與“怪物”同行：敘事療法在抽動(dòng)障礙小學(xué)生心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用

與“怪物”同行：敘事療法在抽動(dòng)障礙小學(xué)生心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用摘要一名四年級(jí)的小學(xué)生自述抽動(dòng)障礙讓自己感覺情緒低落，不知如何與人交流，對(duì)自己漸漸失去信心。心理教師在與學(xué)生建立良好的關(guān)系基礎(chǔ)上，運(yùn)用敘事療法，通過問題外化、重構(gòu)故事、尋找例外、局外見證等方法，幫助學(xué)生接納并與“抽動(dòng)怪物”和平共處，降低面對(duì)癥狀時(shí)的無助感，并學(xué)會(huì)挖掘自身積極力量，增強(qiáng)自我認(rèn)同感。最后，從學(xué)生與重要他人的關(guān)系入手，共同幫助其構(gòu)建正面的自我認(rèn)同，延伸輔導(dǎo)效果。01個(gè)案概況小Z，男，小學(xué)四年級(jí)，漢族，家庭經(jīng)濟(jì)情況良好，無精神病史和家族病史，無宗教信仰。給人第一印象是身材壯實(shí)、白凈、溫和、有禮貌。家中獨(dú)生子，既往體健，1歲前與父母同住，1~4歲寄養(yǎng)在外婆和奶奶家，5歲后與父母同住。母親對(duì)小Z期待較高，要求比較嚴(yán)格；父親工作忙，較少參與小Z的日常照顧，但有時(shí)間就會(huì)陪伴孩子，相對(duì)母親而言教養(yǎng)方式更寬松平和。小Z與父母關(guān)系良好。小Z自述，有數(shù)名好友，學(xué)習(xí)成績(jī)良好，各科目成績(jī)?cè)诎嗌匣灸軌虮３智?名，目前無明顯退步，但自覺學(xué)習(xí)效率下降。2021年4月以來，小Z開始出現(xiàn)不自主眨眼，臉部、頭皮、脖子、腿部等肌肉反復(fù)、無節(jié)律性抽動(dòng)，情緒緊張時(shí)尤為明顯。5月到佛山市三甲醫(yī)院就診，被確診為抽動(dòng)障礙，腦電圖和核磁共振腦掃描未見異常。確診后開始服用硫必利一周，病情有所緩解，抽動(dòng)行為減少。6月開始復(fù)發(fā)，后繼續(xù)服用藥物進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)后，自我評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)效率降低，人際敏感增加。在母親的提議下，小Z主動(dòng)求助，在校內(nèi)心理輔導(dǎo)室接受心理輔導(dǎo)。（一）來訪者主訴感覺自己很奇怪，變得和同學(xué)們不一樣。很多時(shí)候想要忍住不動(dòng)，但是無法做到。有好幾次上課忍不住站起來了，還發(fā)出了聲音，大家都看向自己，還有人偷笑。有時(shí)候就會(huì)感覺不開心，不知道自己什么時(shí)候才會(huì)好，也不知道怎么和同學(xué)相處了。擔(dān)心自己的情況會(huì)越來越嚴(yán)重，覺得自己比以前差勁，好像變得什么都做不好。（二）他人觀察反映班主任：一開始他突然出現(xiàn)動(dòng)作，我們都以為他是故意的，也曾批評(píng)過他。小Z以往有很多朋友，和同學(xué)們相處都是很活潑開朗的，從上學(xué)期末開始，變得沒有那么開心；學(xué)習(xí)上還是比較認(rèn)真的，每天都很努力完成作業(yè)，不過學(xué)習(xí)效率和成績(jī)有所下降。母親：小Z每天回家都會(huì)很開心地跟我分享學(xué)校的生活，但這學(xué)期開始分享的欲望降低，經(jīng)常悶悶不樂，要主動(dòng)詢問他才回應(yīng)一兩句，小Z也提及沒有什么開心的事情可以分享。假期也變得不愿意外出和同學(xué)或親戚朋友見面。