重度顱腦損傷的課件

顱腦損傷病人的護理

三種頭皮損傷〔scalpinjury)顱骨損傷(skullinjury)腦損傷(braininjury)顱腦損傷可分為一、頭皮損傷頭皮解剖：分五層特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜〔一〕頭皮血腫共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫處理①小的－讓其自行吸收〔早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進血腫吸收〕。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴散，應用抗生素?！捕愁^皮裂傷檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時限可至24小時抗感染，注射TAT處理特點：銳器或鈍器傷，出血多、易休克〔三〕頭皮撕脫傷

因機械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。頭皮撕脫傷壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保存撕脫的頭皮防止污染，隔水、冷藏處理特點：劇烈疼痛，出血多、易休克二、顱骨骨折定義

顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變

顱骨骨折本身無關緊要，關健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。

顱骨骨折

顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大局部。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨結(jié)構(gòu)分類部位形態(tài)與外界關系顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折線性骨折凹陷性骨折顱底骨折

多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2骨折片壓迫腦重要部位3凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm4開放性骨折處理原那么護理措施〔一〕防止顱內(nèi)感染，促進漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天保持局部清潔防止顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進行護理操作注意有無顱內(nèi)感染的跡象應用抗菌藥物和TAT〔二〕病情觀察：明確有無腦脊液漏準確估計腦脊液外漏量注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別白色濾紙〔或紗布等〕：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。腦脊液漏的護理一抗：使用TAT和抗生素，預防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三防止：1.防止大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.防止從鼻腔插管3.防止屏起氣排便四禁止：1.禁嚴堵深塞2.禁沖洗3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

三、腦損傷

是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。分類〔一〕根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷?！捕掣鶕?jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫〔一〕腦震蕩腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】1.神志不清或昏迷<30分鐘2.逆行性遺忘3.神經(jīng)系檢查無異常4.CT正?！咎幚碓敲础繜o需特殊處理，臥床休息1-2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。三、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】腦水腫頂峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識障礙2、局灶病癥和體征3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝5、診斷依“CT〞和“MRI〞檢查原發(fā)性腦干損傷

1、傷后意識障礙深，時間長2、嚴重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強直5、內(nèi)臟病癥：消化道出血、頑固性呃逆一般處理靜臥、休息，床頭抬高15-30°保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或插管輔助呼吸營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應用抗菌藥物預防感染對癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴密觀察病情變化護理措施(一)保持呼吸道通暢體位去除呼吸道分泌物開放氣道加強氣管插管、氣管切開病人的護理預防感染(二)預防并發(fā)癥①壓瘡；不可無視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關節(jié)攣縮、肌萎縮護理措施〔三〕病情觀察1.意識2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)病征4.其他

睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲

無反應1格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)8/4/202434E,EyeopeningV,Verbalresponse

語言反響5分：說話有條理〔oriented〕：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。

4分：可應答，但有答非所問的情形〔confused〕：定向能力障礙，有答錯情況。

3分：可說出單字〔inappropriatewords〕：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。

2分：可發(fā)出聲音〔unintelligiblesounds〕：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。

1分：無任何反響〔none〕。

T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T〞〔tube〕表示。

D分：平素有言語障礙史，以“D〞〔dysphasic〕表示。

M,Motorresponse肢體運動

6分：可依指令動作〔obeycommands〕：按指令完成2次不同的動作。

5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置〔localize〕：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。

4分：對疼痛刺激有反響，肢體會回縮〔withdrawal〕。

3分：對疼痛刺激有反響，肢體會彎曲〔decorticateflexion〕：呈“去皮質(zhì)強直〞姿勢。

2分：對疼痛刺激有反響，肢體會伸直〔decerebrateextension〕：呈“去腦強直〞姿勢。

1分：無任何反響〔noresponse〕。

3.神經(jīng)系統(tǒng)病征:有定位意義

A.瞳孔變化B.錐體束征

4.其他觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。瞳孔的變化

1.瞳孔的生理變化：正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關。交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時，瞳孔會擴大；副交感神經(jīng)興奮時，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等，瞳孔會變小。

2.異常瞳孔的觀察：①瞳孔擴大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，

②瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡等藥物中毒。③兩側(cè)瞳孔大小不等。是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等?；紓?cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；3.雙側(cè)瞳孔散大、光反響消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反響消失，意識障礙，去大腦強直，四肢強直，角弓反張→中腦損傷；雙側(cè)瞳孔極度縮小、光反響消失，意識障礙→腦橋損傷；

