急性腎功衰竭護(hù)理課件

急性腎功衰竭護(hù)理急性腎衰竭

急性腎功衰竭護(hù)理泌尿系統(tǒng)

腎臟輸尿管膀胱尿道

輸尿管膀胱尿道急性腎功衰竭護(hù)理URETERCapsuleCortex{Cortico-medullaryjunctionRenalveinRenalartery}Medulla急性腎功衰竭護(hù)理腎臟的功能排泄功能清除廢物

清除多余的水分

調(diào)節(jié)酸堿平衡

調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡

調(diào)節(jié)血壓控制紅細(xì)胞的生成(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D)

分泌功能急性腎功衰竭護(hù)理尿液的生成腎臟是生成尿液的器官。尿液生成經(jīng)過三個過程：1．腎小球濾過作用血液流經(jīng)腎小球時，除血紅細(xì)胞和大、中分子蛋白外，幾乎所有血漿成分都通過腎小球濾過而形成腎小球的濾過液，即原尿。2．腎小管重吸收作用腎小管的主要功能在于選擇的重吸收原尿的物質(zhì)，原尿中水分的99%由腎小管吸收，其中70%在近曲小管吸收。原尿中的糖、氨基酸、小分子蛋白等也幾乎全部在近曲小管重吸收。腎小管還重吸收鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽及無機(jī)鹽等。急性腎功衰竭護(hù)理尿液的生成3．腎小管和集合管排泌作用腎小管上皮細(xì)胞具有分泌和排泄作用，機(jī)體內(nèi)各種物質(zhì)包括代謝產(chǎn)物如氫、鉀、氨、肌酐以及某些外源性物質(zhì)如酚紅、青霉素等都可以由腎小管和集合管的上皮細(xì)胞分泌和排出。人體排出的尿量和成分能維持正常狀態(tài)，與濾過、重吸收、排泌三個過程有密切關(guān)系。急性腎功衰竭護(hù)理調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓水的再吸收：

近曲小管：小球濾液80%的水分隨Na+、HCO3-的回吸收而被吸收，稱等滲性再吸收，在近曲小管中水分的吸收不伴滲透壓的改變。

髓袢：達(dá)下降支時，髓質(zhì)內(nèi)滲透壓較高，至髓袢頂轉(zhuǎn)入上升支前達(dá)最高峰，當(dāng)濾過液經(jīng)上升支時，濾過液中的鈉離子大量被吸收，再經(jīng)上升支后部時，氯離子也主動吸收使?jié)B透壓不斷下降。

遠(yuǎn)曲小管和集合管：低滲的濾過液進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管再經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管濃縮，最后形成尿液排出體外。此外水分吸收受抗利尿激素調(diào)節(jié)，根據(jù)生理需要排出高滲尿液，故又稱高滲性再吸收。急性腎功衰竭護(hù)理調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝

血中電解質(zhì)經(jīng)腎小球濾過進(jìn)入腎小管后，鉀、鈉、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽及無機(jī)磷等大部分被再吸收，吸收量依人體需要而由神經(jīng)內(nèi)分泌及體液因素來調(diào)節(jié)。在再吸收的過程中，鈉常在遠(yuǎn)曲小管與鉀、氫、銨交換而起調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用。急性腎功衰竭護(hù)理腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡1．排泄氫離子，重新合成碳酸氫根此過程主要在遠(yuǎn)端腎小管，特別在集合管完成。2．排出酸性陰離子3.碳酸氫根的重吸收80~90%在近端小管重吸收，其余在遠(yuǎn)端小管重吸收，4.適量分泌及再吸收碳酸氫鈉以維持細(xì)胞外液HCO3-濃度在正常水平。5.酸化尿中的緩沖堿以提高尿的可滴定酸。6.使NH3變?yōu)镹H4-，從而使腎臟能更好地保存鈉離子，排泄氫離子，使強(qiáng)酸由尿排出體外，以維持體液離子正常內(nèi)分泌功能分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。1.腎素：由球旁細(xì)胞分泌，啟動RAA系統(tǒng)，參與血壓和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。2.激肽和前列腺素：都具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰，激肽和PGs分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。3.促紅細(xì)胞生成素（促紅素）：由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn)干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎衰，促紅素分泌減少，引起貧血。4.1-

羥化酶合成障礙：VitD25-(OH)-D31,25(OH)2-D3

肝腎急性腎功衰竭護(hù)理急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。急性腎衰竭

DefinitionofARF急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功能衰竭（ARF）:概述

