血漿凈化療法臨床應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)于血漿凈化療法臨床應(yīng)用進(jìn)展

常規(guī)血液透析

血液透析濾過

聯(lián)機(jī)血液透析濾過（HDFon-line)

連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）

CVVH系列及緩慢持續(xù)透析

血液濾過

血液灌流

腹膜透析

血漿置換-血漿凈化療法

血液凈化技術(shù)第2頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化療法

Plasmapurification分離置換血漿清除血漿中蛋白質(zhì)領(lǐng)域致病物質(zhì)是血液凈化的一種新方法第3頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化發(fā)展歷史1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物質(zhì)血漿去除，補(bǔ)充正常血漿1959年Skoog等首次將該技術(shù)應(yīng)用于巨球蛋白血癥引起的高粘滯綜合征并獲得成功1967年Lipore應(yīng)用于重癥肝炎治療1975年Lockwood用于治療Goodpasture綜合征1978年Berttle治療格林-巴列綜合征取得成功1979年Terman應(yīng)用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎第4頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化療法目前血漿置換技術(shù)得到迅速發(fā)展并不局限于單純血漿交換（Plasmaexchange)

的非選擇性技術(shù)已針對(duì)致病物質(zhì)發(fā)展出選擇性清除或吸附技術(shù)治療范圍已擴(kuò)大至各系統(tǒng)的200多種疾病已不能用單純血漿交換一詞所涵蓋提出血漿凈化療法一詞可能更切當(dāng)?shù)?頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療難治性疾病原理自身抗體，病理性抗體的清除作用清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合物抗體及CIC清除，減輕組織器官的免疫性損害清除血管內(nèi)病理性蛋白,降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的清除作用免疫調(diào)節(jié)作用第6頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化的免疫調(diào)節(jié)作用自身免疫性疾病血漿凈化治療后免疫調(diào)節(jié)表現(xiàn)為：活化T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降自然T細(xì)胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正?；@些結(jié)果提示血漿凈化除了Ig的清除效應(yīng)外有主動(dòng)的體液免疫和細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用

BraunN:TherApher1999;3(3):240第7頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化技術(shù)的前提－血漿分離血漿分離方法:離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及第8頁,共140頁，星期六，2024年，5月

離心式血細(xì)胞分離

第9頁,共140頁，星期六，2024年，5月膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）第10頁,共140頁，星期六，2024年，5月多功能血液凈化儀第11頁,共140頁，星期六，2024年，5月離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)離心式膜式治療時(shí)間稍長(zhǎng)短血漿濾過率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路內(nèi)瘺或外周淺靜脈內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動(dòng)輕度不明顯血小板輕度減少無變化血漿純度混有細(xì)胞成分純血液成份分可分離多種成分只能分離血漿血漿成份分只能分離全血漿能分白、球蛋白第12頁,共140頁，星期六，2024年，5月單純血漿交換法第13頁,共140頁，星期六，2024年，5月單純血漿交換法非選擇性血漿置換法丟棄分離血漿等量補(bǔ)充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于在清除了致病物質(zhì)外需同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等正常血漿成分如重癥肝臟疾病等第14頁,共140頁，星期六，2024年，5月單純血漿置換治療第15頁,共140頁，星期六，2024年，5月單純血漿交換法優(yōu)點(diǎn)：如用新鮮凍干血漿置換在清除致病物質(zhì)同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等缺點(diǎn):病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)過敏反應(yīng)資源受到限制治療費(fèi)用較昂貴第16頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿成分交換法雙重膜濾過法（Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）冷濾過法（Cryofiltration)熱濾過法（Thermofiltration)肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法（HeparinextracorporalLDLprecipition,HELP)第17頁,共140頁，星期六，2024年，5月雙重膜濾過法(DFPP)第18頁,共140頁，星期六，2024年，5月雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300Ao）血漿成分分離器相對(duì)選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)回輸白蛋白等小分子蛋白適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時(shí)如自身免疫性疾病、高脂血癥等第19頁,共140頁，星期六，2024年，5月DFPP的預(yù)充第20頁,共140頁，星期六，2024年，5月雙重膜濾過法(DFPP)優(yōu)點(diǎn):相對(duì)選擇性清除致病因子可根據(jù)病因選擇不同膜孔徑的成分分離器白蛋白丟失量減少,一般可用白蛋白液補(bǔ)充減少病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)及過敏反應(yīng)缺點(diǎn):仍有一定量的白蛋白及正常蛋白質(zhì)丟失第21頁,共140頁，星期六，2024年，5月冷濾過法（Cryofiltration)分離的血漿經(jīng)冷卻裝置冷卻至40C使冷凝集蛋白等沉淀再經(jīng)膜孔0.1-0.2

