胸科手術(shù)麻醉進展

關(guān)于胸科手術(shù)麻醉進展胸科手術(shù)麻醉胸科麻醉是胸科手術(shù)發(fā)展的重要保障麻醉學(xué)，病理生理學(xué)的發(fā)展，促進了胸科手術(shù)的進步和新術(shù)式的出現(xiàn)直至今天，維護通氣、氧合功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，最大限度降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，仍是麻醉學(xué)發(fā)展的重要課題第2頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響胸科手術(shù)預(yù)后的重要因素之一圍術(shù)期工作目標(biāo)：減少PPCs第3頁,共69頁，星期六，2024年，5月COPD高碳酸血癥吸煙ASA>2級并發(fā)上呼吸道感染肥胖年齡>70歲全麻和腰麻外科手術(shù)時間>4h術(shù)中使用潘庫溴銨心、胸手術(shù)術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)靜過度術(shù)前因素術(shù)中因素術(shù)后因素引起PPCs的高危因素麻醉醫(yī)師第4頁,共69頁，星期六，2024年，5月麻醉學(xué)科發(fā)展對麻醉醫(yī)師提出新要求術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉醫(yī)生準(zhǔn)確的術(shù)前評估合理的術(shù)前用藥糾正術(shù)前可逆因素提高氧供儲備合理的麻醉選擇降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率保護性通氣策略，避免氣道并發(fā)癥良好的鎮(zhèn)痛氣道管理通氣支持營養(yǎng)支持第5頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì)判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃第6頁,共69頁，星期六，2024年，5月肺功能評估步驟病史與體檢–—占明確主導(dǎo)地位ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部X片和胸部CT呼吸功能檢查第7頁,共69頁，星期六，2024年，5月呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分心肺儲備功能肺實質(zhì)功能呼吸動力學(xué)第8頁,共69頁，星期六，2024年，5月呼吸動力學(xué)檢測“肺功能”容量測定肺活量（VC）深吸氣量（IC）補吸氣量（IRV）補呼氣量（ERV）功能殘氣量（FRC）殘氣量RV肺總量（TLC） 流速測定用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）第9頁,共69頁，星期六，2024年，5月與PPCS相關(guān)的肺功能參數(shù)FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計值則以年齡、性別、身高校正后得出第10頁,共69頁，星期六，2024年，5月中度預(yù)示PPCs的肺功能參數(shù)FVC<預(yù)計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計值的50%DLco<預(yù)計值的50%FEV1/FVC<預(yù)計值的70%MVV<預(yù)計值的50%

或50L/min第11頁,共69頁，星期六，2024年，5月高度預(yù)示PPCs的肺功能參數(shù)FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<14L/sec第12頁,共69頁，星期六，2024年，5月Celli認為：預(yù)測開胸術(shù)后PPCs最有意義的單項指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計FEV1%（ppo-FEV1%）MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325Kearny認為：ppo-FEV1%是唯一具有預(yù)示肺葉切除術(shù)后PPCs價值肺功能指標(biāo)KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759第13頁,共69頁，星期六，2024年，5月ppo-FEV1%計算公式:ppo-FEV1%=術(shù)前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）第14頁,共69頁，星期六，2024年，5月估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第15頁,共69頁，星期六，2024年，5月對于術(shù)前存在低氧血癥的患者，應(yīng)進行CT檢查或同位素通氣/灌流掃描，明確病變組織對術(shù)后肺功能的影響第16頁,共69頁，星期六，2024年，5月病變肺與余肺質(zhì)地相仿病變肺較余肺質(zhì)地好病變肺無功能病變肺V/Q嚴(yán)重失調(diào)第17頁,共69頁，星期六，2024年，5月Holden等的研究表明（肺葉切除術(shù)）FEV1

1.60L或FEV1%

45%和ppo-FEV1%

40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppo-FEV1%>40%的患者術(shù)后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重PPCS只見于ppo-FEV1%<40%的患者第18頁,共69頁，星期六，2024年，5月Nakahara等發(fā)現(xiàn)ppo-FEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少，嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于ppo-FEV1%＜40%ppo-FEV1%<30%的患者術(shù)后100%需要機械通氣支持ppo-FEV1%=30%~40%應(yīng)作為預(yù)計肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值第19頁,共69頁，星期六，2024年，5月肺實質(zhì)功能動脈血氣分析（ABG）以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報道

一氧化碳彌散率DLCOppoDLCO<40%預(yù)計值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-83第20頁,共69頁，星期六，2024年，5月“肺功能”結(jié)合血氣分析是目前臨床胸科手術(shù)的主要術(shù)前評估手段第21頁,共69頁，星期六，2024年，5月目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%

