康復(fù)科常見疾病護(hù)理常規(guī)

醫(yī)院康復(fù)科常見疾病護(hù)理常規(guī)

2023年修訂

目錄

第一節(jié)兒童康復(fù)疾病一般護(hù)理常規(guī)................................................

第二節(jié)腦性癱瘓康復(fù)護(hù)理........................................................

第三節(jié)孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理..........................................................

第四節(jié)周圍神經(jīng)損傷康復(fù)護(hù)理...................................................27

第五節(jié)顱腦損傷康復(fù)護(hù)理.......................................................31

第六節(jié)脊髓損傷康復(fù)護(hù)理.......................................................38

第一節(jié)兒童康復(fù)疾病一般護(hù)理常規(guī)

【入院護(hù)理】

(一)環(huán)境介紹及病區(qū)要求

室內(nèi)保持空氣新鮮、陽光充足、通風(fēng)良好、溫度適宜，定期用紫外線消毒，常用消毒

液擦地，以預(yù)防和減少院內(nèi)感染?？祻?fù)環(huán)境應(yīng)寬敞、整潔、典雅、舒適、安全。燈光應(yīng)特

別設(shè)計(jì)，通過光的反射作用照亮病房，避免燈光直接刺激兒童的眼睛;病床應(yīng)選擇帶有床欄

的多功能床，病床間距不應(yīng)小于1.5m;門的設(shè)計(jì)應(yīng)寬敞;通道應(yīng)安裝扶手、呼叫器，利于行

走訓(xùn)練及安全;地面應(yīng)防滑，衛(wèi)生間應(yīng)無臺(tái)階，淋浴間應(yīng)有軟管噴頭并安有呼裝置，以保障

兒童的安全;病房應(yīng)備有大小不同的軟枕。訓(xùn)練器械邊緣銳利突出或有棱角處，加墊防護(hù)。

電源插座應(yīng)安裝在兒童不易觸摸到的地方。有條件的可以給兒童建立多感官刺激室，營造

兒童樂園式、家庭式住院環(huán)境。病區(qū)走廊墻壁掛上精美的卡通圖片，色彩鮮艷的氣球、彩

帶，使病區(qū)氛活潑，充滿童趣;病房醒目的區(qū)域設(shè)置小朋友生活照、手工制作、繪畫等專

欄;播放兒童背景音樂等。

(二)護(hù)理評估

1.發(fā)育評定

2.運(yùn)動(dòng)功能評定

3.日常生活活動(dòng)能力評定

4.言語功能評定

5.心理評定

6.其他相關(guān)評定

【住院期間護(hù)理】

1.基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)兒童及其家長的入院宣教、清潔知識教育、用藥指導(dǎo)等;完善相關(guān)入

院檢查、生命體征監(jiān)測。

2.康復(fù)護(hù)理包括發(fā)育指導(dǎo)、家長指導(dǎo)、兒童自我活動(dòng)、搞好護(hù)患關(guān)系、進(jìn)餐護(hù)理、日

常生活護(hù)理、心理護(hù)理、溝通協(xié)調(diào)、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)護(hù)理評定、文娛體育及游戲等。

(1)加強(qiáng)心理護(hù)理，做好溝通協(xié)調(diào):建立良好的護(hù)患關(guān)系，創(chuàng)造一個(gè)和諧、輕松的護(hù)患

交流氛圍，使兒童感覺在家里或幼兒園;在進(jìn)行各項(xiàng)操作前說一些鼓勵(lì)性的話，盡量縮短操

作時(shí)間，減輕兒童的恐懼感;用兒童能理解、能接受的語言進(jìn)行交談，對有語言障礙的兒

童，交談中不可急于求成，要善于理解對方情感表達(dá)的內(nèi)容和方式。

(2)衣食住行護(hù)理：

1)口腔衛(wèi)生護(hù)理:兒童咀嚼功能和舌活動(dòng)差，食物殘?jiān)状媪?，并且咀嚼功能不良而?/p>

軟食為中心，食物易滯留在牙齒間。所以，家長要監(jiān)督自己的孩子刷牙和保持牙齒的清

潔，及時(shí)正確地添加輔食，減少含糖食物的攝入量，定期訪問牙醫(yī)，對于兒童防止各類牙

病的發(fā)生是十分重要的。

2)進(jìn)餐護(hù)理:一般取面對面坐位的進(jìn)食方法，兒童要半坐著，頭微微向前屈，身體兩側(cè)

對稱。選擇食物種類應(yīng)逐步過渡，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食到固體食物。對吞咽困難的兒

童，喂食時(shí)要耐心，給易于咽下的食物，吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及吹氣訓(xùn)練可改善咀嚼吞

咽，對無力自行吞咽者應(yīng)采取鼻飼喂養(yǎng)。進(jìn)食用邊緣平淺的、匙柄長而粗的湯匙，如兒童

有不自主吐舌，可以用勺壓舌，訓(xùn)練合唇;用勺飲水時(shí)將杯邊放在兒童下唇上，勿放齒間，

以防咬杯;若勺被住，不要用力拉出，應(yīng)等兒童自行放松;對流口水的兒童，避免用力擦

嘴，以減低唇部敏感度，行為療法和口、舌的運(yùn)動(dòng)療法可治療流涎癥。

3）穿衣護(hù)理:可選擇坐位或側(cè)臥位，盡量選擇對稱的方法，使兒童的姿勢保持左右對

稱；選擇寬松、前開、鈕扣大的衣物;應(yīng)先穿患側(cè)肢體的衣服，脫衣服時(shí)先脫健側(cè)肢體的衣

服;兒童肩后縮應(yīng)將其上身前傾，便于手臂伸出，但不要強(qiáng)拉，這樣會(huì)引起屈肘;穿褲子、

鞋、襪時(shí)要保持兒童、膝關(guān)節(jié)彎曲，應(yīng)注意重心左右轉(zhuǎn)移;必須避免向兒童頭部、肩部施加

向下的壓力。

4）抱姿護(hù)理:對于肌張力增高的兒童需采用特殊的抱姿。痙攣型腦癱兒童:護(hù)理人員一

手托住兒童的臀部，另一手扶住兒童的肩背部，把兒童頭部豎直，與護(hù)理人員之間保持良

好的視覺交流（或頭放在護(hù)理人員的肩部），并側(cè)抱在懷中，將內(nèi)收肌痙攣的雙腿分開在護(hù)