m濾過器濾過去除冷沉淀物濾過血漿經(jīng)復(fù)溫后回輸體內(nèi)第22頁,共140頁，星期六，2024年，5月冷濾過法優(yōu)點(diǎn)：選擇性清除致病關(guān)聯(lián)物質(zhì)白蛋白及正常血漿成分損失少可不補(bǔ)充或僅少量補(bǔ)充白蛋白等膠體液采用本法的先決條件是:致病物必須具有冷凝集特點(diǎn)常用于慢性類風(fēng)關(guān)、冷球蛋白血癥免疫復(fù)合物病等第23頁,共140頁，星期六，2024年，5月熱濾過法（hermofiltration)分離的血漿經(jīng)加溫至400C有助于LDL與HDL分離再通過離心法或?yàn)V過法清除LDL該方法提高了LDL的清除效率和特異性第24頁,共140頁，星期六，2024年，5月肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法（HELP）為清除LDL而設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)：LDL清除特異性高可特異性清除LDL、LP及纖維蛋白原缺點(diǎn)：方法較繁瑣，需特殊設(shè)備第25頁,共140頁，星期六，2024年，5月

血漿置換新技術(shù)HELPsystem

示意圖病人血液血細(xì)胞血漿恢復(fù)PH及脫水去除剩余肝素LDL沉淀膜濾過肝素醋酸緩沖液第26頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）第27頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）分離的血漿再通過吸附器選擇性清除致病物質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：特異性吸附無白蛋白等血漿成分丟失無需補(bǔ)充液無病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：吸附器價(jià)格較貴需用特異性吸附器第28頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿吸附原理生物學(xué)吸附（免疫吸附）非生物學(xué)吸附（物理學(xué)吸附）第29頁,共140頁，星期六，2024年，5月蛋白A血漿吸附蛋白A全稱為葡萄球菌蛋白A（SPA）從金葡菌細(xì)胞壁上分離的一種蛋白成分屬單鏈多肽結(jié)構(gòu)由7-10種氨基酸組成溶菌酶提取的蛋白A分子量為4200第30頁,共140頁，星期六，2024年，5月蛋白A血漿吸附蛋白A氨基未端有4個(gè)高度同類的活性部分每個(gè)部分有60個(gè)氨基酸左右具有與人或其它哺乳動(dòng)物血清的Ig等的Fc既有高度親和力特別是對(duì)IgG具有特異性強(qiáng)、敏感性高的吸附特點(diǎn)第31頁,共140頁，星期六，2024年，5月蛋白A血漿吸附蛋白A對(duì)IgG的總結(jié)合率為95%IgG1100%IgG2100%IgG330%IgG4100%IgM30%IgA30%IgE5%第32頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化動(dòng)力學(xué)血漿容量估算致病因子分布容積和半壽期血漿成分的篩系數(shù)置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系第33頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿容量（PV）估算PV=(1-Hct)(b+cw)Hct:血球壓積w：體重（kg)b:常數(shù)，男性1530，女性864c:常數(shù)，男性41，女性47.2簡(jiǎn)化計(jì)算公式（Hct正常時(shí)）:PV=40ml/kg體重第34頁,共140頁，星期六，2024年，5月致病因子的布容積和半壽期致病物質(zhì)的分布容積決定了單次治療對(duì)其清除的效率致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿返彈速度和治療間隔時(shí)間第35頁,共140頁，星期六，2024年，5月表2，常見血漿蛋白分布容積及半壽期血漿蛋白分子量血管內(nèi)分布半壽期正常血清濃度（KD）（%）（天）（g/L)白蛋白69401935-46IgG18050216.4-14.4IgA1505060.3-3.0IgM9008050.6-3.5LDL-膽固醇13001003-51.4-2.0（

-脂蛋白）第36頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療后血漿蛋白返回時(shí)相第一時(shí)相：血管內(nèi)外血漿蛋白再平衡（重新分布）約持續(xù)6-12h返回速度取決于蛋白的分布容積第二時(shí)相：體內(nèi)蛋白質(zhì)的再合成歷時(shí)約12-36h應(yīng)用細(xì)胞毒藥物抑制B細(xì)胞,可減少病因性Ig再合成第37頁,共140頁，星期六，2024年，5月第38頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半壽期、返彈時(shí)相、及治療的置換量一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜第39頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE時(shí)血漿置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系