02評(píng)估與分析（一）問題評(píng)估小Z自知力完整，精神活動(dòng)內(nèi)在協(xié)調(diào)一致，人格也相對(duì)穩(wěn)定，睡眠情況良好；近半年因隨時(shí)隨地?zé)o法控制地出現(xiàn)抽動(dòng)行為，小Z間斷性地感覺到無助、擔(dān)憂和不被理解，復(fù)發(fā)后容易感覺情緒低落，自我評(píng)價(jià)降低；基本可以維持正常學(xué)習(xí)，但效率較以往降低；社交頻率較低，回避行為增加，上述狀況斷斷續(xù)續(xù)有2個(gè)月以上。因此，綜合上述信息判斷小Z存在一般心理問題，需接受專業(yè)心理輔導(dǎo)和干預(yù)。（二）成因分析生理因素：小Z生長(zhǎng)發(fā)育情況良好，足月剖宮產(chǎn)出生，家族無遺傳病史；經(jīng)醫(yī)院檢查，無肢體創(chuàng)傷、軀體疾病，屬非生理缺陷和肢體殘疾導(dǎo)致的抽動(dòng)行為。心理因素：小Z從小性格溫和、乖巧、懂事，自我期待較高，希望自己在各方面均有較好的表現(xiàn)。但由于抽動(dòng)行為的經(jīng)常出現(xiàn)，小Z學(xué)習(xí)效率下降，深刻體驗(yàn)到與身邊同學(xué)的差異。高自我期待和低自我評(píng)價(jià)的矛盾致使小Z產(chǎn)生心理沖突，在行為上顯得退縮、敏感和適應(yīng)不良。社會(huì)因素：缺乏良好的社會(huì)支持。小Z難以應(yīng)對(duì)身邊同學(xué)對(duì)抽動(dòng)障礙的好奇和不理解，對(duì)被孤立和被排斥的擔(dān)憂也增加了其心理壓力；從小母親對(duì)小Z的高期待也加劇了小Z的心理壓力。03心理輔導(dǎo)目標(biāo)及輔導(dǎo)方案（一）內(nèi)在資源及外在支持系統(tǒng)分析1.內(nèi)在資源（1）愿意主動(dòng)求助。（2）有改善情緒的需求。（3）渴望能在學(xué)習(xí)上保持較好的成績(jī)。（4）希望減少抽動(dòng)行為對(duì)自己的負(fù)面影響，重新回到與同學(xué)自然相處的狀態(tài)。2.外在資源（1）家庭資源：父母自省能力強(qiáng)，主動(dòng)學(xué)習(xí)抽動(dòng)癥兒童家庭教育相關(guān)知識(shí)，在教養(yǎng)方式的優(yōu)化上愿意積極行動(dòng)，嘗試以平等尊重的方式和孩子交流，積極與學(xué)校溝通。親子關(guān)系良好。（2）學(xué)校資源：擁有多個(gè)知心朋友，同伴支持較好；班主任積極幫助孩子應(yīng)對(duì)困難，也主動(dòng)及時(shí)和父母交流學(xué)生情況；心理老師定時(shí)提供輔導(dǎo)。（二）輔導(dǎo)目標(biāo)及方案本次輔導(dǎo)的總體目標(biāo)是幫助小Z梳理問題故事，以他目前面臨的心理困境作為著手點(diǎn)進(jìn)行心理重塑，學(xué)會(huì)與癥狀共處，適應(yīng)癥狀出現(xiàn)后的生活，減少抽動(dòng)行為對(duì)自己的負(fù)面影響，從而提高其自我評(píng)價(jià)，增加積極情緒的體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新的生命意義。本次輔導(dǎo)主要采取敘事干預(yù)，圍繞總體目標(biāo)分四個(gè)階段進(jìn)行6次心理輔導(dǎo)，每周1次，每次約為40~60分鐘。04輔導(dǎo)過程階段一：建立關(guān)系，敘說故事本階段采用了傾聽、共情等技術(shù)，邀請(qǐng)小Z敘說故事，在建立良好的關(guān)系基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解和搜集其基本信息，并進(jìn)行初步評(píng)估，確定了小Z的主要問題和輔導(dǎo)目標(biāo)。