腎小球濾過功能短時間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。急性腎功衰竭護(hù)理RIFLECriteria急性腎功衰竭護(hù)理KDIGO-AKI2012分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期1.5-1.9倍基線，升高≥0.3mg/dL或相對升高≥50%＜0.5ml???kg?h-1（時間6h-12h）2期2.0-.9倍基線＜

0.5ml???kg?h-1（時間＞12h）3期3倍基線，肌酐≥353.6umol/L少尿（＜0.3m1???kg?h-1）×24h或無尿×12h急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理ARF的幾個特點往往合并其它臟器損害MODS高并發(fā)癥高的死亡率（morbidity&mortality）腎臟：可完全恢復(fù)功能普通住院：5%ICU：>30%急性腎功衰竭護(hù)理死亡率第二次世界大戰(zhàn)時其死亡率高達(dá)91%，越南戰(zhàn)爭時期由于透析技術(shù)的應(yīng)用，其死亡率降為68%。近年來單純ARF的死亡率為7%~23%，復(fù)雜性ARF（ICU中）的死亡率仍高達(dá)50%~80%。ARF的死亡率取決于原發(fā)病的嚴(yán)重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明顯差別，如缺血性原因者死亡率為30%，而中毒性原因者死亡率僅為10%。急性腎功衰竭護(hù)理發(fā)病機(jī)制既往發(fā)病機(jī)理研究的重點是腎缺血和（或）腎毒性因素引起的腎小管損傷學(xué)說近年來則主要是缺血再灌注、細(xì)胞代謝障礙以及腎血流動力學(xué)變化引起的腎損傷學(xué)說和宿主反應(yīng)的基因多態(tài)性。急性腎功衰竭護(hù)理GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAS↑、PGE2↓腎缺血腎再灌注損傷

ARF病理生理

急性腎功衰竭護(hù)理原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿少尿無尿

ARF病理生理

急性腎功衰竭護(hù)理病因與分類

腎前性

腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害

腎后性

雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變

急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功衰竭護(hù)理原因有效循環(huán)血量減少特點無腎實質(zhì)損害為功能性腎衰尿量減少、尿鈉<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40；去處病因，腎功能迅速恢復(fù)。腎前性ARF急性腎功衰竭護(hù)理腎前性ARF病因

1.血管內(nèi)血容量減少2.低心輸出量性心臟疾病3.全身血管阻力下降4.嚴(yán)重腎血管收縮急性腎功衰竭護(hù)理腎前性ARF臨床特點：

①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；

②病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（＜20mmol/L)，尿比重增高（＞1.020），尿滲透壓增高（＞500mOsm/L）；

③SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為1:＞10）；④病人尿常規(guī)化驗正常。急性腎功衰竭護(hù)理腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖急性腎功衰竭護(hù)理腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎RPGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤急性腎功衰竭護(hù)理醫(yī)源性急性腎功能衰竭

Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等急性腎功衰竭護(hù)理造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫(yī)源性急性腎功能衰竭急性腎功衰竭護(hù)理AKI易感危險因素急性腎功衰竭護(hù)理尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時尿量低于500m1時，即使最大滲透量(壓)達(dá)1000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。

尿量急性腎功衰竭護(hù)理少尿尿量<0.5ml/kg/hr連續(xù)2小時以上少尿必須緊急處理急性腎功衰竭護(hù)理ATN分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復(fù)期急性腎功衰竭護(hù)理臨床表現(xiàn)

(一)少尿或無尿期一般為7～14天，有時可長達(dá)1個月。

1．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

水中毒

高鉀血癥

高鎂血癥

高磷血癥和低鈣血癥

低鈉血癥

酸中毒

急性腎功衰竭護(hù)理臨床表現(xiàn)

2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等

3．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血

急性腎功衰竭護(hù)理臨床表現(xiàn)

(二)多尿期當(dāng)24小時尿量增加至400ml以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。歷時14天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。急性腎功衰竭護(hù)理臨床表現(xiàn)

（三）非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好急性腎功衰竭護(hù)理腎前性ARF常需與ATN鑒別①補(bǔ)液試驗：1小時內(nèi)靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示為ATN。②速尿試驗：補(bǔ)液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補(bǔ)液試驗標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。急性腎功衰竭護(hù)理ARF尿液診斷指數(shù)

腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1急性腎功衰竭護(hù)理AKI分級診斷流程急性腎功衰竭護(hù)理biopsybiopsy急性腎功衰竭護(hù)理ATNATN急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理ARF預(yù)防造影劑腎病碳酸氫鈉N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化橫紋肌溶解堿化尿液急性腎功衰竭護(hù)理確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測血容量、營養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥急性腎功衰竭護(hù)理ARF治療血流動力學(xué)復(fù)蘇—保證腎臟灌注+灌注壓適合血容量、心排血量和血壓目標(biāo)：CVP8~12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）MAP>70~75mmHg（既往高血壓或腎血管疾病，>80mmHg）在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用去甲腎上腺素提高腎臟灌注壓急性腎功衰竭護(hù)理

腎前性ARF治療血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。急性腎功衰竭護(hù)理腎前性ARF有效血容量減少的治療心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷急性腎功衰竭護(hù)理ATN治療

(一)少尿期治療

限制水分和電解質(zhì)

維持營養(yǎng)供給熱量

預(yù)防和治療高血鉀

糾正酸中毒

嚴(yán)格控制感染

血液凈化血液透析，腹膜透析，超濾急性腎功衰竭護(hù)理ATN治療

(二)多尿期的治療

原則：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生

急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理藥物治療速尿、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化劑）、茶堿類（對抗腺苷，擴(kuò)張腎血管）、抗炎性介質(zhì)（膿毒癥和器官移植）或/和抗ICAM抗體（對缺血性損傷未證明其有效性）、鈣拮抗劑、利鈉肽（心房利鈉肽）、生長因子（胰島素樣、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、腺苷受體拮抗劑（甘氨酸茶堿）、甲狀腺素、氧自由基清除劑、血栓素受體拮抗劑、血小板活化因子抑制劑等。心房利鈉肽及重組人胰島素樣生長因子急性腎功衰竭護(hù)理利尿劑、多巴胺、半胱氨酸共識急性腎功衰竭護(hù)理茶堿、氨基糖苷共識急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理少尿每小時尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)血壓要求維持平均動脈壓（MAP）

80mmHg，若MAP為67mmHg，則GFR下降33%，維持MAP可增加腎灌注和血流量。Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標(biāo)敏感性差，通常腎小球濾過率下降>50%以上才會增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對值更敏感急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理體液過多【主要表現(xiàn)】

非感染性的心率快、高血壓全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下積水胸水或腹水氣促，不能平臥中心靜脈壓及心臟內(nèi)壓力增高。【護(hù)理目標(biāo)】維持正常液體量皮下水腫消退

【護(hù)理措施】

限制攝入：水：前一日尿量再加500ml24小時補(bǔ)液量＝顯性失水＋不顯性失水不顯性失水：每日呼吸400~500m皮膚：300~400ml鈉：每日不超過3g鉀：尿少者嚴(yán)格限制鉀的攝入記錄24h出入水量。

體重增加<0.5kg/d

急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理高鉀血癥

【相關(guān)因素】腎小球濾過率降低。酸中毒。攝入過多。

【主要表現(xiàn)】惡心嘔吐，肢體感覺異常，麻木，乏力。心率變緩。心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。

【護(hù)理目標(biāo)】血清鉀在正常范圍?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸。低鉀飲食。慎輸庫存血。及時糾正酸中毒。急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理急性肺水腫【相關(guān)因素】體液過多。輸液速度過快。

【主要表現(xiàn)】呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，冷汗，咳白色泡沫痰，咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快。

【護(hù)理目標(biāo)】病人不發(fā)生急性肺水腫。病人出現(xiàn)急性肺水腫能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

【護(hù)理措施】嚴(yán)格控制輸液量和速度監(jiān)測中心靜脈壓。病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。建立靜脈通路，調(diào)節(jié)滴速。保持呼吸道通暢。

急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理體液不足

【相關(guān)因素】腎功能恢復(fù)期而腎小管功能尚未恢復(fù)引起多尿、失水。

【主要表現(xiàn)】口渴，皮膚彈性差。尿量多、比重低。頭暈、心慌。血鉀、血鈉、血鈣偏低。

【護(hù)理目標(biāo)】病人水和電解質(zhì)平衡?！咀o(hù)理措施】準(zhǔn)確記錄24h出入水量。中心靜脈壓鼓勵病人增加攝入量。靜脈輸液。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每日了解血液電解質(zhì)情況，防止病人有脫水現(xiàn)象。急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理出血

【相關(guān)因素】原發(fā)病。肝素使用過量。穿刺并發(fā)癥。血小板質(zhì)量下降。多種凝血因子減少。毛細(xì)血管脆性增加。

【主要表現(xiàn)】嘔血黑便。皮膚、牙齦出血。血液透析穿刺處敷料滲血。腦出血。心包積血。

【護(hù)理目標(biāo)】病人不出現(xiàn)出血。出現(xiàn)出血能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