置換的PV數(shù)置換后血管中物質(zhì)的清除率（%）

0.5351.0551.5652.070第40頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化置換液條件合適的電解質(zhì)成分和膠滲壓生物相容性好，無蓄積性無致敏性無病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)可快速大量及反復(fù)輸入價(jià)格便宜第41頁,共140頁，星期六，2024年，5月臨床常用血漿凈化置換液人血漿制劑新鮮人血漿新鮮凍干血漿（FFP）新鮮血漿人血漿成分制劑白蛋白人血漿蛋白制劑免疫球蛋白制劑和凝血因子制劑血漿代用品右旋糖酐制劑淀粉和動(dòng)物性膠原制劑第42頁,共140頁，星期六，2024年，5月新鮮人血漿用于改善及維持循環(huán)血量補(bǔ)充凝因子及正常血漿蛋白多用于重癥肝臟疾病等有過敏及病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)第43頁,共140頁，星期六，2024年，5月白蛋白溶液與FFP相比感染風(fēng)險(xiǎn)降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血癥者用7%濃度大量置換時(shí)可能增加易感性和出血傾向嚴(yán)重肝損者可能造成致死性出血傾向第44頁,共140頁，星期六，2024年，5月置換液選擇及置換量一般原則疾病性質(zhì)選擇血漿凈化方法第45頁,共140頁，星期六，2024年，5月單純血漿交換療法（PE）一般用FFP等量置換也可與白蛋白液并用，一般不超過1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低鈣血癥-手足抽搐和出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml第46頁,共140頁，星期六，2024年，5月雙重濾過法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置換一般置換量500-1000ml第47頁,共140頁，星期六，2024年，5月冷卻濾過法（Cryfiltration)體重較重者一般無需補(bǔ)充置換液體重較輕者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白制劑第48頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿吸附法一般無需置換液第49頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化療法的臨床應(yīng)用對(duì)于病因明確，致病因子屬免疫球蛋白組分的疾病療效最好目前治療領(lǐng)域已擴(kuò)大至200多種疾病第50頁,共140頁，星期六，2024年，5月可采用血漿凈化療法治療的疾病

系統(tǒng)疾病具體疾病致病因子及性質(zhì)

結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎冷球蛋白-異常蛋白類風(fēng)濕因子（RF）、抗類風(fēng)濕相關(guān)性核抗原抗體－自身抗體免疫復(fù)合物系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗ＤＮＡ抗體、抗核抗體（ANA）、抗Sm抗體、抗Ku抗體等—自身抗體免疫復(fù)合物進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化抗非組蛋白核抗體—自身抗體免疫復(fù)合物硬皮病抗Scl-70抗體—自身抗體免疫復(fù)合物混合結(jié)締組織病ANA，抗U1RNP抗體、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗體、RF—自身抗體干燥綜合征抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗線粒體抗體、

ENA、ANA—自身抗體重疊綜合癥抗Ku抗體等—自身抗體結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎冷球蛋白、巨球蛋白—異常蛋白

RF—自身抗體免疫復(fù)合物雷諾病冷球蛋白、巨球蛋白—異常蛋白第51頁,共140頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無力冷球蛋白—異常蛋白抗乙酰膽堿受體抗體、抗骨骼肌抗體—自身抗體多發(fā)性硬化抗髓鞘質(zhì)抗體—自身抗體

Guillain-Barer綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體、抗SP-B8抗體—自身抗體免疫復(fù)合物多發(fā)性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗體—自身抗體多神經(jīng)根神經(jīng)病抗SP-B抗體—自身抗體多發(fā)性神經(jīng)病冷球蛋白、巨球蛋白

肝臟疾病暴發(fā)性肝炎、肝衰竭蛋白結(jié)合性毒素—異常蛋白原發(fā)性膽汁性肝硬化蛋白結(jié)合性毒素抗線粒體抗體血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜抗血小板抗體—自身抗體血栓性血小板減少性紫癜抗血小板抗體免疫復(fù)合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗體—自身抗體自身免疫性溶血性貧血抗紅細(xì)胞抗體、冷溶血素、冷血凝素—自身抗體惡性貧血固有因子抗體—自身抗體

AIDS抑制因子（？）—異常蛋白抗淋巴細(xì)胞抗體—自身抗體免疫復(fù)合物過敏性紫癜免疫復(fù)合物副蛋白血癥副蛋白質(zhì)—異常蛋白巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥）巨球蛋白冷球蛋白血癥冷球蛋白腎臟疾病抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)腎炎抗腎小球基底膜抗體—自身抗體

Goodpasture(綜合癥)抗腎小球基底膜抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎炎免疫復(fù)合物腎移植排斥反應(yīng)抗HLA抗體—自身抗體續(xù)表第52頁,共140頁，星期六，2024年，5月

癌癥癌癥CA19-9、

2-MG、CEA、AFP、IAP等—異常蛋白腫瘤特異性抗體—自身抗體免疫復(fù)合物其它家族性高膽固醇血癥LDL、VLDL—異常蛋白中毒蛋白結(jié)合毒素—異常蛋白

I型糖尿病抗胰島素受體抗體—自身抗體支氣管哮喘IgE—自身抗體蕁麻疹I(lǐng)gE

潰瘍性結(jié)腸炎抗結(jié)腸內(nèi)脂多糖抗體、抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體—自身抗體