第一次約見，小Z坐下后便開始出現(xiàn)抽動(dòng)行為，右邊臉部耳朵頭皮一同抽動(dòng)、右手中指顫動(dòng)、右腿抽動(dòng)（須時(shí)不時(shí)站起來），整個(gè)頭部往左稍上方擰；左手時(shí)不時(shí)需要摳左肩胛骨等，動(dòng)作影響其表達(dá)的效率。在輔導(dǎo)過程中教師與小Z說明心理輔導(dǎo)的原則，運(yùn)用尊重、傾聽、共情及無條件積極關(guān)注等方式與其建立關(guān)系，小Z在溫暖抱持的環(huán)境下慢慢變得不那么緊張，抽動(dòng)頻率也在輔導(dǎo)過程后期逐漸減少，并主動(dòng)講述了自己和家庭的情況。在接下來的談話中教師與小Z共同探索、討論并確定輔導(dǎo)目標(biāo)為適應(yīng)癥狀出現(xiàn)后的生活，減少抽動(dòng)行為對(duì)自己的負(fù)面影響，從而改善人際敏感，提高其自我評(píng)價(jià)，增加積極情緒的體驗(yàn)。階段二：外化問題，解構(gòu)故事本階段目標(biāo)聚焦于和學(xué)生討論抽動(dòng)障礙帶給其生活各方面的影響，引導(dǎo)學(xué)生并將其進(jìn)行命名，實(shí)現(xiàn)外化；將問題和學(xué)生本人分離，以扭轉(zhuǎn)其認(rèn)知，人并不等于問題，并不是人導(dǎo)致問題產(chǎn)生，降低學(xué)生面對(duì)癥狀時(shí)的無助感，增強(qiáng)學(xué)生探索和改變的動(dòng)力。1.通過讓學(xué)生命名、外化和形象化問題，引導(dǎo)其跳出故事看問題，能與問題對(duì)話。對(duì)話片段一：小Z：我感覺自己有病了之后同學(xué)會(huì)嘲笑我，成績(jī)下降，老師和媽媽也會(huì)覺得我沒有那么棒了，不喜歡這樣。老師：聽起來，似乎這些突然出現(xiàn)的無法控制的動(dòng)作給你的生活帶來了很多困擾，讓你感覺自己變得糟糕。小Z：嗯。老師：剛剛你提到得病以后自己才發(fā)生變化的，聽起來就像是你生活中的一個(gè)不受歡迎的客人，突然闖進(jìn)來了打擾了你。如果讓你給它取個(gè)名字，你會(huì)取什么名字？小Z：抽動(dòng)怪物。老師：你可以嘗試多描述一下這個(gè)抽動(dòng)怪物嗎？比如長(zhǎng)什么樣？你可以選擇說出來，也可以在紙上把它畫出來。小Z：他有點(diǎn)來無影去無蹤，感覺是黑色的。（一邊說，一邊在紙上畫）2.引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問題進(jìn)一步分析，探討問題產(chǎn)生的消極影響，了解問題是怎樣一步步干擾了自己的生活。對(duì)話片段二：老師：它平時(shí)是怎么打擾你的？小Z：每次它出現(xiàn)的時(shí)候，我就會(huì)開始擔(dān)心剛剛的動(dòng)作有沒有很奇怪，不知道其他同學(xué)看見了怎么樣。這樣想，我就會(huì)容易走神，開始不開心，也有點(diǎn)不敢和同學(xué)聊天。老師：它從一開始出現(xiàn)就會(huì)這樣嗎？小Z：一開始它不是很明顯，我也沒怎么理會(huì)；后來越來越明顯，看我的人越來越多了，我就覺得很奇怪了。老師：它從開始到現(xiàn)在是越來越猖狂了嗎？小Z：不是，之前吃藥，動(dòng)作消失了，本來挺開心的，但是它又出現(xiàn)了。我就更加感覺自己很奇怪，也很沮喪，好像治不好了。在階段二中，小Z通過命名問題，明確問題對(duì)自己產(chǎn)生的影響，把問題從自己身上分離后再嘗試去解決，分析其特征，學(xué)會(huì)以更客觀的角度去重新看待問題，而不是覺得自己是個(gè)生病的奇怪人。階段三：重構(gòu)故事，啟動(dòng)資源本階段通過問題故事外的獨(dú)特事件，幫助小Z重新敘說“人生故事”，修正認(rèn)知偏差，實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)同。