【護(hù)理措施】透析病人回病房后，觀察穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)情況、局部滲血情況。肢體動脈指壓法止血方法。注射后應(yīng)延長按壓時間。監(jiān)測血壓、脈搏并觀察大便顏色。防止機(jī)械損傷。

急性腎功衰竭護(hù)理RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法危重病人的腎臟替代治療急性腎功衰竭護(hù)理RRT進(jìn)展CRRT的臨床應(yīng)用，現(xiàn)今已被推廣至多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIDS)等危重疾病的治療，被認(rèn)為是近年來危急重癥醫(yī)學(xué)治療中最重要的進(jìn)展之一使并發(fā)癥極大地減少，降低了ARF(急性腎衰)病人的死亡率。急性腎功衰竭護(hù)理危重病人的腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy)間斷血液透析(IntermittentHemodialysis)腹膜透析急性腎功衰竭護(hù)理根據(jù)模式分類血液透析（hemodialysis，HD）通過彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；血液濾過（hemofiltration，HF）主要通過對流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除急性腎功衰竭護(hù)理根據(jù)持續(xù)時間分類間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；單次治療持續(xù)時間<24h，主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。≥24h的RRT,CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。急性腎功衰竭護(hù)理RRT指征單純性ARF：液體負(fù)荷過度（容量過多）；代謝性酸中毒（pH<7.15）；高鉀血癥（血K>6.5mmol/L）；伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血Na<120mmol/L）；心包炎；明顯的尿毒癥癥狀；高分解代謝狀態(tài)；清除毒素的需要。復(fù)雜性ARF：威脅生命的指征----高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫、尿毒癥并發(fā)癥。腎臟支持治療的指征為：補(bǔ)充營養(yǎng)的需要；充血性心衰清除液體；心肺旁路清除液體與炎癥介質(zhì)；敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征；ARDS時液體平衡；擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒素。急性腎功衰竭護(hù)理RRT方式的選擇復(fù)雜性ARF首選CRRT，單純性ARF首選IHD，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選CRRT，需要連續(xù)性清除炎癥介質(zhì)者首選CRRT，需要清除大量液體或需要持續(xù)營養(yǎng)支持者首選CRRT。急性腎功衰竭護(hù)理RRT發(fā)展史1913:

TheFirstHemodialysisExperiment急性腎功衰竭護(hù)理RRT發(fā)展史1926:

TheFirstHumanExperimentGeorgeHaasusedacollodiontubearrangementtosuccessfullydialyzehumansubjectsAllergicreactionstoimpuritiesinHirudinledhimtoabandonhisexperiments急性腎功衰竭護(hù)理RRT發(fā)展史1937:NilsAlwallusedtheAlwallKidneytoperformthefirsteverhemodialysistreatmentattheuniversityofLund,Sweden急性腎功衰竭護(hù)理

CRRT在ICU發(fā)展迅速腎內(nèi) 科ICU200395%5%200492%8%200589%11%200680%20%200766%34%急性腎功衰竭護(hù)理RRT原理急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理RRT原理急性腎功衰竭護(hù)理Creatinine113DUrea60DGlucose180DVit.B12

1,355D

2-M11,800DAlbumin66,000DIgG150,000DMembraneSelectivityCourtesyofJ.SymonsRRT原理急性腎功衰竭護(hù)理RRT原理急性腎功衰竭護(hù)理血液凈化清除物質(zhì)的主要方式

血液凈化治療主要目的是為了清除血液中有害物質(zhì)。物質(zhì)的主要方式有三種：RRT原理急性腎功衰竭護(hù)理彌散RRT溶質(zhì)清除的原理急性腎功衰竭護(hù)理RRT溶質(zhì)清除的原理彌散溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式主要驅(qū)動力是化學(xué)濃度梯度，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動，最終膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析急性腎功衰竭護(hù)理血液濾過RRT溶質(zhì)清除的原理急性腎功衰竭護(hù)理CRRT溶質(zhì)清除的原理對流溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式，溶質(zhì)和溶媒通過超濾，一起穿透膜移動超濾是血液流經(jīng)濾器的中空纖維產(chǎn)生正相跨膜壓時，出現(xiàn)溶質(zhì)和溶媒一起穿過半透膜而移動的過程腎小球是超濾的對流清除模式持續(xù)血液濾過技術(shù)是模擬腎小球的工作方式，作用于膜的超濾液側(cè)的負(fù)壓越大，跨膜壓越大，濾過率越大，某溶質(zhì)的清除率越大急性腎功衰竭護(hù)理血管通路的建立頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔管三腔管推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級]急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理造瘺頭靜脈橈動脈靜脈端管路橈動脈動靜脈瘺動脈端管路急性腎功衰竭護(hù)理抗凝方式的選擇