Graves病長(zhǎng)效甲狀腺刺激物（IgG）—自身抗體自身免疫性甲狀腺炎抗微?？贵w—自身抗體

Addison病抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞抗體—自身抗體自身免疫性慢性萎縮性胃炎抗壁細(xì)胞抗體—自身抗體天皰瘡抗上皮細(xì)胞膜糖蛋白抗體—自身抗體血型不合妊娠針對(duì)胎兒紅細(xì)胞膜上抗原的血清抗體，如抗D抗體內(nèi)毒素性休克內(nèi)毒素多臟器功能衰竭細(xì)胞因子及各種體液介質(zhì)重癥急性胰腺炎細(xì)胞因子及各種體液介質(zhì)

續(xù)表第53頁,共140頁，星期六，2024年，5月表6，血漿凈化的主要適應(yīng)征疾病或綜合征擬被清除的致病因子

血漿凈化可作為首選治療手段的疾病

冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病*抗腎小球基底膜抗體（抗GBM抗體）Guillain–Barre綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體高粘滯綜合征*IgM微血管病性血小板減少癥（TTP／HUS）*不明，可能為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，血管性血友病因子（vWF）多聚體（為非膠原結(jié)構(gòu)糖蛋白）純合子型家族性高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量過量的藥物（如洋地黃等）蛋白結(jié)合的毒物中毒（如除草劑，毒蕈中毒等）*蛋白結(jié)合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生兒溶血IgM

血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病

急進(jìn)性腎小球腎炎不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復(fù)合物抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤IgG累及腎臟的輕鏈病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦病）抗DNA抗體*當(dāng)疾病嚴(yán)重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)需要緊急血漿凈化治療第54頁,共140頁，星期六，2024年，5月

血漿凈化治療學(xué)進(jìn)展治療性血漿置換已經(jīng)有25年歷史近十多年來許多疾病

病理生理學(xué)知識(shí)進(jìn)展循環(huán)中病理因子確定

確定了血漿凈化在諸多病理狀態(tài)中治療的重要地位治療指癥：發(fā)病機(jī)理是血漿成分異常治療原理：特殊的血漿成分被選擇性的去除第55頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療

—InCanada普遍用于治療的疾病>30種1981至今遍及加拿大的42家PE單位：PE總數(shù)>14萬1981:4716次2002：8561次近4年，每年P(guān)E8500例第56頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療病種

—InCanada20年前血液病和神經(jīng)學(xué)疾病占30%.15年前主要用于神經(jīng)科疾病(50%).2002年：血液病(55%)

神經(jīng)科疾病下降到總數(shù)40%.協(xié)作組織對(duì)PE發(fā)展有重要影響采用白蛋白或血漿置換液有重要意義

TransfusApheresisSci.2003Oct;29(2):167-77.第57頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療—inFrance1985年開始注冊(cè)登記2001：1.67萬病例15.3641萬例次血漿置換治療病種涉及：

神經(jīng)病學(xué)、血液病學(xué)、腎病學(xué)、脈管炎、血管炎、內(nèi)分泌學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)病人第58頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療

—InSweden(副反應(yīng))

2萬次PE不利事件約4.3%

血漿置換中斷1％血脂分離和免疫吸附技術(shù)性問題更常見嚴(yán)重問題：

TTP/HUS,格林巴利：

低血壓、心律失常更多見，1％

高脂血癥、超高粘度綜合癥、膿毒血癥性休克較少

TransfusApheresisSci.2003Oct;29(2):159-66.第59頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化治療在ICU的應(yīng)用第60頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU

清除炎性介質(zhì)清除毒素清除病理抗體

調(diào)節(jié)免疫功能第61頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU指癥第一類重癥炎癥綜合癥膿毒血癥急性胰腺炎多器官障礙綜合癥第62頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—膿毒血癥

持續(xù)CRRT與PE比較：

在膿毒血癥治療中的意義膿毒血癥炎癥的生物化學(xué)特性膿毒血癥細(xì)胞因子改變器官功能障礙

14-天死亡率Australia：7所大學(xué)ICUCritCareMed.1999Oct;27(10):2096-104.

第63頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—膿毒血癥

30－P,(22成人，8－兒童）

14（13/14休克）CRRT16（11/16休克）持續(xù)PE34小時(shí)都合并有一定比例頑固性休克、菌血癥第64頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—膿毒血癥

14天死亡率

CRRT：57％

PE：50％CRRT：al抗胰蛋白酶、觸珠蛋白、CRP、C3

第一個(gè)6h低于PE.CRRT：器官衰竭比例略少

CritCareMed.1999Oct;27(10):2096-104

第65頁,共140頁，星期六，2024年，5月

PE—

多器官功能衰竭—DIC

76例多器官功能衰竭評(píng)分1－6;平均5

敗血癥休克88％

66%急性腎衰，需透析支持:CAVH36%;CVVH12%;CAPD24%PE：DIC＋多器官衰竭至逆轉(zhuǎn)1－14次，平均2次存活率82％；傳統(tǒng)方法<20%;