理人員的身體兩側(cè)，輕度屈曲外展，達(dá)到緩解內(nèi)收肌痙李的目的。不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱兒童

的抱法:讓兒童呈“抱球”姿勢、讓兒重的雙手合在一起，雙側(cè)腿靠攏，關(guān)節(jié)屈曲，并盡量

接近胸部，做好這一姿勢后，護(hù)理者才把兒童抱在胸前，主要是控制兒童不自主的動(dòng)作，

使兒童保持姿勢和體位的穩(wěn)定性。

5）睡眠護(hù)理:正確的睡眠體位對抑制兒童的異常姿勢、促進(jìn)正常姿勢的發(fā)育至關(guān)重要。如腦

癱兒童由于受到緊張性頸反射的影響，頭部很難擺至正中位，常常是偏向一側(cè)，易發(fā)生脊

柱關(guān)節(jié)變形。痙攣型兒童宜采用側(cè)臥位，有利于降低肌張力，促進(jìn)動(dòng)作的對稱性，使痙攣

肌肉張力得到改善。另外，屈曲痙攣嚴(yán)重的兒童，可取俯臥位睡眠;伸肌痙攣的兒童，可采

用仰臥位放置在恰當(dāng)?shù)膽业醮?/p>

內(nèi)，保持頭部中線位置。

6）大小便訓(xùn)練:孩子大概在19月齡就能控制大便，21月齡能控制排尿。這個(gè)時(shí)候停止

使用尿布，告訴孩子要自己練習(xí)排便，并定時(shí)將孩子放在便盆或馬桶上，理想的坐姿是部

輕微彎曲，兩腿微微分開。可以鼓勵(lì)孩子在便盆或馬桶上多坐幾分鐘，但不要太久。還應(yīng)

加強(qiáng)局部清潔衛(wèi)生，大小便后清洗會(huì)陰部，教會(huì)孩子自己脫褲子和便后洗手。神經(jīng)源性膀

胱功能障礙兒童常需佩帶尿不濕。推拿、攝入充足的水分、合理的飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)可改善

便秘。

7）沐浴護(hù)理:兒童小的時(shí)候，洗澡相對容易，只要浴缸底部有防滑表面，讓兒童覺得安

全，把兒童放進(jìn)或抱出浴缸時(shí)，應(yīng)先屈曲兒童的身體，使能部彎曲，軀干和手臂向前，這

樣做將使控制兒童變得容易。對于缺乏坐位平衡的兒童，需使用嬰兒浴缸或特殊的洗澡座

椅。

8）坐、站訓(xùn)練:坐位練習(xí)時(shí)，護(hù)理人員坐（跪）在兒童后面，用自己胸腹部頂住兒童腰背

部保持兒童的脊柱正直，防止后凸;使兒童的部屈曲90。，減輕脊柱后凸，角椅是訓(xùn)練兒

童坐姿的具。站立練習(xí)時(shí)，護(hù)理人員在兒童后面，用雙手扶住兒童骨盆兩側(cè)，讓兒童盡可

能雙腿直立，骨盆保持在中立位上，處于正確的靜態(tài)站立姿勢;在完成靜態(tài)站立后，逐步在

站立時(shí)頭、驅(qū)干、四肢等進(jìn)隨意活動(dòng)，并保持相對的平衡，體驗(yàn)正確的站立姿勢。

（3）開展兒童文娛活動(dòng):安排護(hù)士或家長有計(jì)劃地組織活動(dòng)，如做游戲、講故事、唱歌

等節(jié)日或兒童生日時(shí)，送上小禮物、賀卡、生日蛋糕等，活躍兒童的病房生活。

（4）做好發(fā)育指導(dǎo)，獲得家庭支持：以真誠的態(tài)度主動(dòng)接近家長，向家長介紹疾病發(fā)的

原因、檢查、治療方案及預(yù)后情況，鼓勵(lì)家長參與制訂護(hù)理計(jì)劃，取得家長的理解與支

持，幫助家長樹立一定的信心，以戰(zhàn)勝疾病。

（5）做好記錄:包括康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)護(hù)理評定，設(shè)計(jì)患兒滿意度評價(jià)表，進(jìn)一步提

高護(hù)理與管理的質(zhì)量。康復(fù)目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理管理，實(shí)際常常比看似技巧性很強(qiáng)的訓(xùn)練手法

更能奏效，更能孩子像正常兒童一樣發(fā)展，父母更能現(xiàn)實(shí)地面對孩子的狀況。

（6）輔助用具的使用:兒童出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)的攣縮和變形，出現(xiàn)各種異常的姿勢和運(yùn)動(dòng)模

式，了應(yīng)用康復(fù)功能訓(xùn)練和手法外，可以使用輔助器具加以輔助。包括對尖足畸形、外翻

扁平足畸形、內(nèi)翻足畸形、膝過伸畸形等配備合適的矯形器。輪椅可幫助行走困難的兒童

移動(dòng)，必要時(shí)可在輪椅上備適當(dāng)?shù)耐邪寮翱繅|矯正其異常姿勢。拐杖、步行器的應(yīng)用可使

兒童身體的支撐面積增大、重心減小、增加身體的穩(wěn)定性，從而達(dá)到輔助站立和行走的目

的。

【出院護(hù)理】

患兒最熟悉的環(huán)境就是家庭，家庭康復(fù)護(hù)理延續(xù)了醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)，能夠用更多的時(shí)間