1、肝素2、低分子肝素3、無肝素抗凝4、枸櫞酸抗凝5、阿加曲班急性腎功衰竭護(hù)理抗凝術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗總結(jié)０級,Ⅰ級濾器-肝素用量合適Ⅱ級,Ⅲ級濾器-肝素用量不足急性腎功衰竭護(hù)理血液透析適應(yīng)癥①病人無尿1天，少尿2天（除外腎前性②存在急性左心衰，肺水腫，腦水腫③高分解代謝狀態(tài)（BUN增長＞7.1mmol／L/d或血Cr增長>88.4umol／L/d；血鉀增長>1mmol／L/d；④血肌酐>442umol／L，血鉀>6.5mmol／L。急性腎功衰竭護(hù)理K>6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量急癥血液透析適應(yīng)癥急性腎功衰竭護(hù)理血液透析禁忌癥休克急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛活動性出血急性腎功衰竭護(hù)理血液透析是如何進(jìn)行的？透析器血液透析機(jī)血管通路經(jīng)過凈化的血液輸回身體里含有廢物的血液進(jìn)入透析器急性腎功衰竭護(hù)理透析機(jī)透析機(jī)的血液循環(huán)透析機(jī)的液體循環(huán)安全夾子循環(huán)血泵壓力監(jiān)測器透析流量泵調(diào)節(jié)器電導(dǎo)度傳感器急性腎功衰竭護(hù)理機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其他離子、分子、有機(jī)物血液透析水處理系統(tǒng)急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理急性間歇性血液透析透析間低血壓危害減少溶質(zhì)清除，減少透析效果，進(jìn)一步影響腎灌注，促進(jìn)ATN原因透析中超濾過多原有低血容量體液清除與再充盈（間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入靜脈）不匹配病人代償機(jī)制受損（微血管病，血管擴(kuò)張劑）急性腎功衰竭護(hù)理急性間歇性血液透析透析間低血壓促成因素ATN同時存在嚴(yán)重感染敗血癥低蛋白血癥營養(yǎng)不良大量第三間隙容量丟失處理停止透析改變體位輸入鹽水250~500ml急性腎功衰竭護(hù)理血液濾過血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。急性腎功衰竭護(hù)理持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代腎功能適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、高分解代謝、需大量補(bǔ)液者Continuousbloodpurification,CBP每日透析持續(xù)性血液濾過或血液透析濾過CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎癥介質(zhì)急性腎功衰竭護(hù)理1.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過2.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析3.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析濾過4.連續(xù)高流量透析5.高容量血液濾過（HVHF）6.血漿濾過吸附（CPFA）

幾種連續(xù)性血液凈化方式急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理置換液補(bǔ)充途徑后稀前釋法置換液在濾器前后端輸入對溶質(zhì)的清除有無影響？紅細(xì)胞壓積高于正常時，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]急性腎功衰竭護(hù)理SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除原理少量對流對流對流彌散少量對流彌散少量對流彌散對流

彌散對流血管通路靜－靜動－靜靜－靜動－靜靜－靜動－靜靜－靜泵驅(qū)動有無有無有無有超濾率(ml/h)1006001000300300600800透析液流量(ml/h)0001000100010001000置換量(L/d)01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min)彌散00014－1614－1618－2018－20對流

2－57－1015－172－52－51010－13各種CBP技術(shù)的主要特征急性腎功衰竭護(hù)理連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點

1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)急性腎功衰竭護(hù)理持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長的時間內(nèi)，清除大量的水和廢物血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者耐受性好急性腎功衰竭護(hù)理CRRT的劑量和強(qiáng)度低容量的血液濾過（low-volumehemofiltration,LVHF）替代腎臟的劑量

