提高護理不良事件上報率課件

提高護理不良事件上報率匯報單位：神經(jīng)內(nèi)二科提高護理不良事件上報率-2-患者在醫(yī)院護理過程中，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括護理缺陷、跌倒（墜床）、壓瘡、用藥錯誤、管道滑脫、藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。護理不良事件提高護理不良事件上報率-2-近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。患者安全的國內(nèi)外現(xiàn)狀提高護理不良事件上報率-2-據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。患者安全的國際趨勢提高護理不良事件上報率-2-患者安全的國際趨勢據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。美國提高護理不良事件上報率-2-患者安全的國際趨勢英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊；2000年6月英國國家健康照護機構也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告指出1999年當年，至少有400名英國人死于不良事件所造成的傷害，同時將近10000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反應或后遺癥；英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。英國提高護理不良事件上報率-2-患者安全的國際趨勢

澳大利亞衛(wèi)生保健質量研究1995年報告，住院患者不良不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?？傊?，1999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。澳、新提高護理不良事件上報率-2-1999年美國相關調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）提高護理不良事件上報率-2-發(fā)生壓瘡給藥錯誤包括劑量錯誤或途徑錯誤操作失誤管道脫出服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛患者跌倒墜床發(fā)生護理差錯的類別衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查提高護理不良事件上報率-2-不良事件的分級重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件提高護理不良事件上報率-2-142進一步規(guī)范不良事件的管理防范和減少嚴重不不良事件的發(fā)生是護理人員日常工作有章可循上報不良事件的目的

目的3鼓勵護理人員主動上報不良事件提高護理不良事件上報率-2-零缺陷是護理安全管理的理想追求提高護理不良事件上報率-2-警告事件A非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失未造成后果事件C不良事件B隱患事件D不良事件的分級在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害雖然造成了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成損害，或有輕微后果而不需要任何處理，可完全康復由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實提高護理不良事件上報率-2-護理不良事件報告的意義01及時發(fā)現(xiàn)潛在的的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。02有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的問題，提高醫(yī)院安全系統(tǒng)水平。03促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。04報告后的信息共享，可以使相關人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。提高護理不良事件上報率-2-患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者相關的護理意外。因護理操作失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加。嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。嚴重的院內(nèi)感染。護理不良事件的范圍提高護理不良事件上報率-2-主動報告不良事件的原則BA非懲罰性主動報告護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他愛人或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密提高護理不良事件上報率-2-包括患者的一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。提高護理不良事件上報率-2-口頭報告發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員應立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。書面報告報告形式護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》提高護理不良事件上報率-2-一般護理不良事件24-48小時內(nèi)填寫上報表報護理部（一般不良事件包括隱患事件，未造成后果事件、輕度傷害不良事件）01嚴重護理不良事件12小時內(nèi)填寫上報表報護理部（嚴重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件）02警告護理不良事件6小時內(nèi)填寫上報表報護理部。03重大、緊急事件由當班者或護士長口頭或電話報告護理部或相關職能科室。04注意提高護理不良事件上報率-2-激勵機制

鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密two對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣100元。three對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人獎勵人民幣100元。four不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣200—500five對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50—100元one提高護理不良事件上報率-2-發(fā)生護理不良事件當事人網(wǎng)上填寫事件相關信息根據(jù)具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關補救措施。護士長審核提交護理部相關人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況。向護理部主任匯報情況，

上報主管院長密切觀察病情變化做好