瞳孔的觀察正常瞳孔等圓、等大，直徑2.5-5mm,邊緣整齊，對光反射靈敏。燈光的選擇自然光線下或黃光方法拇指翻開上眼瞼，露出眼球，觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反響?！岔樞颍簭耐獗{到內(nèi)眥〕眼瞼水腫的患者要注意手指力度，防止損傷患者的皮膚。腦疝的瞳孔變化小腦幕切跡疝病變側(cè)瞳孔先暫時縮小,繼之進行性增大(動眼神經(jīng)麻痹〕并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜；晚期雙瞳孔散大,光反響消失。枕骨大孔疝早期可意識清醒，突然出現(xiàn)呼吸驟停，瞳孔無明顯改變。中晚期，瞳孔散大固定。錐體束征概述：為上運動神經(jīng)元損害出現(xiàn)的原始反射。當錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，不屬于病理。成年病人假設出現(xiàn)那么為病理反射。類型：1.Babinski征〔巴賓斯基征〕：患者仰臥,下肢伸直,用鈍頭竹簽由后向前輕劃足底外側(cè)至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇指側(cè)掌關節(jié)處。正常反響為各趾向跖面屈曲，假設拇指背伸，其余四趾呈扇形展開，為椎體束受損的體征，見于腦出血，腦腫瘤等。2.Oppenheim征〔奧本海姆征〕：醫(yī)生用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Gordon征〔戈登征〕：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征錐體束征陽性：提示錐體束損傷。一側(cè)陽性：代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。兩側(cè)陽性：代表下運動神經(jīng)元傳導通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。一側(cè)椎體束陽性時，還需做運動感覺等檢查，以定性定位評估病變位置。護理措施(四)加強營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)定期評估病人的營養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血：尿崩顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。最多見，最危險，可逆性，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

2．硬腦膜下血腫1．硬腦膜外血腫

是指顱骨和硬腦膜之間的血腫〔1〕臨床表現(xiàn)：①外傷史：顳部遭受直接暴力傷害后容易發(fā)生；②意識改變：原發(fā)性昏迷→中間清醒期→繼發(fā)性昏迷；③瞳孔變化：患側(cè)瞳孔擴大、對光反響消失；④生命體征變化：；⑤神經(jīng)系統(tǒng)體征：可出現(xiàn)血腫對側(cè)肢體癱瘓和病理反射。2．硬腦膜下血腫

血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。按血腫形成的時間可分為三類：〔1〕急性硬腦膜下血腫：病程在3d以內(nèi)?！?〕亞急性硬腦膜下血腫：病程在傷后3d至3周以內(nèi)?！?〕慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。腦內(nèi)血腫淺部血腫：深部血腫：出血來自腦挫裂傷灶血腫位于傷灶附近和裂口中多與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致多見于老年人血腫位于白質(zhì)深部腦外表可無明顯挫傷進行性意識障礙加重顱內(nèi)血腫的護理措施1.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高2.作好傷口及引流管的護理顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓增高是一常見的且多為繼發(fā)的臨床征象，可有多種疾病引起。顱內(nèi)壓增高的速度、程度與病情嚴重程度相一致。腦脊液位于顱腔壁和腦之間，所以腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。一顱內(nèi)壓的生理〔一〕顱腔容積：成人平均為1400-1500ml其中腦1150-1350ml腦脊液：150ml(二〕正常顱壓：〔由三種內(nèi)容物：腦、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成〕KPa(70-200mmH2O)KPa(50-100mmH2O)(三〕顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：〔1〕腦組織〔2〕腦脊液〔3〕血流量：PaO2PaCO2時血管收縮血流減少ICPPaO2PaCO2時血管擴張血流量增加ICPPaCO250mmhg以上時血管發(fā)生麻痹，此時無調(diào)節(jié)作用引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷3.顱內(nèi)感染2.顱內(nèi)腫瘤4.腦血管病2021年12月6.顱內(nèi)先天性疾病7.腦缺氧5.腦寄生蟲病8.良性顱內(nèi)壓增高2021年12月顱內(nèi)壓增高分三度

1.輕度

ICP2.0～2.6Kpa

2.中度

ICP2.7～5.3Kpa

3.重度

ICP>5.3Kpa顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)一顱內(nèi)壓增高2021年12月1．頭痛頭痛是顱內(nèi)高壓的最常見病癥之一。初時較輕，以后隨顱內(nèi)壓增高進行性加重，清晨或晚間較重。頭痛多在前額及雙顳，與病變部位常不相關。用力、咳嗽、彎腰低頭時常加重。2．嘔吐頭痛劇烈時可出現(xiàn)惡心嘔吐。典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3．視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要體征。顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)4．生命體征變化出現(xiàn)庫欣〔Cushing〕反響：早期代償性血壓增高、脈壓增大、脈搏慢而有力、呼吸深而慢；隨病情開展而失代償，出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)那么，最后呼吸、心跳停止。5．意識障礙疾病初期可出現(xiàn)嗜睡，反響遲鈍。嚴重時可出現(xiàn)昏睡、昏迷。八顱內(nèi)壓增高的處理〔一〕一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準備。〔二〕去除病因：腫瘤切除血腫去除腦積水分流感染控制感染〔三〕降顱壓：〔1〕甘露醇、30%異山梨醇200ml/每日2-4次?！?〕腦脊液外因流?！?〕激素療法?！?〕冬眠低溫療法?！菜摹晨垢腥荆骸参濉持雇磳ΠY：可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中樞抑制。肌力的評估級別臨床表現(xiàn)0級觸診肌肉完全無收縮，不能做任何運動（完全癱瘓）1級肌肉主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動（有輕微肌收縮）2級可以帶動關節(jié)活動但不能對抗地心引力（肢體能在床上平移）3級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力（能抬離床面）4級能對抗較大的阻力，但比正常者弱（能對抗外界部分阻力）.5