35ml/kg/h~50ml/kg/h高容量血液濾過（high-volumehemofiltration,HVHF）治療膿毒血癥的劑量

50ml/kg/h以上急性腎功衰竭護(hù)理

高容量血液濾過（HVHF）

近來研究發(fā)現(xiàn),在持續(xù)HF時增加容量超濾是有益的，

動物試驗盡管注入內(nèi)毒素，血流動力學(xué)也有改善。

隨機(jī)對照試驗證明，敗血癥休克患者HF中6L/hr比

2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。

根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，

如果持續(xù)進(jìn)行V-V血液濾過，每天

>50L，則稱為

高容量血液濾過（HVHF）。急性腎功衰竭護(hù)理IHD與CBP常用的治療參數(shù)

IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量250－350150－200透析液流量500－80015－35（CVVHD）治療時間3－4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時持續(xù)總超濾量10－3015－35（CVVH）凈超濾量10－301－2尿素清除率200－25015－35急性腎功衰竭護(hù)理各種血液凈化方法優(yōu)點及缺點急性腎功衰竭護(hù)理主要應(yīng)用范圍重癥急性腎功能衰竭重癥腎病綜合征 全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征成人呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎CRRT

+胸腔、腹腔灌洗急性／慢性心力衰竭肝性腦病、人工肝-血液灌流人工肝支持系統(tǒng)（CRRT技術(shù)、血漿置換、吸附裝置）藥物或毒物中毒治療和預(yù)防液體超載（心臟手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷）其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高熱、中暑急性腎功衰竭護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理什么時間開始應(yīng)用RRT？急性腎功衰竭護(hù)理ICU血液凈化指南定義早期RRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時間推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級]推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。[B級]推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級]急性腎功衰竭護(hù)理何時停止？急性腎功衰竭護(hù)理血液凈化療法的不良反應(yīng)軀體副作用：伴隨體外循環(huán)和增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)引起伴隨血管通路：血管損傷、出血、感染、血栓形成等伴隨循環(huán)血量變化的：低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等伴隨血液凈化材料的:材料的滅菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性伴隨置換液的：病毒感染、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)異常等伴隨抗凝劑的:體外凝血、出血加重等精神應(yīng)激急性腎功衰竭護(hù)理RRT病人的護(hù)理透析前的護(hù)理透析設(shè)備的準(zhǔn)備透析藥品的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備透析中的護(hù)理透析后的護(hù)理急性腎功衰竭護(hù)理血液透析器和管路的安裝

開機(jī)自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血急性腎功衰竭護(hù)理RRT中的護(hù)理（1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，密切觀察病情變化，按時測血壓、脈搏、呼吸并記錄，同時記錄血流量、透析負(fù)壓及靜脈壓數(shù)據(jù)。(2)觀察濾器器及管路有無凝血、漏血，穿刺部位有無滲血，穿刺針脫落。(3)透析結(jié)束回血時，用生理鹽水回血，禁止打開氣泡監(jiān)測夾，嚴(yán)防空氣進(jìn)入體內(nèi)。(4)無肝素透析者，予100～200ml生理鹽水沖洗管路，觀察管路有無凝血現(xiàn)象，如果凝血嚴(yán)重，需立即結(jié)束透析。急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理。㈠血流動力學(xué)急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理㈡液體管理

CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。24小時出入量管理每小時出入量管理急性腎功衰竭護(hù)理大量超濾和置換液的輸入，可能造成液體和電解質(zhì)失衡，故在治療過程中，應(yīng)正確記錄輸入、排出液量，尤其是無肝素治療時更應(yīng)準(zhǔn)確計算出沖洗管路的生理鹽水總量，根據(jù)患者的輸液量及體液潴留的情況計算出超濾速度，嚴(yán)密監(jiān)測每小時凈超濾量，及時調(diào)整超濾率，以防脫水過多或脫水不足導(dǎo)致肺水腫、心衰等并發(fā)癥。因此正確的液體平衡評價是一項重要護(hù)理措施。護(hù)理㈡液體管理

急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理㈢凝血功能監(jiān)測RRT應(yīng)用抗凝劑時易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點、傷口和穿刺點滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著RRT的進(jìn)行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程中凝血發(fā)生動態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、無抗凝后凝血恢復(fù)急性腎功衰竭護(hù)理護(hù)理㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測

RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。急性腎功衰竭護(hù)理冰山一角急性腎功衰竭護(hù)理腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)腹膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動（擴(kuò)散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。腹膜透析急性腎功衰竭護(hù)理腹透插管腹透管急性腎功衰竭護(hù)理絕對禁忌證

（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損。（3）外科無法修補(bǔ)的疝。急性腎功衰竭護(hù)理相對禁忌證

（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）腹部疝未修補(bǔ)。（5）嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（6）晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。（7）嚴(yán)重肺功能不全。（8）嚴(yán)重腹部皮