對患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并能減輕家庭經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)，因此，出院后的家庭康復(fù)護(hù)理與管

理對于鞏固臨床治療果、提高患兒康復(fù)效果具有十分重要的影響。

1.融入日常生活活動(dòng)除根據(jù)小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律依次訓(xùn)練豎頭、肘支撐、翻身、獨(dú)

坐、立、行走，盡量讓患兒掌握穿衣、脫衣、洗漱、如廁、進(jìn)食、學(xué)習(xí)、游戲等日常生活

技能，以增強(qiáng)兒信心，促進(jìn)功能改善，提高生活質(zhì)量。做好家庭探視或電話指導(dǎo)，及時(shí)處

理家庭康復(fù)中遇到的問題。

2.加強(qiáng)飲食護(hù)理患兒大都由于體質(zhì)較弱、牙齒發(fā)育不良、吸吮困難、胃腸系統(tǒng)功能

障等因素導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，需要補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，家長應(yīng)給予患兒高熱量、高蛋白質(zhì)、低

脂、易消化的飲食補(bǔ)充各種礦物質(zhì)、維生素等;每日要適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，讓陽光照射皮

膚，可增進(jìn)食欲。

3.做好安全宣教藥物應(yīng)妥善保存，以免患兒當(dāng)成食物吞下;殺蟲劑、清潔劑應(yīng)放在患

兒觸不到的地方;患兒由于肌張力、感覺、平衡等的異常，易摔倒、跌傷;癇的發(fā)作也使患

兒更易出險(xiǎn);如果單獨(dú)處在一個(gè)有危險(xiǎn)因素的環(huán)境中，就有可能發(fā)生墜床、撞傷、燙傷、自

傷等意外，應(yīng)當(dāng)家屬看護(hù)，提高安全意識。

4.注意環(huán)境改造根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)能力，及早對周圍環(huán)境進(jìn)行改造，保證患兒活動(dòng)空

間和生環(huán)境的安全性。陽臺(tái)、窗戶應(yīng)加設(shè)護(hù)欄防止患兒從高處墜落;避免具有傷害性的玩

具、用物兒，防止其受傷;室內(nèi)各家具之間應(yīng)該有足夠的活動(dòng)空間，以方便患兒360°旋轉(zhuǎn)

輪椅滿足各種活需要;在廁所及每個(gè)房間的培壁上安裝扶手，方便兒童站立和行走等。

5.選擇適當(dāng)?shù)妮o具如適合的坐便器、浴缸、改裝座椅、助行器以及方便患兒穿脫的

衣物。餐具應(yīng)選擇有吸盤的碗或能固定盤碗的其他裝置，杯子可選擇寬底杯，防止杯子摔

倒，也可以選擇雙耳杯，便于患兒雙手抓握，保持在身體的中線內(nèi)完成喝水動(dòng)作，勺子應(yīng)

選擇粗柄勺。

6.定期隨訪

第二節(jié)腦性癱瘓康復(fù)護(hù)理

【定義】

腦性癱瘓：腦性癱瘓(cerebralpalsy,CP)簡稱腦癱。是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性

腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常'。可伴有不同程度的智

力障礙、言言吾障礙、視聽覺障礙、感知覺障礙、癲癇及心理行為異常。腦癱的最重要致病因

素是在受孕開始至嬰兒期各種原因所致腦損傷。腦性癱瘓按臨床表現(xiàn)分為6型：痙攣型

spastic);不隨意運(yùn)動(dòng)型(dyskinetic);強(qiáng)直型(ngid);共濟(jì)失調(diào)型(ataxia);肌張力低下型

(bypotonic);混合型(mixedtypes)。按癱瘓部位分為:單癱;雙癱;三肢癱;偏癱；四肢難。根

據(jù)病情嚴(yán)重程度分為:輕、中、重度。4.發(fā)病率發(fā)達(dá)國家腦癱發(fā)生率約為2%。?3%。，國內(nèi)0?

6歲兒童腦癱患病率約為186%。，目前全國。?6歲腦癱患兒31萬例，并且每年新增46萬

例。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

流行病學(xué)研究表明，70%80%的腦性癱瘓與產(chǎn)前因素有關(guān)，出生窒息所造成的腦性癱

瘓僅占10%左右。早產(chǎn)、先天性畸形、宮內(nèi)感染、胎兒生長受限、多胎妊娠和胎盤異常等增

加了腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。腦性癱瘓的直接病因是在發(fā)育成熟前，腦損傷和(或)發(fā)育缺陷導(dǎo)致以

運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常為主的癥候群。腦損傷和腦發(fā)育缺陷的時(shí)間可劃分為三個(gè)階段，即出生

前、圍生期和出生后。近年認(rèn)為對腦性癱瘓病因?qū)W的研究應(yīng)重點(diǎn)轉(zhuǎn)入胚胎發(fā)育生物學(xué)的領(lǐng)域。

(1)出生前因素：出生前腦發(fā)育障礙或損傷所致，主要包括以下幾種因素。

1)遺傳因素:近年來研究認(rèn)為，遺傳因素對腦性癱瘓的影響很重要，在有血緣關(guān)系的家

庭和同卵雙胞胎中腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)增加，族中已經(jīng)有腦性癱瘓患兒再發(fā)生腦性癱瘓的概率

