全身癥狀

活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90％患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱常見，此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2臨床表現(xiàn)病情常緩重交替出現(xiàn)。感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、手術(shù)等均可誘發(fā)或加重。乏力：發(fā)病早期即出現(xiàn)，也是紅斑狼瘡活動(dòng)的先兆。病情緩解后，乏力癥狀隨之減輕或消失，病情加重后，乏力癥狀再度出現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2二、

皮膚粘膜：

80%的病人皮膚或粘膜損害。其表現(xiàn)多種多樣：

患者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形的紅斑、丘疹，盤狀紅斑，掌部或甲周紅斑，指端缺血，面部及軀干皮疹。其中頰部呈蝶形紅斑最具特征性。

1．光過敏：患者受日光或紫外線照射后面部或暴露部分皮出現(xiàn)皮疹。為紅色斑疹，丘疹或片狀皮疹。伴灼熱，瘙癢或刺痛。有時(shí)為多形紅斑，蕁麻疹，盤狀紅斑或大皰性皮疹。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

2．頰部紅斑：在面頰部首發(fā)，突然出現(xiàn)為小片淡紅，鮮紅或紫紅色斑，逐漸擴(kuò)展到鼻梁，并相連成如蝴蝶樣斑。病愈可完全消退而不留痕跡，也可留下色素沉著。復(fù)發(fā)此斑可再次出現(xiàn)。

3．大皰性紅斑狼瘡：為水皰樣皮損（少見）。

4．40％患者有脫發(fā)

5．盤狀紅斑：皮疹外周略高于中心，周邊色素加深，中心色素消失，毛細(xì)血管擴(kuò)張，舊病灶有皮膚萎縮。

6．粘膜潰瘍：30％的患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛，以口腔，硬腭，頰粘膜和唇部粘膜最易受累。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型有亞急性皮膚型紅斑狼瘡光過敏：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；深層脂膜炎型：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2雷諾氏現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2日曬后大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2口腔無(wú)痛性潰瘍系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2三、漿膜炎：半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。四、肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。偶有因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)X線片多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞。部分患者出現(xiàn)肌痛，5％出現(xiàn)肌炎。小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致或?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2漿膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2五、腎臟

幾乎所有的患者的腎組織有病理變化，案有臨床癥狀者僅約75％，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿、低比重尿、浮腫、血壓增高、血尿素氮和肌酐增高等，電鏡和免疫熒光檢查幾乎100％有腎臟病理學(xué)異常。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2依病理特點(diǎn)將狼瘡腎炎分為：局灶增殖型（輕型）（FPLN），彌漫增殖型（嚴(yán)重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小變型）（MesLN）。各型的臨床、轉(zhuǎn)化、惡化、緩解、預(yù)后及死亡率各不相同。早期患者以蛋白尿和尿中出現(xiàn)多量紅細(xì)胞常見，大部分患者在病程較早階段，其腎損害經(jīng)合理治療后癥狀可以消失或緩解，也有一部分呈進(jìn)行性發(fā)展為腎衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

六、心臟

約30％患者出現(xiàn)心血管表現(xiàn)，其中以心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或?yàn)樾陌e液，超聲心動(dòng)圖可助診斷。10％的患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心電圖有助診斷，嚴(yán)重心衰可導(dǎo)致死亡；約10％可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性血管炎等?？捎捎诩膊”旧恚部赡苡捎陂L(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

肺臟的損傷35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)有NP－SLE表現(xiàn)的提示病情活動(dòng)引起NP－SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓、心臟贅生物脫落形成的微栓塞、針對(duì)腦細(xì)胞的自身抗體、抗磷脂抗體綜合征腦脊液穿刺及頭顱 MRI檢查能幫助確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2血液系統(tǒng)貧血60%的活動(dòng)期SLE，10%Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少：40%，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少20%抗血小板抗體陽(yáng)性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大20%病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大15％系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2眼的損傷約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎—眼底出血、視乳頭水腫；血管炎可累及視神經(jīng)，嚴(yán)重者可在數(shù)日內(nèi)致盲早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2干燥綜合征（SS)

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般檢查：血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎損害。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。血常規(guī)：多為正細(xì)胞正色素性貧血，也可表現(xiàn)為溶血性貧血；

白細(xì)胞減少，有繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞可升高；血小板減少。

尿常規(guī)：有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿或膿尿。

生化檢查：可有轉(zhuǎn)氨酶升高；當(dāng)有腎功能不全時(shí),BUN、血鉀升高，多數(shù)病人蛋白電泳示r-球蛋白升高。50%的患者有低蛋白血癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2實(shí)驗(yàn)室檢查二、自身抗體：患者血清中可查到多種自身抗體。臨床意義為SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的臨床亞型。最常見而有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。（一）抗核抗體譜1、抗核抗體：是篩選結(jié)締組織的主要試驗(yàn)。見于幾乎所有的SLE患者。特異性較低，常聯(lián)合其他抗體以診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2實(shí)驗(yàn)室檢查（一）抗核抗體譜2、抗dsNDA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，其量與活動(dòng)性密切相關(guān)。3、抗ENA抗體：一組臨床意義不同的抗體。（二）抗磷脂抗體協(xié)助診斷抗磷脂抗體綜合征。（三）抗組織細(xì)胞抗體與并發(fā)癥相關(guān)。三、補(bǔ)體補(bǔ)體的低下常是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2實(shí)驗(yàn)室檢查四、狼瘡帶試驗(yàn)方法：用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處是否有免疫球蛋白沉積帶。SLE陽(yáng)性率為50％；意義：代表SLE活動(dòng)期。五、腎活檢對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其指導(dǎo)治療有重要意義。六、X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2

狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2狼瘡細(xì)胞

系統(tǒng)性紅斑狼瘡-21.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2鑒別診斷原發(fā)性腎小球腎炎：特殊抗體的檢查；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織?。狠o助檢查及特殊臨床表現(xiàn)；藥物作用：病史及相關(guān)輔助檢查；系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2病情的判斷一、疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作——依據(jù)特殊評(píng)分來(lái)判定。二、疾病的嚴(yán)重性——依據(jù)受累器官的部位和程度來(lái)判斷。三、合并癥——有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2治療早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2治療原則由于臨床表現(xiàn)多種多樣，起病早晚，病情輕重以及活動(dòng)性預(yù)后不一，加以患者過去用藥情況和療效副作用如何也不都一樣，因而治療原則一是應(yīng)個(gè)別化，根據(jù)患者具體情況考慮決定治療方案。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2治療原則另一原則是要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)／效果比率。例如環(huán)磷酰胺可招致性腺功能抑制，于無(wú)子女處于生育期的年青女性患者，較已有子女的中年婦女則更為重要。又比如對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性，我國(guó)人似較西方人為高。西方患者用后出血性膀胱炎達(dá)5％～10％，而中國(guó)人很少見（1％）。還比如激素的應(yīng)用，盡管人們強(qiáng)調(diào)激素長(zhǎng)期使用量要小，或隔日服用，服用時(shí)將總量早晨一次服下，但其產(chǎn)生的副作用如骨質(zhì)稀疏、缺血性骨壞死、糖尿病、感染等，依然是存在的。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2狼瘡的治療一般治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對(duì)癥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2對(duì)病人的全面教育1.避免陽(yáng)光直接照射皮膚。太陽(yáng)下穿長(zhǎng)袖衣服，戴太陽(yáng)帽和防光鏡，因皮膚暴露于紫外線下可加重皮膚損害。

2.避免使用有刺激性的化妝品、頭油，面部忌用堿性肥皂及油膏。

3.女性要避孕，但不宜使用含雌激素的避孕藥，因其可使疾病復(fù)發(fā)。已妊娠者應(yīng)立即中止，待病情穩(wěn)定1年以上，經(jīng)?？漆t(yī)生同意，才能在醫(yī)生指導(dǎo)、臨護(hù)下考慮妊娠。

4.當(dāng)病人出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，囑家屬加強(qiáng)精神和生活護(hù)理，要施行保護(hù)措施，防止意外事故發(fā)生。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2對(duì)病人的全面教育

5.患者出現(xiàn)低熱，乏力，關(guān)節(jié)痛等癥狀時(shí)，說明病情加重，應(yīng)及時(shí)就診。無(wú)癥狀者也應(yīng)定期到醫(yī)院檢查。

6.飲食最好用低脂肪膳食，至少在動(dòng)物中顯示低脂肪對(duì)自身免疫有益。一項(xiàng)雙盲交叉研究顯示狼瘡患者進(jìn)低脂肪飲食并補(bǔ)充每日10g海魚油六個(gè)月，病情較對(duì)照組明顯進(jìn)步。

7.近年不斷有報(bào)告一些新的藥引起狼瘡表現(xiàn)或狼瘡加重，如降血壓的卡托普利，降血病膽固醇癥的livastatin，α或γ干擾素也有引起狼瘡報(bào)告。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2藥物治療一、糖皮質(zhì)激素：一般病例可用口服法。如急性重癥患者可用沖擊治療，可短期加強(qiáng)激素作用；常選用潑尼松、潑尼松龍等；鞘內(nèi)注射時(shí)用地塞米松。二、免疫抑制劑：活動(dòng)程度較嚴(yán)重的SLE，可更好的控制SLE活動(dòng)，減少SLE的爆發(fā)，以及減少激素的需要量；狼瘡腎聯(lián)合環(huán)磷酰胺可顯著減少腎衰竭的發(fā)生；常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等；系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2藥物治療三、靜脈注射大量丙種球蛋白：適用于病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度虛弱患者或/和并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者；為一種強(qiáng)有力的輔助治療措施。四、控制合并癥及對(duì)癥治療：根據(jù)病情選擇治療方案。系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無(wú)重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評(píng)估是否診斷SLE是否存在病情活動(dòng)活動(dòng)性評(píng)估自身免疫證據(jù)重4～6周后評(píng)估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評(píng)估是否有效對(duì)癥治療避免免疫抑制保護(hù)臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對(duì)癥治療抗瘧藥NSAID小劑量