有效的營(yíng)救手段，生存率顯著提高

CritCareMed.2003Jun;31(6):1730-6.Sweden

第66頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU指癥

第二類

ICU重癥病人存在微血管病變：

血小板減少＋紅細(xì)胞碎片+肝酶增高

DICTTP/HUS第67頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU—血栓性微血管病

1992－1998：30例TMA16/30例（53％）微生物學(xué)證實(shí)感染全部進(jìn)行PE或大劑量血漿輸注30ml/kg.d

溶解、稀釋、去垢治療

死亡率27％IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):564-9.Epub2003Feb21.Saint-LouisHospital(Paris,France)ICU第68頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU指癥（第三類）原發(fā)病為應(yīng)PE治療疾病，合并重癥，如：格林巴利，呼衰

TTP伴急性肺損害，呼衰肺出血：

嚴(yán)重免疫性疾病的合并癥

(Goodpasture、韋格氏肉牙腫、SLE)MP沖擊后應(yīng)用TPE第69頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—

ARDS

威脅生命的ARDS可能伴有TTP1981－1998：7/56TTP出現(xiàn)ARDS

彌漫性肺部滲出性病變，可除外心衰、局灶肺炎

6例PE，1例輸注新鮮血漿

PE后2天，4例明顯改善，短期治療，脫離機(jī)械通氣

3例死亡：延誤診斷、時(shí)機(jī)不恰當(dāng)?shù)腜EARDS伴有不可解釋的血小板減少，應(yīng)考慮未被認(rèn)識(shí)的TTP

早期ARDS伴TTP，適時(shí)PE，有較好的愈后

AmJMedSci.2001Feb;321(2):124-8.USA第70頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—ICU指癥（第四類）

藥物過量或中毒：

藥物的血漿蛋白結(jié)合率>80%,

分布容積<0.2L/kg

TherApher.2001Oct;5(5):351-7.NephrologyDivision.Germany.第71頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—

藥物誘導(dǎo)中毒性皮膚壞死

藥物誘導(dǎo)中毒/灼傷表皮壞死（13例）：皮損面積17％－100％

?粘膜損傷平均PE2-5次血漿量6.6-17.6L,平均10L5例每日一次；8例隔日一次

23%死亡；77%治愈

TherApher.2002Jun;6(3):225-8.Greece.

第72頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE—八角蓮中毒性腦病

八角蓮是清熱解毒、化痰散結(jié)、祛瘀止痛、抗癌抑癌中草藥，又名獨(dú)角蓮、江邊一口水、獨(dú)葉一枝花。其成分鬼臼毒素、脫氧鬼臼毒素具有不明毒性男性，63歲，錯(cuò)飲八角蓮浸泡之酒后：惡心、嘔吐、昏睡、呼之不應(yīng)、ALT增高

CT等檢查除外其他原因引起的昏迷診斷：八角蓮中毒性腦病第73頁,共140頁，星期六，2024年，5月八角蓮中毒性腦病

寧波亞太160克碳罐兩只血液灌流4小時(shí)同時(shí)應(yīng)用利尿劑、醒腦等搶救昏迷加深，壓眶反應(yīng)消失，ALT升至250U/L

轉(zhuǎn)入ICU氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸血液灌流已達(dá)有效清除毒素治療量但仍無治療效果推測(cè)八角蓮毒素可能有較高血漿蛋白結(jié)合率。于發(fā)病次日晚改行PE，一次性血漿置換3200ml，并繼續(xù)脫水降顱壓，次日病人清醒。第74頁,共140頁，星期六，2024年，5月

PE—

中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)：如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高應(yīng)果斷PE

第75頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用第76頁,共140頁，星期六，2024年，5月急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）腎功能常呈急速下降應(yīng)積極進(jìn)行血漿凈化治療搶救腎臟功能必需與藥物治療并用第77頁,共140頁，星期六，2024年，5月急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）疾病概念快速進(jìn)行，數(shù)周至數(shù)月進(jìn)入腎功能不全狀態(tài)活檢有明顯新月體形成的腎疾病Volhard急性腎炎EllisI型中的急性進(jìn)行型Lohlein中以周或月進(jìn)行性發(fā)展的重癥腎炎ANCA陽性的病例多數(shù)呈自身抗體陽性或CIC升高第78頁,共140頁，星期六，2024年，5月急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）病因與血漿凈化關(guān)系抗GBM抗體、ANCA等自身抗體及CIC增加時(shí)，血漿凈化可降低其濃度并用免疫抑制療法可抑制腎臟病變急速進(jìn)展許多病例僅通過免疫抑制劑治療無法有效阻止腎功能進(jìn)行性減退有報(bào)道同時(shí)應(yīng)用血漿凈化治療對(duì)腎功能恢復(fù)有效第79頁,共140頁，星期六，2024年，5月急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）血漿凈化指征：一般認(rèn)為RPGN確診，腎功能進(jìn)行性低下，腎活檢判定為：抗GBM抗體型免疫復(fù)合體型免疫缺乏型血管炎表現(xiàn)時(shí)在明確抗體類型的同時(shí)與免疫抑制劑并用第80頁,共140頁，星期六，2024年，5月急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）血漿凈化方法PE、DFPP或PPPE:FFP置換液或部分用5%白蛋白液DFPP：5%白蛋白液置換置換量：每日1個(gè)PV3-5次血肌酐未下降至正常者隔日1個(gè)PV5次第81頁,共140頁，星期六，2024年，5月