偏高。由于遺傳因素與先天性畸形有關(guān)，因此遺傳因素一直被懷疑是腦性癱瘓的危險(xiǎn)因

素。目前在較多的腦性癱瘓家系中發(fā)現(xiàn)了單基因突變，基因變異的遺傳方式通常包括常染

色體隱性遺傳、罕見的常染色體顯性遺傳

以及與性染色體相關(guān)的遺傳。

2)母體因素:母親孕期的不良因素可與腦性癱瘓的發(fā)生相關(guān)，主要為大量吸煙、酗酒、

理化因素、妊娠期感染、先兆流產(chǎn)、用藥、妊娠中毒癥、外傷、風(fēng)濕病、糖尿病、胎兒期

的循環(huán)障礙母親智力落后、母體營養(yǎng)障礙、重度貧血等。我國最新腦性癱瘓流行病學(xué)調(diào)查

結(jié)果顯示，排在第一位的不良因素是孕婦長期接觸有害物理因素。

3)宮內(nèi)感染:又稱先天性感染，是指孕婦在妊娠期間受到感染而引起胎兒的宮內(nèi)感染。

宮內(nèi)感染是造成先天性缺陷和先天性殘疾的重要原因，是腦性癱瘓明確的高危因素之。臨

床上常見的宮內(nèi)感染包括經(jīng)典的TORCH感染，即弓形體病、風(fēng)疹病毒感染、巨細(xì)胞病毒感

染、單純皰疹病毒感染和其他病原微生物感染。其中，皰疹病毒感染可以造成胎兒中樞神

經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起小頭畸形、腦發(fā)育不良等，從而導(dǎo)致腦性癱瘓。

4)宮內(nèi)生長遲緩:指胎兒體重低于同齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低于胎兒體重生長曲線

第10百分位數(shù)。有研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)生長遲緩是腦性癱瘓的主要危險(xiǎn)因素之一。隨著胎

兒生長發(fā)育遲緩程度的增加，痙攣型腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增。宮內(nèi)生長遲緩可由許多原

因?qū)е拢瑥倪z傳學(xué)、解剖學(xué)和病理學(xué)角度分析，通?？煞从呈芫训姆N植胎盤營養(yǎng)不良。

妊娠晚期胎兒的生長速度最快，母體

和胎盤的營養(yǎng)供應(yīng)不能滿足胎兒的需求，也可導(dǎo)致宮內(nèi)生長遲緩。

5)絨毛膜羊膜炎:研究表明，絨毛膜羊膜炎早產(chǎn)和新生兒感染顯著相關(guān)?胎盤和胎膜的

組織學(xué)絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，使足月兒性癱瘓的發(fā)生率增加;大多數(shù)患有絨毛膜羊膜炎

的兒童更易發(fā)生早產(chǎn);患有絨毛膜羊膜炎的兒童，更易發(fā)生痙攣型腦性癱瘓和腦室周圍白質(zhì)

損傷。

6)先天性畸形:腦性癱瘓兒童先天性畸形的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群。大部分先天性畸形

是腦畸形，如腦裂和腦積水;伴有其他畸形也較多，如臟、骨骼肌和泌尿系統(tǒng)畸形。出生缺

陷與腦性癱瘓的相關(guān)性最高，出生缺陷伴有生長遲緩的嬰兒發(fā)生腦癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)更大。先天

畸形的原因，除先天性感染、營養(yǎng)障礙和致畸因素導(dǎo)致發(fā)育不良外，也可能有遺傳因素的

影響。

(2)圍生期因素:主要與以下因素相關(guān)。

1)圍生期感染:是指由細(xì)菌、病毒、原蟲、支原體、衣原體等病原體，通過胎盤引起宮

內(nèi)感染或分娩時(shí)感染胎兒，也可通過生產(chǎn)后母乳、手等染新生兒。圍生期感染由于病原體

不同，可導(dǎo)致不同的疾病和癥狀，可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩

等。圍生期感染是腦白質(zhì)損傷及腦性癱瘓的危險(xiǎn)因素之一。有研究表明，圍生期感染是足

月兒痙李型腦性癱瘓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在痙攣型偏癱中尤其明顯

2)早產(chǎn):早產(chǎn)是腦性癱瘓最主要的危險(xiǎn)因素之一，約35%的腦性癱瘓為早產(chǎn)，胎齡越小

風(fēng)險(xiǎn)越大。早產(chǎn)和產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)因素相關(guān)，可導(dǎo)致不司類型的腦損傷。近年來認(rèn)為，胚胎早期

階段的發(fā)育異常，很可能是導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、低出生體重的重要原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)

兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化(periveicalarlucency,PVL)是腦性癱瘓的一個(gè)重要危險(xiǎn)

因素，而感染是導(dǎo)致PVL發(fā)生的原因之一

3)新生兒腦卒中：可發(fā)生于早產(chǎn)兒，也可發(fā)生于足月兒，通常累及大腦中動(dòng)脈，可發(fā)生

一側(cè)大。腦半球的楔形缺陷和囊腫，往往導(dǎo)致偏癱。因此即使缺陷或囊腫很大，患兒的功

能也不受太大影響。尤其認(rèn)知功能一般很好。

4)其他:胎盤功能不全，缺氧缺血、胎糞吸入、Rh或ABO血型不合、葡萄糖-6磷酸脫

氫酶缺乏癥等也被認(rèn)為與腦性癱瘓有關(guān)。足月妊娠的胎盤早剝、前置胎盤、臍帶繞頸或胎

糞吸入，可能會(huì)引起新生兒窒息，由缺氧缺血性腦病(hypoxic-schemicencephalopathy,

HIE)導(dǎo)致腦性癱瘓的發(fā)生。嚴(yán)重的缺氧缺血性腦病可導(dǎo)致皮層下多囊性腦軟化，一旦這種

情況發(fā)生，多數(shù)會(huì)引起嚴(yán)重的四肢癱瘓并伴有重度智力低下。多囊性腦軟化累及丘腦或基

底節(jié)區(qū)，則會(huì)導(dǎo)致肌張力障礙。

(3)出生后因素:可與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素重疊，但創(chuàng)傷、感染、驚厥、缺氧缺血性腦病、

