雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書模板示例

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書模板示例合同編號(hào)：__________甲方：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）地址：________________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________乙方：（患者或其家屬名稱）地址：________________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_____________________鑒于：1.甲方為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)；2.乙方為患者或其家屬，需要接受醫(yī)療服務(wù)；3.雙方為更好地保障患者健康，達(dá)成雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。基于上述情況，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就雙方在轉(zhuǎn)診過程中的權(quán)利、義務(wù)等事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診范圍2.乙方應(yīng)在甲方通知后的第一時(shí)間內(nèi)，前往接收方接受治療。二、轉(zhuǎn)診程序1.甲方應(yīng)在必要時(shí)向乙方提供轉(zhuǎn)診建議，并說明轉(zhuǎn)診的必要性和可能產(chǎn)生的后果。2.乙方同意甲方轉(zhuǎn)診建議的，甲方應(yīng)立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序，將乙方病情、治療情況等相關(guān)信息告知接收方，并協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。三、信息共享與保密1.甲方應(yīng)向接收方提供乙方病情、治療情況等相關(guān)信息，確保乙方得到及時(shí)、有效的治療。2.接收方應(yīng)妥善保管乙方相關(guān)信息，不得泄露給第三方。3.任何一方未經(jīng)乙方同意，不得將乙方信息用于其他目的。四、費(fèi)用支付1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付在甲方接受的治療費(fèi)用。2.乙方在接收方接受的治療費(fèi)用，按照接收方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。3.乙方轉(zhuǎn)診過程中產(chǎn)生的交通、住宿等費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。五、責(zé)任劃分1.甲方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙方在甲方接受治療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.接收方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙方在接收方接受治療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方其病情、過敏史等相關(guān)信息，如因乙方故意隱瞞信息導(dǎo)致醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金，并賠償因此給對(duì)方造成的損失。2.本協(xié)議約定的違約金數(shù)額為：人民幣_(tái)___元。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（蓋章）：______________________乙方（簽字）：______________________簽署日期：________________________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件2.乙方患者或其家屬身份證明文件3.接收方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明文件4.轉(zhuǎn)診流程及相關(guān)表格5.醫(yī)療費(fèi)用清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)6.交通、住宿等相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)7.違約金支付憑證8.補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供轉(zhuǎn)診建議或未及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序2.甲方未向接收方提供乙方病情、治療情況等相關(guān)信息3.接收方未妥善保管乙方相關(guān)信息或泄露給第三方4.任何一方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違約金5.乙方未如實(shí)告知甲方其病情、過敏史等相關(guān)信息6.其他違反本協(xié)議約定的行為三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.轉(zhuǎn)診：指患者在甲方向接收方轉(zhuǎn)移治療的過程。4.接收方：指患者轉(zhuǎn)診后接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.違約金：指一方違反本協(xié)議約定，向守約方支付的賠償金額。6.補(bǔ)充協(xié)議：指對(duì)本協(xié)議未盡事宜進(jìn)行約定的協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定提供轉(zhuǎn)診建議或未及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序，并提供轉(zhuǎn)診建議。2.甲方未向接收方提供乙方病情、治療情況等相關(guān)信息解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方提供相關(guān)信息，確保及時(shí)、有效的治療。3.接收方未妥善保管乙方相關(guān)信息或泄露給第三方解決辦法：乙方有權(quán)要求接收方妥善保管其信息，并追究泄露責(zé)任。4.任何一方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違約金解決辦法：守約方有權(quán)要求違約方支付相應(yīng)費(fèi)用或違約金。5.乙方未如實(shí)告知甲方其病情、過敏史等相關(guān)信息解決辦法：乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方相關(guān)信息，否則可能承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.其他問題解決辦法：雙方可通過友好協(xié)商或向人民法院提起訴訟解決。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與乙方患者或其家屬之間，就患者轉(zhuǎn)診至接