血液病腎損害

關(guān)于血液病腎損害多發(fā)性骨髓瘤腎損害（myelomanephropathy）第2頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月M蛋白(monoclonalimmunoglobulins)及M蛋白相關(guān)疾病惡性腫瘤的標(biāo)記衰老的免疫指標(biāo)之一第3頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月M蛋白相關(guān)疾病漿細(xì)胞病慢淋.B細(xì)胞淋巴瘤自身免疫性疾病非淋巴瘤樣腫瘤第4頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月MM好發(fā)人群與發(fā)病率好發(fā)于50－60歲以上老年人，隨年齡增長(zhǎng)而增加人群發(fā)病率2－4/105占造血系腫瘤15%，全部惡性腫瘤1%第5頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月MM免疫學(xué)分型

根據(jù)M蛋白重鏈成分而分為：IgG型：最為多見(jiàn)，約占42.5%，預(yù)后較好。IgA型:25%預(yù)后較差.IgD型：4%預(yù)后差。IgE型：夠少見(jiàn)。輕鏈型：K、入型.非分泌型及雙克隆型.第6頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月MM腎損害因素早年Bence-Joue提出病理性蛋白阻塞遠(yuǎn)端腎小管繼之皮質(zhì)萎縮的典型MM腎改變。近年來(lái)認(rèn)為與輕鏈蛋白腎毒性，高鈣血癥，高尿酸血癥,高粘滯狀態(tài)，腎淀粉樣變等有關(guān)，包括小球及小管損害。第7頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

輕鏈蛋白（本一周氏蛋白）腎毒性管型阻塞學(xué)說(shuō)腎小管毒性學(xué)說(shuō)輕鏈沉積第8頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月高鈣血癥高鈣血癥（Ca>3mmol/L）---高鈣血癥腎病高鈣血癥及輕鏈蛋白一樣是MM腎損害主要因素第9頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月MM腎損害因素

高尿酸血癥腎淀粉樣變高粘狀態(tài)感染腎組織直接浸潤(rùn)第10頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月病理

雙腎腫大，遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)許多酸性均勻半透明蛋白管型阻塞，近端小管擴(kuò)張，腎小球改變較輕.第11頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第12頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

可侵犯全身各組織，表現(xiàn)為多系統(tǒng)，多樣化，以血液,骨骼,腎最為突出。第16頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎外表現(xiàn)血液系統(tǒng)，貧血，出血傾向.骨病，以骶骨和胸骨多見(jiàn),骨骼改變的三大特征:穿鑿樣,骨質(zhì)疏松,骨折。肝、脾淋巴結(jié)腫大。第17頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟表現(xiàn)蛋白尿型：MM的早期表現(xiàn)，屬溢出性蛋白尿，尿蛋白為輕鏈蛋白（B－J蛋白），尿蛋白電泳為明顯的低分子量蛋白帶，還有小部分B2－MG，溶菌酶。當(dāng)出現(xiàn)中分子和大分子蛋白時(shí)，常累及小球。第18頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟表現(xiàn)腎小管功能損害型：表現(xiàn)為腎小管性酸中毒，范可尼綜合征等腎病綜合征型：少見(jiàn)，多數(shù)伴腎淀粉樣變第19頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟表現(xiàn)急性腎功能衰竭，多為綜合因素所致，輕鏈蛋白起主要作用，誘因多為脫水，高尿酸血癥，嚴(yán)重感染，或使用腎毒性藥物或造影劑。慢性腎功能衰竭：晚期均可出現(xiàn)第20頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床分期：Durie和salmon的MM臨床分期

I期：MM細(xì)胞數(shù)(*1012/M2)<0.61.Hb>100g/L2.血Ca<3mmol/L3.X-Yay骨正常

4.M成分生成低，尿輕鏈蛋白<4g/24h,IgG<50g,IgA<30gII期：MM介于0.6-1.2間具體指標(biāo)介于1一III期間III期：MM數(shù)>1.2Hb<8.5/L血Ca>3mmol/L嚴(yán)重溶骨損害。M成分產(chǎn)生高，尿輕鏈蛋白＞12g/24h,IgG>70g,IgA>50g,亞分類：A：腎功能相對(duì)正常（Cr<176.8umol/L）