顱內(nèi)出血、腦積水、膽紅素腦病、中毒等被認(rèn)為主要因素。近年來，環(huán)境因素的影響越來

越受到人們的重視。出生后因素所致腦性癱瘓約占10%?15%。主要因素有以下幾種。

D新生兒腦?。夯加行律鷥耗X病的足月L,約13%發(fā)展為腦性癱瘓。新生兒腦病的病因

大多與產(chǎn)前因素有關(guān)，約70%無明確的窒息史。產(chǎn)時(shí)窒息造成的腦損傷只占中重度新生兒

腦病的一小部分。急性分娩或孕期的慢性病可導(dǎo)致羊水胎糞污染、胎心率異常、Apgar評

分低和新生兒腦病。圍生期及新生兒期的缺氧缺血和感染事件，對極低出生體重早產(chǎn)兒腦

性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)增加有累積效應(yīng)。缺氧

缺血還包括出生時(shí)心肺復(fù)蘇、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)L術(shù)、慢性肺疾病以及合并敗血癥等，均增

加了發(fā)生腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。

2)膽紅素腦病:高膽紅素血癥時(shí)，膽紅素通過血-腦脊液屏障，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基

底節(jié)、海馬區(qū)、丘腦下部、齒狀核等神經(jīng)核，這些神經(jīng)核團(tuán)被染成亮黃色或深黃色，發(fā)生

神經(jīng)元變性、壞死，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生等變化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，高膽紅素可致腦性癱

瘓兔海馬、基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元數(shù)量減少，腦干、海馬、基底節(jié)區(qū)神經(jīng)髓鞘脫失。血清總膽紅

素水平升高程度越低的新生兒，發(fā)生腦

性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)越小。

3)感染因素:新生兒各種感染所致永久性、非進(jìn)展性的中樞神經(jīng)損傷應(yīng)被視為導(dǎo)致腦性

癱瘓發(fā)生的病因之一。90%人巨細(xì)胞病毒(HCMV)感染的兒童會(huì)導(dǎo)致智力障礙和耳聾，50%

會(huì)發(fā)生腦性癱瘓和運(yùn)動(dòng)障礙。先天性風(fēng)疹病毒感染導(dǎo)致智力低下非常普遍，15%可以發(fā)展

為腦性癱瘓。新生兒單純皰疹病毒感染具有較高死亡率，30%60%幸存者留有包括腦性癱

瘓?jiān)趦?nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。30%50%新生兒細(xì)菌性腦膜炎最終會(huì)導(dǎo)致腦性癱瘓。

4)中毒及創(chuàng)傷等:重金屬及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、鏈狀細(xì)胞貧血、重癥先心病等也與腦性癱

瘓發(fā)生相關(guān)。新生兒期驚厥，呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、敗血癥、顱內(nèi)出血、腦積水

以及腦部感染、低血糖癥、腦外傷等都被認(rèn)為是腦性癱瘓的危險(xiǎn)因。虐待兒童或意外創(chuàng)

傷，可導(dǎo)致鈍性外傷伴有顱骨骨折。摔倒或劇烈搖晃，可導(dǎo)致?lián)u晃嬰兒綜合征的發(fā)生，往

往在1歲前，由于大腦皮質(zhì)毛細(xì)血管及神

經(jīng)軸突的長軸突被牽拉、剪切和撕裂，多會(huì)導(dǎo)致重的痙攣型四肢癱，預(yù)后較差。交通事故

所致腦部的直接損傷或繼發(fā)性腦腫脹、閉合性顱腦損等均可導(dǎo)致腦性癱瘓的發(fā)生。

5)性別與種族:在大多數(shù)的流行病學(xué)研究中，馬性腦性癱瘓患病率比女性高。有研究顯

示，黑種人發(fā)生痙攣型腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)比白種人高50%以上，亞洲人比白種人腦性癱瘓的

患病率低，具體機(jī)制尚不明確。

6)環(huán)境因素:①腦性癱瘓發(fā)病可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及各類自然環(huán)境與條件相關(guān)，偏遠(yuǎn)地

區(qū)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低經(jīng)濟(jì)收入家庭中的腦性癱瘓發(fā)病率偏高，可能與是否得到良好的初級

衛(wèi)生保健服務(wù)，是否能夠得到早期診斷和早期干預(yù)相關(guān);②孕婦長期受到放射性物質(zhì)的輻射

會(huì)影響胎兒的腦發(fā)育，導(dǎo)致腦性癱瘓、小腦畸形和智力障礙的發(fā)生;③孕期營養(yǎng)代謝障礙如

葉酸缺乏等可使腦性癱瘓風(fēng)險(xiǎn)增

加，孕婦吸煙、酗酒及食用含有甲基汞的有毒食品可導(dǎo)致痙攣型四肢癱;④孕期保健和家長

培訓(xùn)、家庭成員的文化修養(yǎng)及知識水平、社會(huì)機(jī)構(gòu)對腦性癱瘓防治知識的宣傳教育以及法

規(guī)政策等，均與腦性癱瘓防治工作質(zhì)量相關(guān)，從而影響腦性癱瘓患病率。

【臨床表現(xiàn)】

持續(xù)性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常是腦性癱瘓的核心表現(xiàn)，可表現(xiàn)為不同模式，同時(shí)伴有肌

張力和肌力的改變。這些異常往往以姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲、反射發(fā)育異常以及肌張力和肌力

異常最早出現(xiàn)，通常在18個(gè)月之前被發(fā)現(xiàn)。

1.典型特征：表現(xiàn)為五個(gè)方面:①運(yùn)動(dòng)力能障礙，早期以運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后為主;②持續(xù)性

姿勢及運(yùn)動(dòng)模式異常;③反射發(fā)育異常主要為原始反射延遲消失，立直(矯正)反射及平衡

(傾斜)反應(yīng)延遲出現(xiàn)，痙攣型腦性癱瘓可出現(xiàn)病理反射④肌張力和肌力異常(牽張反射亢

進(jìn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常等)；⑤隨年齡增長的繼發(fā)性損傷。

2.運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)：

(1)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的未成熟性:可表現(xiàn)為整體運(yùn)動(dòng)功能落后，也可表現(xiàn)為部分運(yùn)動(dòng)功能落后。