對(duì)話片段一：老師：它的出現(xiàn)如果不是那么明顯，會(huì)讓你產(chǎn)生不一樣的感覺嗎？小Z：會(huì)的。太明顯的話很引人注目，我很怕他們覺得我奇怪。老師：以前我有個(gè)學(xué)生因?yàn)檫^敏性鼻炎總是忍不住在課堂上打噴嚏，擤鼻子，也在上課期間突然發(fā)出聲響。小Z：那不一樣，大家都見過別人打噴嚏、擤鼻子，但是像我這樣的幾乎沒有。老師：你的意思是大家是因?yàn)椴涣私膺@個(gè)疾病，所以會(huì)表達(dá)出更多的好奇和不理解？小Z：可以這么說，如果很多人都這樣，應(yīng)該不會(huì)覺得那么奇怪。老師：班上有了解這個(gè)疾病的人嗎？小Z：我的幾個(gè)朋友。一開始他們也覺得我很奇怪，都來問我怎么了？我就告訴他們說我生病了，生病的時(shí)候就是會(huì)這樣的。老師：他們現(xiàn)在看到你被它干擾的時(shí)候，會(huì)怎么樣？小Z：沒怎么樣，覺得很正常。老師：其他同學(xué)也了解這個(gè)疾病嗎？小Z：應(yīng)該不了解。有人可能還會(huì)覺得我故意搞怪?；蛟S我下次可以主動(dòng)和他們說說我的情況。老師：你還用過什么方法來幫助自己更好地應(yīng)對(duì)它帶給你的影響？小Z：之前醫(yī)生教過我深呼吸，不要把注意力放在它身上。沒有了。老師：似乎你還一直按時(shí)吃藥，希望通過藥物對(duì)付它。小Z：哦，對(duì)的。老師：而且你最近每周都到這里來？小Z：是的！那我其實(shí)還做了挺多的。老師：可以再想想，你還做了些什么？對(duì)話片段二：小Z：語數(shù)英三科我都很喜歡。老師，最近這次考試我的數(shù)學(xué)考了100分；語文和英語都在90分以上。老師：哇，你是怎么做到在被干擾的情況下還能夠得到這個(gè)成績(jī)的？小Z：我很喜歡學(xué)習(xí)，每次考試完我都會(huì)分析自己哪里做得不好。老師：當(dāng)你專心學(xué)習(xí)的時(shí)候，它在做什么？小Z：我發(fā)現(xiàn)當(dāng)我很認(rèn)真專注地做一件事情的時(shí)候，它會(huì)變乖，不會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)。老師：比如說呢？小Z：我喜歡積木和籃球，玩積木和籃球的時(shí)候我感覺它都不會(huì)來干擾我。這讓我感覺它沒有那么壞。老師：第一次聽你提到喜歡積木和籃球，可以多說說嗎？小Z：在我很小的時(shí)候媽媽就讓我去上樂高課了，非常有意思，我現(xiàn)在可以搭建很多復(fù)雜的作品了，但就是樂高太貴了。打籃球是從一年級(jí)開始的，教練說我運(yùn)球和投籃挺好的，之前還參加過比賽，拿到了二等獎(jiǎng)。通過建構(gòu)一個(gè)“意義故事”幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)到,由不可控的生理原因所導(dǎo)致的行為是能夠被大部分人理解和友善對(duì)待的。在尋找例外過程中，學(xué)生更是理解到并不是所有的同學(xué)都會(huì)對(duì)自己投來奇怪的目光，并且他們的疑惑會(huì)因?yàn)樽约褐鲃?dòng)解釋抽動(dòng)障礙的相關(guān)信息（嘗試接納抽動(dòng)存在）而減少，并伴隨態(tài)度的改善；在遇到問題的這段時(shí)間內(nèi)，不但積極應(yīng)對(duì)（挖掘積極力量），還通過自己的努力考出了優(yōu)秀的成績(jī)（學(xué)會(huì)與抽動(dòng)共處），并能在閑暇時(shí)享受興趣愛好從而獲得積極體驗(yàn)（增強(qiáng)自我認(rèn)同感）。