急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ccr的改善高BUN血癥的改善自身抗體效價(jià)下降腎活檢病理情況改善第82頁,共140頁，星期六，2024年，5月

急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）

血漿凈化注意事項(xiàng)：合并腎衰時(shí)同時(shí)透析治療無尿或已接受透析不是停止血漿凈化指征ANCA陰性病人血漿凈化也有效新月體形成與短期預(yù)后不完全一致第83頁,共140頁，星期六，2024年，5月PE和IA在快速進(jìn)展型新月體腎小球腎炎中的應(yīng)用.（ASwedishmulti-centerstudy）對(duì)象和方法：共44個(gè)病人，活檢證實(shí)有>50%的新月體形成，

ANCA（+）38例。用PE或IA聯(lián)合免疫抑制劑治療。一般六次為一療程。

結(jié)果：治療前CCr治療后CCr死亡率PPE組：17491/23(4%)>0.05IA組：19.8492/21(9%)Stegmayr-BG;Almroth-G;Berlin-G;etal.Int-J-Artif-Organs.1999Feb;22(2):81-7第84頁,共140頁，星期六，2024年，5月

血漿凈化在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用

病種清除的致病物質(zhì)療效急進(jìn)性腎炎抗GBM抗體，ANCA,抗原-++~+++抗GBM及抗體免疫復(fù)合物,致腎炎的炎++非抗GBM型癥介質(zhì)（補(bǔ)體，凝血因子等）狼瘡性腎炎自身抗體，免疫復(fù)合物+~++多發(fā)性骨髓腎病免疫球蛋白如IgG、IgD等+++輕鏈病腎臟損害輕鏈蛋白+~++腎移植術(shù)前高敏患者抗異體HLA-I、II類抗體++移植后排斥抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體+++腎病綜合征高脂血癥低密度脂蛋白和膽固醇+++第85頁,共140頁，星期六，2024年，5月血漿凈化器官移植領(lǐng)域臨床應(yīng)用第86頁,共140頁，星期六，2024年，5月

DFPP和/或IA在致敏患者中的應(yīng)用共40例致敏受者，38例術(shù)前只接受DFPP治療，平均1.9±1.2次，18例患者PRA轉(zhuǎn)為陰性。PRA由治療前62.3%±21.2%降至18.6%±20.1%，平均下降44.8%±19.6%，p<0.001。另2例PRA>90%的超高敏受者DFPP和IA聯(lián)合治療，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受腎移植手術(shù)。第87頁,共140頁，星期六，2024年，5月DFPP治療移植前高敏病人第88頁,共140頁，星期六，2024年，5月

致敏患者預(yù)處理組與未處理組術(shù)后AR發(fā)生的比較

致敏患者總例數(shù)AR例數(shù)預(yù)處理組409(22.5%)

未處理組3616*(44.4%)

合計(jì)7625

*X2=4.13,P=0.04

第89頁,共140頁，星期六，2024年，5月移植后抗排斥治療體液性排斥反應(yīng)一般對(duì)藥物治療無效激素抵抗性排斥一般存在體液免疫因素這類排斥反應(yīng)移植腎失功率很高血漿凈化是治療這類排斥的一種有效方法并成為免疫調(diào)節(jié)的手段之一第90頁,共140頁，星期六，2024年，5月

移植后抗排斥治療血漿凈化抗排斥治療機(jī)理主要是對(duì)體液免疫的調(diào)節(jié)即清除抗體和CIC

通過體液免疫調(diào)節(jié)可能間接調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫免疫系統(tǒng)并不是細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)各自單獨(dú)發(fā)生作用，而是相互連動(dòng)的一個(gè)復(fù)雜過程清除受損血管內(nèi)皮上符著的免疫復(fù)合體，降低血粘度，改善微循環(huán)第91頁,共140頁，星期六，2024年，5月

移植后抗排斥治療血漿凈化指征病理證實(shí)的急性體液性排斥激素和/或抗淋巴細(xì)胞球蛋白抵抗的急性排斥供體特異性抗HLA抗體陽性的排斥慢性體液性排斥

PRA陽性患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的排斥第92頁,共140頁，星期六，2024年，5月移植后抗排斥治療血漿凈化方法：根據(jù)排斥病理類型及臨床情況可選擇