(2)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不均衡性:可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育與精神發(fā)育的不均衡性;粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)

動(dòng)發(fā)育過程中的分離現(xiàn)象；身體不同部位運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不均衡性;不同體位下運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不均

衡性;不同運(yùn)動(dòng)方式或不同運(yùn)動(dòng)方向下運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不均衡；各種功能發(fā)育不能沿著正確的軌

道平衡發(fā)展;對于外界刺激的異常反應(yīng)而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)紊亂。

(3)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的異常性:可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲的同時(shí)伴有異常姿勢和異常運(yùn)動(dòng)模式，

如非對稱性姿勢、固定的運(yùn)動(dòng)模式、做分離運(yùn)動(dòng)困難的整體運(yùn)動(dòng)模式、聯(lián)合反應(yīng)和代償性

運(yùn)動(dòng)模式等;抗重力運(yùn)動(dòng)困難;肌張力及肌力異常;反射發(fā)育異常；感覺運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，感覺

“過敏”而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失調(diào);不隨意運(yùn)動(dòng);違背了姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育由上下、由近到遠(yuǎn)、由粗到

細(xì)、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜、由反射到自主運(yùn)動(dòng)的六大規(guī)律。

(4)運(yùn)動(dòng)障礙的多樣性:表現(xiàn)為錐體系損傷呈痙攣性癱瘓;錐體外系損傷呈不隨意運(yùn)動(dòng)、

肌陣攣、肌強(qiáng)直或肌張力障礙等;小腦損傷呈平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)及震顫等。

（5）異常發(fā)育的順應(yīng)性:表現(xiàn)為腦性痛患兒得不到正常運(yùn)動(dòng)、姿勢、肌張力的感受，而不

斷體會(huì)和感受異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式，形成異的感覺神經(jīng)通路和神經(jīng)反饋;發(fā)育向異常方向發(fā)

展、強(qiáng)化而固定下來，異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式逐漸明顯，癥狀逐漸加重。

3.臨床表現(xiàn)按我國2014年腦性癱瘓分型標(biāo)準(zhǔn)，各型主要特點(diǎn)如下。

（1）痙攣型四肢癱：以錐體系受損為主，包括皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)及傳導(dǎo)束損傷。

1）姿勢運(yùn)動(dòng)模式異常：以全身屈曲模式為主運(yùn)動(dòng)范圍變小，抗重力伸展不足，多見拱背

坐：由于大多一側(cè)重于另一側(cè)，因此具有明顯的姿勢運(yùn)動(dòng)不對稱;動(dòng)作發(fā)展速度慢、功能不

充分，姿勢異常導(dǎo)致對姿勢變化有不快感，活動(dòng)應(yīng)變能力弱;分離運(yùn)動(dòng)受限，動(dòng)作幅度小，

方向固定，運(yùn)動(dòng)速率慢等。

2）姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常:嬰幼兒早期即表現(xiàn)為姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后于同齡正常兒童，一般落

后3個(gè)月以上。

3）反射發(fā)育異常:原始反射延遲消失，立1（矯正）反射及平衡（傾斜）反應(yīng)延遲出現(xiàn);可

出現(xiàn)病理反射（2歲后有意義）陽性、錐體束證陽性、牽張反射亢進(jìn)（腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽

性），是區(qū)別于錐體外系受損的典型特征。

4）肌張力、肌力異常：四肢肌張力增高呈折刀征，以屈肌張力增高為主；以軀干及上肢

伸肌下肢部分屈肌以及部分伸肌肌力降低為主。由長期肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小而

加重運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常。上肢多表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)掌，手握拳，拇指內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，

前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，上肢后背、內(nèi)旋、內(nèi)收，拇指內(nèi)收，軀干前屈。過

多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)使上肢發(fā)育受到影響。下肢表現(xiàn)為尖足，馬蹄足內(nèi)、外翻，

膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸展，嵌關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)

收、內(nèi)旋，下肢內(nèi)收，行走時(shí)足尖著地，呈剪刀步態(tài)。下肢分離運(yùn)動(dòng)受限，足底接觸地面

時(shí)下肢支持體重困難。痙攣型四肢癱一般臨床表現(xiàn)重于痙攣型雙癱，可表現(xiàn)為全身肌張力

過高，上下肢損害度相似，或上肢重于下肢。

（2）痙攣型雙癱：以錐體系受損為主，包括皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)及傳導(dǎo)束損傷。

1）在腦性癱瘓患兒中最為常見。

2）癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現(xiàn)為全身受累，雙下肢疼攣及功能障礙重于雙上肢

（3）痙攣型偏癱：以錐體系受損為主，包括皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)及傳導(dǎo)束損傷。

1）癥狀同痙攣型四肢癱，臨床癥狀較輕，具了明顯的非對稱性姿勢運(yùn)動(dòng)模式，主要障

礙在一側(cè)肢體。

2）正常小兒很少在12個(gè)月前出現(xiàn)利手，痙攣型偏癱的患兒卻可在12個(gè)月前出現(xiàn)利

手。

3）此型多見明確的顱腦影像學(xué)改變。低出生體重兒和窒息兒易患本型，痙攣型約占腦

性癱瘓患兒的60%?70%

（4）不隨意運(yùn)動(dòng)型：以錐體外系受損為主。

1）非對稱性姿勢:原始反射持續(xù)存在并通常反應(yīng)強(qiáng)烈，尤以非對稱性緊張性頸反射

（ATNR）o姿勢為顯著特征，呈現(xiàn)非對稱性、頭及軀背屈姿勢，臉歪向一側(cè)。

2）不隨意運(yùn)動(dòng):難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動(dòng)，顏面肌肉、發(fā)音和構(gòu)音器官受

