血小板減少性紫癜診治講座

關(guān)于血小板減少性紫癜診治講座1、ITP有以下特點(diǎn)：

皮膚粘膜自發(fā)性出血；血小板減少；骨髓巨核細(xì)胞正常/增多；出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性。2、現(xiàn)名：免疫性血小板減少性紫癜

血中存在血小板抗體

一、定義第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月二、病因（尚未完全清楚）（一）病毒感染

80%在病前3周左右有病毒感染史（二）免疫反應(yīng)

1、抗體產(chǎn)生：檢出率80%以上抗體類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA

2、細(xì)胞免疫功能異常

3、血小板糖蛋白的特異性抗體（GP-specificAb）

第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月三、發(fā)病機(jī)制1、血小板自身抗體與血小板結(jié)合通過FCR介導(dǎo)→被脾臟中的巨噬細(xì)胞吞噬→血小板破壞。2、血小板自身抗體與骨髓巨核細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致巨核細(xì)胞受損破壞→血小板生成減少。第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月3、血小板生成素（TPO）水平降低

血小板更新率降低。4、細(xì)胞免疫功能異常

主要是T細(xì)胞亞群的平衡調(diào)節(jié)受到影響。5、補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解。三、發(fā)病機(jī)制第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月四、臨床表現(xiàn)急性慢性發(fā)病年齡嬰幼兒學(xué)齡兒童發(fā)病形式突然起病隱若起病

出血特點(diǎn)皮膚粘膜廣泛出血；針尖樣淤點(diǎn)、淤斑；消化道、泌尿道、顱內(nèi)出血（致死主要原因）

病程

6個月內(nèi)

>6個月（12月）

肝脾輕度腫大約占10%-20%第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月紫癜特點(diǎn)：多部位、多形性

四、臨床表現(xiàn)第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月五、臨床分度輕度：50×109/L<BPC<100×109/L，外傷后出血。中度：25×109/L<BPC<50×109/L，尚無廣泛出血。重度：10×109/L<BPC<25×109/L，見廣泛出血，外傷處出血不止。極重度：BPC<10×109/L，可自然出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月六、臨床分型1、急性型：6個月內(nèi)完全緩解。2、慢性型：16%-29%,緩解時間不一，可達(dá)數(shù)年之久。3、反復(fù)性型：完全恢復(fù)正常2個月以上

(再發(fā)型)后再次復(fù)發(fā)。反復(fù)多次，發(fā)作間歇期血小板正常。第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月七、實(shí)驗室檢查1、血象：BPC<100×109/L，網(wǎng)織BPC

23.6%±13.3%（8.7%±2.2%）。2、凝血象檢查：BT↑，血塊退縮不良，凝血活酶生成不良。3、骨髓象：巨核細(xì)胞正常/增多（0.025-0.075×109/L），有成熟障礙。4、血小板抗體檢查：PAIgG陽性率60%-100%，PAIgM、PAIgA也可增高5、血小板壽命縮短：幾個小時（1-6小時）第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月骨髓像：骨髓增生活躍或明顯活躍，粒、紅系增生，巨核系增生，以原、幼巨核居多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少或缺如。產(chǎn)板型巨核細(xì)胞

幼稚（裸核）型巨核細(xì)胞第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月八、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、多次（兩次）檢查血小板計數(shù)減少

(<100×109/L)。2、肝、脾、淋巴結(jié)無腫大或僅輕度肝脾腫大。3、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4、排除繼發(fā)性血小板減少癥。5、另具備以下任何一點(diǎn)：第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月（1）潑尼松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）血小板相關(guān)抗體PAIgG、AIgM、

PAIgA均可增高；其中以PAIgG

升高最為常見；（4）相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高；（5）血小板壽命測定縮短。八、診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月九、鑒別診斷1、再生障礙性貧血2、急性白血病，MDS3、過敏性紫癜4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期5、血栓性血小板減少性紫癜6、溶血尿毒綜合征第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月十、治療★急性ITP治療（一）一般治療

1、臥床休息

2、注意飲食

3、控制感染

4、禁用影響血小板功能的藥物（二）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用早期大量短程第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月1、激素作用機(jī)制（1）阻止抗體包被的血小板停滯在脾內(nèi)，并阻止這種血小板粘附于巨噬細(xì)胞而被吞噬；（2）抑制單核-巨噬細(xì)胞的Fc及C3受體以及它們的趨化功能；（3）減少血小板抗體的產(chǎn)生；（4）抑制遲發(fā)性超敏感反應(yīng)，加強(qiáng)毛細(xì)血管的致密性；（5）抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板物質(zhì)。第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月2、用法口服:潑尼松每日1.5～2mg/kg，Tid或Qd；或潑尼松每日4.0mg/kg，連服4天驟停。靜滴：地塞米松0.5～1mg/kg/d;甲基強(qiáng)的松龍20～30mg/kg/d。3～5天改常規(guī)量口服。療程:血小板＞50×109/L，可考慮停用。一般療程為4～6周第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月（三）大劑量丙球靜脈注射