充分地探索與豐富例外故事，小Z更加能關(guān)注到生活中的閃光點(diǎn)，把“我無法很好地應(yīng)對(duì)有‘抽動(dòng)怪物’的生活”故事重構(gòu)為“我有足夠的力量學(xué)會(huì)如何與‘抽動(dòng)怪物’和平相處，降低它對(duì)我的負(fù)面影響”，增強(qiáng)其在面對(duì)問題時(shí)的信心和可控感。階段四：鞏固強(qiáng)化，局外見證本階段目標(biāo)在于促使小Z強(qiáng)化和鞏固其積極的生命故事，從其與重要他人的關(guān)系入手，幫助其構(gòu)建正面的自我認(rèn)同，延伸輔導(dǎo)效果。對(duì)話片段一：老師：這段時(shí)間好像觀察到你談話過程中變得積極主動(dòng)了，是生活中發(fā)生了什么嗎？小Z：一開始我有點(diǎn)怕，現(xiàn)在不緊張了。最近好像挺開心的，同學(xué)們好像不會(huì)像以前那么奇怪地看我了。每當(dāng)他們問我，我就會(huì)和他們說我的情況，是我大腦生病了，現(xiàn)在要吃藥治療。越來越多同學(xué)知道了，他們也習(xí)以為常了。老師：聽起來似乎當(dāng)你大方地和大家介紹“抽動(dòng)怪物”后，他們也都能理解你了。小Z：說出來更好。（出現(xiàn)抽動(dòng)行為：眨眼睛、脖子向左上方抽動(dòng)）老師：它最近還會(huì)出現(xiàn)嗎？小Z：好像剛剛出現(xiàn)了，但是感覺比以前少了。我發(fā)現(xiàn)我不在意它，它出現(xiàn)就變少了。老師：你是怎么做到不在意它的？小Z：我有時(shí)候會(huì)和它講話，告訴它你要乖哦，不過有時(shí)候想，它出來也沒問題的。我覺得它也不是那么壞。老師：可以多說說為什么你覺得它不是那么壞嗎？小Z：它很少在我很專心做自己很喜歡事情的時(shí)候出來；而且好像自從它來了以后，媽媽和爸爸會(huì)花更多的時(shí)間和我聊天，我感覺他們能夠比以前理解我，支持我；老師和同學(xué)也經(jīng)常鼓勵(lì)我。對(duì)話片段二：老師：不知不覺，這已經(jīng)是我們?cè)谳o導(dǎo)室第六次見面了。這段時(shí)間，老師看到你從一開始的悶悶不樂到后來的積極表達(dá)；從和“抽動(dòng)怪物”相處時(shí)候的不知所措到現(xiàn)在的和平共處；從不知道應(yīng)對(duì)同學(xué)異樣的目光到現(xiàn)在大方坦然地接受并主動(dòng)解釋，你真發(fā)生了很多變化。小Z：謝謝老師。老師：其實(shí)除了我以外，其他老師、爸爸媽媽還有你的兩位好朋友都看到了你最近的變化。你愿意聽一下嗎？（最后一次輔導(dǎo)之前，輔導(dǎo)教師請(qǐng)小Z的父母、班主任、朋友對(duì)其改變做出積極回應(yīng)，并錄下他們的聲音）通過對(duì)小Z重建后的認(rèn)知和行為改變進(jìn)行充分的肯定，邀請(qǐng)他生命中的幾位重要他人進(jìn)行局外見證，他能從多重視角覺察和發(fā)現(xiàn)自己身上發(fā)生的積極變化，形成新的自我認(rèn)同；在往后生活中，重要他人的繼續(xù)見證將繼續(xù)促使其將覺察轉(zhuǎn)變?yōu)槲磥淼男袆?dòng)。05輔導(dǎo)效果（一）效果評(píng)估小Z的情緒狀態(tài)在輔導(dǎo)后有了較大的改善，對(duì)自我的認(rèn)同感增強(qiáng)，能夠?qū)W會(huì)與癥狀共處，積極接受治療、尋求幫助；在人際交往上逐漸卸下過度的敏感，積極參與同伴活動(dòng)。小Z表示自己好像回到了以前開心的狀態(tài)，能和同學(xué)們自然地相處，不再因?yàn)榘Y狀的出現(xiàn)而總是悶悶不樂的，感覺自己其實(shí)還是挺棒的。（小Z的自我評(píng)估）父母也反饋這段時(shí)間小Z回到家里后主動(dòng)說話的次數(shù)增加了，也漸漸多了很多微笑。更是主動(dòng)提出繼續(xù)參加樂高課和籃球課。（父母評(píng)估）在日常觀