累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語言障礙。當(dāng)進(jìn)行有意識、有目的運(yùn)動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)為不自

主、不協(xié)調(diào)和無效的運(yùn)動(dòng)增多，與意圖相反的不隨意運(yùn)動(dòng)擴(kuò)延至全身，安靜時(shí)不隨意運(yùn)動(dòng)

消失。遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)障礙重于近端。頭部控制差，與軀干分離動(dòng)作困難，難以實(shí)現(xiàn)以體軸為中

心的正中位姿勢運(yùn)動(dòng)模式。

3）肌張力變化:該型肌張力多表現(xiàn)為可高可低，靜止時(shí)肌張力低下，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)增強(qiáng)。

肌張力變化可隨年齡改變，嬰兒期多見肌張力低下，年長兒多見肌陣攣、肌強(qiáng)直等。主動(dòng)

肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同肌收縮順序、方向、力的大小不能協(xié)調(diào)，肌張力強(qiáng)度和性質(zhì)不

斷發(fā)生變化，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或姿勢變化時(shí)肌張力突然增高，安靜時(shí)變化不月顯。由于多關(guān)節(jié)出

現(xiàn)過度活動(dòng)，使姿勢難以保持，因而平衡

能力差。強(qiáng)直型肌張力增高特點(diǎn)為被動(dòng)運(yùn)力時(shí)，伸肌和屈肌都有持續(xù)抵抗，因此肌張力呈

現(xiàn)‘'鉛管狀”或“齒輪狀”增高。

4)原始反射亢進(jìn)或殘存:多項(xiàng)原始反射亢進(jìn)戈陽性，如緊張性迷路反射(+)、非對稱性

緊張性頸反射(+);腱反射正常，病理反射陰性，錐體外系征(+)。

5)表情奇特:對刺激敏感，亦可見皺眉、眨靈、張口、頸部肌肉收縮，所謂“擠眉弄

眼”等獨(dú)特的面部表情等。頸部不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難。

6)臨床表現(xiàn)類型不同:本型可表現(xiàn)為手足余動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌張力障礙

(強(qiáng)直)等，也可同時(shí)具有上述幾種表現(xiàn)。

7)智力較好:此型患兒一般智商較痙攣型患兒高，有較好的理解能力。多開朗、熱情，

但高度緊張、怕刺激，感覺“過敏”。此型約占腦性癱瘓的20%。

(5)共濟(jì)失調(diào)型：以小腦受損為主，可在錐體系及錐體外系損傷。主要特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)感覺

和平衡感覺障礙所致保持穩(wěn)定姿勢和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、平衡功能障礙，無不自主運(yùn)動(dòng)等。本

型不多見，多與其他型混合，約占腦性癱瘓的5%左右。

1)平衡障礙及運(yùn)動(dòng)笨拙:平衡協(xié)調(diào)障礙，步態(tài)不，不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)或步態(tài)蹣

跚，容易跌倒，步幅小，重心在足跟部，兩腳左右分離較遠(yuǎn)稱為基底寬，身體僵硬，方向

不準(zhǔn)確，運(yùn)動(dòng)速度慢，過度動(dòng)作或多余動(dòng)作較多，動(dòng)作呆板機(jī)械而且緩慢。頭部活動(dòng)少，

分離動(dòng)作差。閉目難立(+),指鼻試驗(yàn)、對指試驗(yàn)、跟脛膝試驗(yàn)等難以完成。腱反射正常。

2)震顫:可見輕度震顫，意向性震顫，眼球震顫極為常見。

3)肌張力偏低。

4)語言障礙:語言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩

(6)混合型:具有兩種或兩種以上類型的特，以痙攣型和不隨意運(yùn)動(dòng)型癥狀同時(shí)存在為

多見。兩種或兩種以上癥狀同時(shí)存在時(shí)，多從一種類型的表現(xiàn)為主，也可以不同類型的癥

狀大致相同。

4.其他問題腦性癱瘓除上述主要臨床表現(xiàn)外，多伴有不同的功能障礙或共患病，主

要為以下幾方面?

(1)視覺障礙:部分腦性癱瘓兒童存在視覺中或傳導(dǎo)通路損傷，導(dǎo)致控制運(yùn)動(dòng)功能的眼

部肌肉受累，發(fā)生斜視(內(nèi)斜視、外斜視、單眼斜視等)，幾乎占痙攣型腦性癱痰的半數(shù)。

部分腦性癱瘓兒童存在弱視，需要佩戴矯正弱視的眼鏡。

(2)聽覺障礙:部分腦性癱瘓兒童可能伴有聽覺中樞或神經(jīng)通路的損傷，發(fā)生中樞性聽

覺障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。腦性癱瘓兒童更易患耳或咽部感染，因此也可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力障

礙。臨床上應(yīng)鑒別不同聽力障礙，采取不同應(yīng)對策略

(3)語言障礙：由于語言中樞或傳導(dǎo)通路的損傷，可導(dǎo)致構(gòu)音障礙或語言發(fā)育障礙。由

于控制語言和發(fā)音的肌肉受累，雖然清楚要說什么，但無法表達(dá)，常見于不隨意運(yùn)動(dòng)型腦

性癱瘓。也有部分腦性癱瘓兒童在語言發(fā)育遲緩的同時(shí)伴有智力發(fā)育障礙。

(4)癲癇:腦損傷的異常放電導(dǎo)致癲癇，在痙攣型腦性癱瘓患兒中最為常見，大約占痙

攣型腦性癱瘓的半數(shù)。部分腦性癱瘓患兒由于沒有明顯的臨床癥狀而被忽視，因此應(yīng)及時(shí)