PE、DFPP、冷卻濾過法和血漿吸附法第93頁,共140頁，星期六，2024年，5月系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因不明的自身免疫性疾病其發(fā)病與抗ds-DNA等自身抗體及CIC有關(guān)以清除這些物質(zhì)為目的的血漿凈化方法，是SLE治療的方法之一第94頁,共140頁，星期六，2024年，5月系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）疾病概念是皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜、心、肺、腎、神經(jīng)等多臟器受累的疾病是典型的免疫復(fù)合體病，組織內(nèi)免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活造成多臟器損害

SLE的病因與遺傳、免疫異常、內(nèi)分泌異常、環(huán)境因素等復(fù)雜相關(guān)

SLE的疾病類型較復(fù)雜，難以認(rèn)為是一種單一的疾病第95頁,共140頁，星期六，2024年，5月系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化指征：適用于急速進(jìn)行性狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡對(duì)下列病例有一定療效

對(duì)藥物療法無反應(yīng)，難治性、活動(dòng)性高自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值冷球蛋白血癥高球蛋白血癥性紫癜高粘滯綜合征因副作用無法使用主治療藥物者第96頁,共140頁，星期六，2024年，5月高脂血癥高脂血癥的血漿凈化治療是針對(duì)動(dòng)脈硬化的最大危險(xiǎn)因子－高膽固醇血癥尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈現(xiàn)高值時(shí)主要應(yīng)用于難治性家族性高膽固醇血癥第97頁,共140頁，星期六，2024年，5月家族性高膽固醇血癥（FH）

血漿凈化方法（1）血漿處置量：病情不同，處置量各異通常一次處置在2-6升一般治療后使TC降至100mg/dl以下為宜

治療頻率：一次治療后下降的TC值會(huì)反跳在1-2周后基本上回到治療前水平治療頻度以TC值及冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定第98頁,共140頁，星期六，2024年，5月家族性高膽固醇血癥（FH）

血漿凈化臨床效果對(duì)黃色瘤的臨床效果持續(xù)治療，6-12個(gè)月皮膚及肌鍵黃色瘤明顯退縮，2-3年幾乎完全消失對(duì)心絞痛的效果可降低血粘度，改善RBC變形能力第99頁,共140頁，星期六，2024年，5月家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化臨床效果對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化的效果

日本血漿凈化學(xué)會(huì)對(duì)130名雜合子FH進(jìn)行分組治療藥物治療87例藥物+血漿凈化43例隨訪6年心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）發(fā)生率：藥物組36%藥物+血漿凈化組10%第100頁,共140頁，星期六，2024年，5月家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化安全性治療過程中血液動(dòng)力學(xué)問題有些病例在血漿凈化時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性低血壓尤其是與ACEI并用時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克，應(yīng)屬禁忌長(zhǎng)期治療的副作用由于LDL的清除特異性較高，連續(xù)3年以上治療的病例幾乎沒有發(fā)現(xiàn)副作用第101頁,共140頁，星期六，2024年，5月非家族性高脂血癥（FH）

血漿凈化適應(yīng)癥經(jīng)合理飲食及藥物治療后，血脂仍呈明顯高值：血清TC350mg/dl因藥物嚴(yán)重副反應(yīng)而無法繼續(xù)藥物治療者因高血脂或血粘度過高頻繁引起的心腦缺血或梗塞者表現(xiàn)為顯著的高甘油三脂血癥的乳摩顆粒血癥者，易造成嚴(yán)重的胰腺炎APOE異常造成的原發(fā)性III型高脂血癥，在嚴(yán)重情況下也可進(jìn)行血漿凈化治療第102頁,共140頁，星期六，2024年，5月高脂血癥治療結(jié)論血漿凈化對(duì)高膽固醇血癥療效及安全性肯定有較好的長(zhǎng)期預(yù)后改善效果血漿凈化的目的并不是冠心病的一級(jí)預(yù)防，而是二級(jí)預(yù)防今后如能開發(fā)出更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的裝置，可以自由控制LDL值，就能更好地預(yù)防冠心病第103頁,共140頁，星期六，2024年，5月血液系統(tǒng)的血漿凈化治療第104頁,共140頁，星期六，2024年，5月ABO血型不合的骨髓移植如果供受體HLA適合即使ABO血型不一致在預(yù)防ABO不一致引起的副作用基礎(chǔ)上仍可進(jìn)行骨髓移植第105頁,共140頁，星期六，2024年，5月ABO血型不合的骨髓移植ABO血型不一致造成的付作用有移植時(shí)的溶血移植后紅細(xì)胞造血延遲抗A抗體和抗B抗體產(chǎn)生引起溶血