50%，ppo-FEV1%

40%PaCO2

50mmHg《臨床麻醉學(xué)》

第22頁,共69頁，星期六，2024年，5月臨床技術(shù)進步手術(shù)技巧機械輔助通氣纖支鏡CO2潴留，氧合分泌物滯留創(chuàng)傷，應(yīng)激傳統(tǒng)肺功能中預(yù)測能力下降患者失去最佳治療的機會第23頁,共69頁，星期六，2024年，5月新的肺功能的評估流程第24頁,共69頁，星期六，2024年，5月在嚴(yán)密的監(jiān)護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯(lián)合運動試驗第25頁,共69頁，星期六，2024年，5月當(dāng)患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W第26頁,共69頁，星期六，2024年，5月無氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成（V-slope法）第27頁,共69頁，星期六，2024年，5月無氧閾的界定乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法第28頁,共69頁，星期六，2024年，5月最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標(biāo)Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥AnnThoracSurg1994；58：704第29頁,共69頁，星期六，2024年，5月ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡第30頁,共69頁，星期六，2024年，5月目前共識運動試驗判定開胸手術(shù)指征的界值（來自于臨床流行病學(xué)資料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術(shù)VO2max＜10ml/kg/min開胸手術(shù)的絕對禁忌證VO2max11~15ml/kg/min，則手術(shù)后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加

第31頁,共69頁，星期六，2024年，5月中山醫(yī)院的一組研究24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0±383.4ml，F(xiàn)EV1%=40.1±11.9％，F(xiàn)EV1/FVC=50.9±10.4%)CPX，結(jié)果VO2peak＝15.4±2.4ml/min/kg均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和良好的術(shù)后管理下均耐受開胸手術(shù)而沒有發(fā)生圍術(shù)期死亡第32頁,共69頁，星期六，2024年，5月研究中的另一個發(fā)現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立預(yù)示因素——VO2AT

：就研究資料而言，VO2AT/BW＜10ml/kg/min患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后肺部并發(fā)癥的概率是VO2AT/BW＞10ml/kg/min患者的34.1倍VO2AT更具客觀性和可比性

第33頁,共69頁，星期六，2024年，5月比較發(fā)現(xiàn)COPD患者VO2-WR的曲線在蹬車功率40W范圍內(nèi)，較健康成年人出現(xiàn)了明顯的左移，且PPCs組的左移傾向高于NPPCs組

無氧閾氧耗量和術(shù)后代謝高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者顯著高于NPPCs組患者第34頁,共69頁，星期六，2024年，5月提出此類患者圍術(shù)期治療總原則