B:腎功異常（Cr＞176.8umol/L）按以上標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB。第21頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月實(shí)驗(yàn)室檢查貧血，MM異常漿細(xì)胞＞10%、血Ca,尿Ca,BUA均升高.X線：三連征.血清蛋白電泳（免疫固定電泳）有異常M蛋白尿B－J蛋白陽(yáng)性（免疫固定電泳）第22頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷與鑒別診斷遇下列情況應(yīng)懷疑：年齡40歲以上，有不明原因腎損害，伴骨疼，貧血者.單純蛋白尿，不伴高血壓，水腫，血尿者.貧血嚴(yán)重不能用腎病解釋者.腎病患者伴高球蛋白血癥，高鈣血癥，高尿酸血癥者.第23頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)作進(jìn)一步檢查

診斷依據(jù)有三：M蛋白帶或尿B－J持續(xù)陽(yáng)性、伴下列一項(xiàng)者1.骨髓漿細(xì)胞>5%，并排除慢性感染或結(jié)締組織病所致的反應(yīng)性增生。2.組織活檢陽(yáng)性，3.X－ray溶骨性損害并能排除癌腫骨轉(zhuǎn)移及甲旁亢骨髓檢查漿細(xì)胞＞10%并見(jiàn)原、幼漿細(xì)胞＞30%第24頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷血漿電泳未見(jiàn)異常免疫球蛋白，尿B－J陰性，但有溶骨性改變或可觸及腫瘤，伴下列之一者:1.骨髓漿細(xì)胞＞20%2.腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤(rùn).第25頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月治療化療腎損害的防治第26頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月化療方案（1）MP

（2）BCP

（3）M2

（4）VMCP

（5）VACP

局限性腫瘤加放射治療第27頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎損害防治具體：大量飲水,堿化尿液,尿H>6.0。保證充分尿量。防治尿酸性腎?。簤A化尿液＋別嘌啶醇。防治高鈣血癥：充分補(bǔ)充生理鹽水，二磷酸鹽,強(qiáng)的松。避免使用腎毒性藥物或造影劑.防治感染,定期作尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查.第28頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月透析治療：MM伴發(fā)腎功能衰竭半數(shù)為可逆性，透析特別是腹透可除去部分輕鏈蛋白，延長(zhǎng)病者生命，血漿置換可迅速去除體內(nèi)的單克隆免疫球蛋白和輕鏈蛋白，并降低血液粘滯度，能改善腎功能及全身癥狀.第29頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月冷球蛋白血癥腎損害

冷球蛋白是一種血漿降溫至4－200時(shí)發(fā)生沉淀或凍膠狀,復(fù)溫至370又溶解的一類血清免疫球蛋白，正常血清僅含微量，當(dāng)>100mg/L，稱冷球蛋白血癥.第30頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫學(xué)分類I型：?jiǎn)慰寺⌒屠淝虻鞍籽Y，以IgM最多見(jiàn),也可為IgG,IgA無(wú)抗體活性II型：?jiǎn)慰寺∫欢嗫寺⌒屠淝虻鞍籽Y，血清中含有一種單克隆免疫球蛋白（多為IgM）具有抗多克隆免疫球蛋白的活性，構(gòu)成IgM－IgG免疫復(fù)合物.III:多克隆型冷球蛋白血癥，血清含有二種或以上的克隆Ig，彼此互為抗原,抗體，構(gòu)成免疫復(fù)合物，IgM-IgG.IgM-IgG-IgA.第31頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月II型,III型易并發(fā)腎損害腎損害發(fā)病機(jī)理1.在大多數(shù)情況下，冷球蛋白本身即為抗原抗體復(fù)合物，隨血流到達(dá)腎臟而沉積到腎小球基底膜－免疫復(fù)合物腎炎2.部分病人可能由于冷球蛋白理化特性，形成血栓性物質(zhì)阻塞毛細(xì)血管－急性腎損害。第32頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

病理以增殖性病變?yōu)橹鳎蔀閺浡錾?，膜增殖，膜性腎病，F(xiàn)sGs等，毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成.IF見(jiàn)Ig沉積,類型與血清學(xué)相似.第33頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第36頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn):.腎外表現(xiàn):皮膚,關(guān)節(jié),肝脾,周圍神經(jīng)炎等..腎臟表現(xiàn):可為急性腎炎綜合癥,慢性腎炎綜合癥,無(wú)癥狀性蛋白尿,腎病綜合癥.后期可出現(xiàn)腎功能衰竭,部分可以是急腎衰.第37頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷

原因不明的腎損害要注意冷球蛋白血癥可能.特別有上述腎外表現(xiàn),可作冷球蛋白檢查,此外,血IgM.IgG常高,ESR增快,RF陽(yáng)性,G3下降.第38頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月治療.原發(fā)病的治療.治療冷球蛋白血癥:青霉胺,CTX,氫芥等抑制合成,癥狀嚴(yán)重可用血漿置換,避寒冷.第39頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

原發(fā)性巨球蛋白血癥

一種單克隆IgM增多伴淋巴細(xì)胞增生的漿細(xì)胞病,常見(jiàn)50y以上男性.第40頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟病理及發(fā)病機(jī)理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)有透明血栓和沉積物導(dǎo)致腎小球閉塞,組化示大量IgM.認(rèn)為非免疫病變,IgM的高粘滯血流導(dǎo)致腎臟IgM沉積,腎損害.合并淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),淀粉樣變.第41頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第42頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)巨球蛋白增多-高粘綜合征，1.神經(jīng)系統(tǒng)2.視網(wǎng)膜病變，3.肢端血管病變,4.腎損害.肝脾,淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少第43頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

治療主要針對(duì)高粘綜合征，降低血巨球蛋白，青霉胺,CTX氮芥等,血漿置換.第44頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

腎臟淀粉樣變性病概述：淀粉樣物質(zhì)沉積于腎－結(jié)構(gòu)及功能改變－腎綜或腎功能損害.第45頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

淀粉樣物質(zhì)一種無(wú)定形，玻璃樣透明物質(zhì)，HE染色為淺粉紅色，剛果紅染色為磚紅色，偏光鏡下為蘋(píng)果綠雙折光成分：主要為纖維蛋白，主要有AL蛋白及AA蛋白AL蛋白：來(lái)源于免疫球蛋白輕鏈片，見(jiàn)于50%以上的原發(fā)淀粉樣變和75%多發(fā)性骨髓瘤患者。AA蛋白:非免疫球蛋白,為血清淀粉樣蛋白,見(jiàn)于繼發(fā)性淀粉樣變和家族性地中?；颊?Ab2MG：見(jiàn)于維持性血液透析患者.第46頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

病理光鏡:淀粉樣物質(zhì)可沉積于腎臟各部分,以小球病變?yōu)橹?初期系膜區(qū)無(wú)細(xì)胞性增寬,晚期毛細(xì)管基底膜增厚,血管腔閉塞,小球荒廢.腎小管基底膜,間質(zhì),腎小血管(動(dòng)、靜脈)均可受累.剛果紅染色(+),偏光顯微鏡下雙折光現(xiàn)象,高錳酸鉀預(yù)處理實(shí)驗(yàn):AL型剛果紅仍為陽(yáng)性,AA型轉(zhuǎn)為陰性.第47頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第48頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第49頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第50頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第51頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第52頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第53頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第54頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第55頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第56頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第57頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第58頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第59頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第60頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月第61頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

免疫螢光,組化及電鏡IF:可見(jiàn)非特異性的多種抗血清陽(yáng)性反應(yīng)抗AL蛋白(+)(原發(fā)),抗AA蛋白(+)(繼發(fā))電鏡見(jiàn):直徑8~10MM無(wú)分支結(jié)構(gòu)細(xì)纖維樣排列.第62頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查AL型部分患者可見(jiàn)M蛋白單珠峰,血.尿輕鏈升高.骨髓穿刺活檢:漿細(xì)胞<10%,若合并MM>20%AA型無(wú)上述改變第63頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)及分期臨床前期:無(wú)癥狀,僅在淀粉樣病變中常規(guī)病理發(fā)現(xiàn).單純蛋白血尿期:非選擇性,程度不等,可伴有血尿.腎綜期:常合并腎V血栓形成,一旦出現(xiàn)腎綜,進(jìn)展迅速.腎衰期:由腎綜發(fā)展而來(lái),常約1~3年.第64頁(yè),共71頁(yè)，星期六，2024年，5月1.大量非選擇性蛋白尿。2.多無(wú)鏡下血尿.3.多無(wú)高血壓.4.嚴(yán)重腎衰時(shí)仍有腎綜征.5.腎臟體積增大或腎體積無(wú)縮小.6.可伴腎小管功能受損.7.腎靜脈血栓發(fā)生率高.AL腎綜特點(diǎn)第