作用機(jī)理：

1、消除患者體內(nèi)CIC、微生物抗原；

2、抑制CIC與BPC結(jié)合，降解PAIgG水平；

3、暫時封閉巨噬細(xì)胞FCR的功能，減少致敏血小板的破壞；

4、通過改變免疫狀態(tài)，減少血小板的免疫性破壞。第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月劑量及用法：

1、每日0.4g/kg靜滴，連用五日。

2、每次1g/kg靜滴,必要時次日再用1次，以后每3～4周1次。

3、2g/kg靜滴，一過性應(yīng)用。注意事項：

1、家長知情同意（血液制品、價格）。

2、大劑量丙球引起的心臟負(fù)荷增加。

3、過敏反應(yīng)。第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月（四）成分輸血1、新鮮血/濃縮紅細(xì)胞：急性失血性貧血時輸注。2、血小板：BPC＜10×109/L。3、急性內(nèi)臟大出血不止/顱內(nèi)出血4、脾切除術(shù)的術(shù)前/術(shù)中時。5、用量：每提高10×109/LBPC需輸注BPC懸液為0.3u/kg。第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月（五）脾切除

急性ITP不必行脾切除；發(fā)生危及生命的顱內(nèi)出血，上述方法無效時才考慮。（六）大劑量維生素C

劑量:每日0.2/kg，加入10%葡萄糖液100～150ml靜滴，20天為1療程。第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月★慢性ITP的治療（一）腎上腺素皮質(zhì)激素

1、潑尼松:每日1.5～2mg/kg，分次口服，連用3周。（1）若血小板不升,于第4周開始減量（2）若血小板上升至50×109/L以上且穩(wěn)定后逐漸減量。第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月減量方法：每周減1/4量，直至0.25mg/kg時改為隔日晨服1次，2個月后停藥（血小板仍＞50×109/L以上）?；虼肆烤S持6～12個月（血小板達(dá)不到50×109/L以上，但不出血）。

觀察：血小板≥30×109/L。第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月2、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法（5周療法）

1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd×3→20mg/kg,qd×42w:10mg/kg/d,qd×73w:5mg/kg/d,qd×74w:2mg/kg/d,qd×75w:1mg/kg/d,qd×7第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月3、大劑量地塞米松沖擊療法

1.5～2mg/kg/d,ivdrip，qd×7，休息4天為一療程可重復(fù)2個療程。以上兩種沖擊療法后可改為強(qiáng)的松口服維持兩周，逐漸減量至停藥。第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月（二）免疫治療1、長春新堿（VCR）用法：

VCR0.75～2mg/m2/次（總量＜2mg），iv,qw×(4～8)（總量＜15～20mg）。以后1次/2周，3～8個月無復(fù)發(fā)者，改每月1次。2、環(huán)磷酰胺（CTX）用法：

2.5～3mg/kg/d，po,或者300～600mg/m2/次，

ivdripqw，8周無效停用，有效者連用8～12周。難治者可用藥6個月。第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月3、硫唑嘌呤（AZA）＊用法:2.5～3mg/kg/d，PO，連用數(shù)月，維持量1～2mg/kg/d。4、環(huán)胞菌素＊用法:5～10mg/kg/d，PO，療程2～3個月或更長。5、嗎替麥考吩酯（驍悉）＊用法:

15～25mg/kg/d

,PO,聯(lián)合應(yīng)用。第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月5、聯(lián)合用藥(CVP方案聯(lián)合治療)＊CTX400mg/m2iv,qw＊VCR0.05～0.075mg/kg/d，iv,qw＊Pre40mg/m2/d，qd×5，7天為一療程，連用6個療程。6、血小板激活因子對抗劑（WEB-2086）

＊用法：23mg/次，qid，10天一療程，

2周后可再用1療程。第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月7、干擾素（α）

＊用法：1～3u/kg/次，肌注，常用12次。

8、利妥昔單抗（CD20）

美羅華：作用于B細(xì)胞，原本用于治療CD20＋腫瘤（淋巴瘤）。

＊用法：375mg/m2/次,qw×4.9、促血小板生長因子

＊用法:重組促血小板生長因子（rh-PGF）

TPO：0.03-5μg/kg/d，連用10天。

IL-11：25-50μg/kg/d,連用14天。第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月（三）大劑量靜注丙種球蛋白（四）血液成分輸注（五）其他:血漿置換均同急性型第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月（六）脾切除:對慢性ITP的緩解率為70～75%＊適應(yīng)癥:①應(yīng)用各種治療6個月以上無效者

②嚴(yán)重出血，一般治療無效控制者；