盡可能提高圍術(shù)期VO2AT/VO2anytime比值第35頁,共69頁，星期六，2024年，5月具體實施第36頁,共69頁，星期六，2024年，5月重視術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防和控制支氣管痙攣手術(shù)前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質(zhì)激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）第37頁,共69頁，星期六，2024年，5月持續(xù)低流量氧療術(shù)前體能準(zhǔn)備：鼓勵患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵型肺量儀（IncentiveSpirometer）訓(xùn)練深慢呼吸適應(yīng)性無創(chuàng)正壓面罩通氣：術(shù)前3天，讓患者在ICU進行無創(chuàng)正壓面罩通氣訓(xùn)練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時。目的提高術(shù)后NPPV應(yīng)用的成功率第38頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)中目前沒有確切證據(jù)說明麻醉方式的選擇對開胸手術(shù)預(yù)后具有決定性影響硬膜外復(fù)合全身麻醉應(yīng)為最佳選擇阻斷傷害性刺激，減少麻醉藥用量殘余全麻藥物對呼吸功能的影響減小減輕全麻藥物對支氣管纖毛功能的抑制作用便于硬膜外鎮(zhèn)痛沒有證據(jù)表明中高位硬膜外（T8以上）阻滯會誘發(fā)支氣管痙攣第39頁,共69頁，星期六，2024年，5月伍用氯胺酮（0.5－1mg/kg），皮質(zhì)激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻誘導(dǎo)藥物，可有效的降低插管時支氣管痙攣的發(fā)生率第40頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)后提高無氧閾水平吸氧保持氣道通暢訓(xùn)練腹式呼吸機械輔助通氣第41頁,共69頁，星期六，2024年，5月NPPV第42頁,共69頁，星期六，2024年，5月降低VO2anytime減少創(chuàng)傷應(yīng)激（最佳的手術(shù)方案，良好的鎮(zhèn)痛和心理慰藉）機械輔助通氣減少不必要的護理操作纖支鏡的適時介入，減少無效的咳嗽改頓餐飲食為持續(xù)胃腸飲食或腸內(nèi)外混合飲食第43頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是開胸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素之一局部麻醉方法用作術(shù)后鎮(zhèn)痛較全身使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥更容易減少術(shù)后肺部并發(fā)癥第44頁,共69頁，星期六，2024年，5月術(shù)后鎮(zhèn)痛的局部麻醉方法硬膜外阻滯：低胸段，中、高胸段肋間神經(jīng)阻滯：0.25％布比卡因20ml阻滯切口附近4個肋間。一次阻滯時間可以達到6-12小時椎旁阻滯：一次注射，可以提供9-12小時的有效鎮(zhèn)痛胸膜外阻滯，胸膜內(nèi)阻滯：注射后藥物分布的不穩(wěn)定性，目前該兩項技術(shù)并沒有得到很好的普及。以上鎮(zhèn)痛方法均可伍用非甾體類抗炎藥，切采用定時給藥方案而非按須給藥第45頁,共69頁，星期六，2024年，5月胸科手術(shù)中的特殊問題第46頁,共69頁，星期六，2024年，5月肺隔離技術(shù)肺隔離措施是開胸手術(shù)的重要組成部分——暴露術(shù)野，隔離污染Archibald首先采用物理方法阻塞支氣管，阻止患側(cè)肺的膿性分泌物向健側(cè)流動今天，隔離肺技術(shù)主要分為兩大流派：球囊阻塞BB雙腔導(dǎo)管DLT第47頁,共69頁，星期六，2024年，5月球囊阻塞BB1935年Magill在直氣管鏡的幫助下，將自制空心氣囊導(dǎo)管放置在左側(cè)支氣管，開創(chuàng)BB先河之后臨床上亦有采用Fogarty，F(xiàn)oley導(dǎo)管，甚至Swan-Ganz導(dǎo)管作為阻塞球囊導(dǎo)管第48頁,共69頁，星期六，2024年，5月最先市場化的BB氣管導(dǎo)管——Univent導(dǎo)管1983FujiSystemCorp非一次性使用價格昂貴放置到位不易第49頁,共69頁，星期六，2024年，5月2000年，Arndt發(fā)明線纜引導(dǎo)下的支氣管阻塞球囊（WEB)，由CookCriticalCare公司生產(chǎn)投放市場該裝置已可用于小兒的單肺通氣第50頁,共69頁，星期六，2024年，5月WEB的放置過程第51頁,共69頁，星期六，2024年，5月雙腔管隔離技術(shù)1949年Carlens第一次使用“雙腔管”（DLT）進行臨床麻醉Carlens管White管，隆突鉤影響右上開口角度及深度的調(diào)整，而漸趨淘汰Robertshaw管右上肺葉的開口對合首先應(yīng)考慮使用纖支鏡進口的三套囊右側(cè)雙腔管，因為右上開口的長度問題，并不適用于國人第52頁,共69頁，星期六，2024年，5月靈活機動臨時決定單肺通氣適用困難氣道內(nèi)孔徑小肺萎陷，吸痰不易球囊易劃出滑出，單肺阻塞成功率較DLT低變換體位周期性充氣放氣雙腔管術(shù)側(cè)管腔直徑遠大于BB分泌物吸引術(shù)側(cè)肺的反復(fù)膨脹萎陷放置快捷，阻塞確切，體位影響因素小無法用于困難氣道及小兒第53頁,共69頁，星期六，2024年，5月目前國外對該兩種肺隔離措施的總體評價是：就術(shù)野暴露度而言，DLT優(yōu)于BB，因為DLT可以讓術(shù)側(cè)肺更好的萎陷，而且不容易因為體位的改變影響隔離效果在國內(nèi)由于BB的使用遠不及DLT普及，因而無法作出合理的比較第54頁,共69頁，星期六，2024年，5月BB必不可缺，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握：困難氣道需要肺隔離者術(shù)中臨時決定需要肺隔離措施者嚴(yán)重的氣管移位如由降主動脈瘤或食管腫瘤造成的氣管偏移小兒及小體型婦女。第55頁,共69頁，星期六，2024年，5月保護性肺通氣策略第56頁,共69頁，星期六，2024年，5月保護性通氣策略的總目標(biāo)擴張盡可能多的肺泡預(yù)防肺泡再萎縮避免肺過渡膨脹第57頁,共69頁，星期六，2024年，5月實驗研究比較（兔）：常規(guī)潮氣量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮氣量（5－6ml/Kg)；高頻振蕩等三種機械通氣對肺損傷的影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就肺組織白細胞浸潤和肺灌洗液TNF-α而言，高頻振蕩通氣的肺保護作用最強Imai.JApplPhysiol91:1836-44第58頁,共69頁，星期六，2024年，5月由于外科操作或原發(fā)病，胸科手術(shù)患者的肺順應(yīng)性和氣道阻力在手術(shù)過程中會發(fā)生波動，不可能依靠單一的通氣模式來保證氧合以及肺保護的目的第59頁,共69頁，星期六，2024年，5月單肺通氣操作指南當(dāng)SpO2<90%，提高吸入氧濃度50-100％采用正常吸呼比（1：2），如果懷疑通氣阻塞，則相應(yīng)延長呼氣時間可采用壓力限制通氣采用低潮氣量（6-7ml/kg）允許性高二氧化碳策略pH7.20-7.25發(fā)生低氧血癥的患者，通氣肺采用PEEP避免肺過膨（容量傷）第60頁,共69頁，星期六，2024年，5月阻塞性肺氣腫第61頁,共69頁，星期六，2024年，5月阻塞性肺氣腫是最嚴(yán)重的COPD類型，外科治療包括肺減容和肺移植主要病理生理改變：內(nèi)原性PEEP(PEEPAUTO)肺過度膨脹（DPH）單肺通氣尤其突出，易造成氣壓傷第62頁