B細(xì)胞介導(dǎo)的GVHD第106頁,共140頁，星期六，2024年，5月

ABO血型不合的骨髓移植血漿凈化目的（1）避免移植時(shí)的溶血是治療第一目的主試驗(yàn)不相容時(shí)清除供體骨髓中的RBC后進(jìn)行移植或使受體抗A或抗B抗體效價(jià)下降8倍以下再進(jìn)行移植付試驗(yàn)不相容時(shí)清除骨髓中血漿成分進(jìn)行移植第107頁,共140頁，星期六，2024年，5月ABO血型不合的骨髓移植血漿凈化目的（2）移植后主試驗(yàn)不合造成的RBC造血延遲或付試驗(yàn)不合造成的B細(xì)胞介導(dǎo)的GVHD引起溶血在嚴(yán)重時(shí)通過血漿凈化清除抗體第108頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征疾病概念：高粘滯綜合征是由于血液粘滯度增高微循環(huán)血流停滯、血管通透性增加而引起的閉塞性微小血管病變臨床表現(xiàn)多樣降低血粘度可改善癥狀第109頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征病因免疫球蛋白異常增加的疾病除免疫球蛋白量的增加外，與以下因素有關(guān)增多的Ig分子量越大，血粘度上升越明顯其順序?yàn)镮gM>IgA>IgE>IgG與其它蛋白形成重合體（IgG3、IgM）多聚體（IgA）分子形狀冷凝集性等因素有關(guān)第110頁,共140頁，星期六，2024年，5月

高粘滯綜合征原發(fā)病單克隆性免疫球蛋白血癥原發(fā)性巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤多克隆性免疫球蛋白血癥自身免疫性疾?。篟A、干燥綜合征、SLE等淋巴瘤：血管免疫肉芽腫性淋巴節(jié)病

Castleman淋巴瘤等第111頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征血漿凈化指征神經(jīng)癥狀，包括精神改變血清粘度超過正常2倍以上周圍缺血表現(xiàn)第112頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征血漿凈化療法（1）可選擇PE、DFPP、冷濾過法、血漿吸附等一般選擇PE和DFPP巨球蛋白血癥及以清除IgM或高分子量蛋白為目標(biāo)時(shí)，應(yīng)選擇DFPP其它情況應(yīng)選擇PE第113頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征血漿凈化方法（2）根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度決定治療頻度和治療量在癥狀消失前每日1個(gè)PV治療癥狀消失后根據(jù)血粘度延長(zhǎng)間隔時(shí)間置換量：25%用生理鹽水，75%用白蛋白液第114頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯結(jié)合征血漿交凈化方法（3）IgM大部分（80%）分布于血管內(nèi)治療效果明顯IgG50%分布于血管內(nèi)治療后血管內(nèi)反彈較明顯癥狀改善的所需時(shí)間較長(zhǎng)第115頁,共140頁，星期六，2024年，5月高粘滯綜合征注意事項(xiàng)應(yīng)與藥物治療并用不適應(yīng)化療的病例需要慢性血漿凈化治療置換液輸入前應(yīng)加熱至370C

回輸管路注意保溫，防止形成冷球蛋白第116頁,共140頁，星期六，2024年，5月

血漿凈化在血液病中的臨床應(yīng)用血漿置換在血栓性血小板減少性紫癜（TTP）中的臨床應(yīng)用對(duì)象與方法：15例TTP患者，采用TPE方法（50ml/Kg），隔天一次。結(jié)果：存活率87％

Ramanan-AS;Thirumala-S;Chandrasekaran-VJ-Clin-Apheresis.1999;14(1):9-13

第117頁,共140頁，星期六，2024年，5月

繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰血漿凈化指征

SＣr升高，并對(duì)補(bǔ)液治療無反應(yīng)腎活檢示管型性腎病尿或血漿輕鏈升高第118頁,共140頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰

血漿凈化方法可選用PE或DFPP

每月1個(gè)PV3-5天

5%白蛋白液等量置換有高鈣血癥時(shí)需同時(shí)用生理鹽水補(bǔ)液治療根據(jù)Ccr判斷治療反應(yīng)第119頁,共140頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰

注意事項(xiàng)有嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)需要較大劑量枸櫞酸抗凝化療與血漿凈化聯(lián)合治療易導(dǎo)致病人感染出血第120頁,共140頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)疾病的血漿凈化治療第121頁,共140頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)疾病血漿凈化的理論背景(1)：某些神經(jīng)疾病病因明確重癥肌無力－臟器特異性自身抗體多發(fā)性神經(jīng)炎－B細(xì)胞單克隆異常增殖產(chǎn)生Ｍ蛋白

Refsum?。x性物質(zhì)蓄積血漿凈化可以在短時(shí)間內(nèi)清除大量大分子致病物質(zhì)而改善病態(tài)第122頁,共140頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)疾病