進(jìn)行腦電圖檢測、做到早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施。

(5)智力障礙及學(xué)習(xí)困難:腦性癱瘓兒童半有輕度或中度智力發(fā)育障礙的比例較高，因

此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)評定，采取綜合康復(fù)方法，促進(jìn)腦性癱瘓兒童的智力發(fā)育。部分腦性癱

瘓兒童存在學(xué)習(xí)困難，如閱讀困難或計(jì)算困難，難以建立形狀概念而畫圖畫的能力極差

等。嚴(yán)重的智力發(fā)育障礙嚴(yán)重影響腦性癱瘓患兒對走路、說話、活動(dòng)等的學(xué)習(xí)。

(6)孤獨(dú)癥譜系障礙及心理行為異常:腦性癱瘓兒童也可同時(shí)伴有孤獨(dú)癥譜系障礙的臨

床表現(xiàn)，存在程度不等的交流障礙及刻板行為等。也有腦性癱瘓兒童伴有自殘行為、睡眠

障礙、性格異常以及情緒不穩(wěn)定、自我控制能力低、依賴性強(qiáng)、易沖動(dòng)、攻擊性強(qiáng)等性格

特征。腦性癱瘓兒童對社會(huì)、家庭的適應(yīng)性低于正常兒童，對客觀環(huán)境變化產(chǎn)生應(yīng)變的心

理適應(yīng)力低。

(7)飲食困難及胃食管反流:大多數(shù)腦性癱瘓兒童伴有飲食困難，嬰兒期表現(xiàn)為吸吮困

難，稍大后表現(xiàn)為咀嚼、吞咽困難。腦性癱瘓兒童的喉部肌張力偏高，難以使空氣順暢地

進(jìn)入氣管和肺，也容易導(dǎo)致液體或固體食物進(jìn)入氣管和肺部，引起嗆食或反復(fù)感染。腦性

癱瘓嬰幼兒常會(huì)出現(xiàn)胃中食反流現(xiàn)象，由于胃酸的長期反流，導(dǎo)致食管壁損傷而疼痛，最

終導(dǎo)致腦性癱瘓兒童的拒食，因此對于

進(jìn)食困難和拒食的患兒，需要家長及護(hù)理人員的仔細(xì)觀察和正確處置。

(8)流涎及牙齒牙齦問題：由于中樞性咀爵吞咽肌群的控制障礙，腦性癱瘓兒童很難控

制口水和口唇閉合，很難規(guī)律地吞咽口水，持續(xù)流涎致使口周和前胸總是處于潮濕狀態(tài)。

由于舌運(yùn)動(dòng)不靈活并伴有殘存的原始反射，導(dǎo)致咀嚼吞咽困難，牙齒常有附著物存留，因

此更易患牙齦感染等牙周及牙病。

(9)直腸及膀胱問題:腦性癱瘓兒童由于舌動(dòng)少而導(dǎo)致大便干燥，排泄困難并影響飲

食。因此水果、蔬菜、纖維素多的飲食，有利于大便通暢，直腸規(guī)律地排空并形成習(xí)慣。

腦性癱瘓兒童學(xué)習(xí)控制膀胱的能力很差，如果膀胱長期不能排空，則容易引起膀胱的細(xì)菌

感染。以上問題同樣嚴(yán)重影響腦性癱瘓兒童的生命質(zhì)量及身心發(fā)育。

(10)感染:有研究表明，腦性癱瘓兒童由于咀嚼、吸吮及吞咽障礙，飲食及排泄均困

難，得不到充足的營養(yǎng)和微量元素，免疫力較低。長期固定的異常姿勢和體位，長期以特

定姿勢臥床，極易引起局部組織器官的感染;氣管及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等也因前述的

多種原因極易發(fā)生。

【護(hù)理評估】

L健康狀態(tài)評估具體內(nèi)容如下。

(1)患兒一般情況:包括出生日期、出生體重(是否是巨大兒或低體重兒)、身長、頭

圍、胎次、產(chǎn)次、胎齡(是足月兒、早產(chǎn)兒、還是過期產(chǎn))、單胎(或雙胞胎)等

(2)父母親一般情況:包括年齡、職業(yè)、文化程度、有無煙酒嗜好等。

(3)家族史:患兒家族中有無腦、智力低下、、神經(jīng)管發(fā)育形病人，患兒母親是否分娩

過類似疾病的孩子，家族有無其他遺傳病史等。

(4)母親孕期情況:有無妊娠期合并癥(如妊娠高血壓疾病、糖尿病)、外傷史、先兆流

產(chǎn)、孕早期病毒感染、接觸放射線、服藥史等。

(5)母親分娩時(shí)情況:是剖宮產(chǎn)還是自然產(chǎn)，如果是自然產(chǎn)，是頭位還是臀位;是否使用

胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);是否難產(chǎn);有無羊水堵塞、胎糞吸入、臍帶繞頸所致的出生時(shí)窒息

等。

(6)患兒生長發(fā)育情況:是否按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種;是否到過疫區(qū)；居住環(huán)境周圍有無污染

源;有無腦外傷史;有無膽紅素腦病、腦炎等病史。

2.軀體功能評估如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、原始反射或姿勢性反射;平衡反應(yīng)、

協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力(步態(tài))等.

3.言語功能評估主要是通過交流、觀察或使用通用的量表，評估病人有無言語功能障

礙。常見的言語障礙，包括失語癥(dysphasia),構(gòu)音障礙(dysarthria),言語失用

(apraxiaofspeech)

4.感知覺功能評估腦性癱瘓患兒多伴有感覺異常及知覺缺損，尤其是痙攣型腦癱患兒

表現(xiàn)更為明顯。可通過溫、觸、壓覺的檢查來確定障礙情況，也可通過詢問家長，得知患

兒是否不喜歡他人撫摸與抱，是否對各種感覺反應(yīng)不靈敏等。

5.日常生活活動(dòng)能力評估日常生活活動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流及家務(wù)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)方面

有:床上運(yùn)動(dòng)、輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方

面有:更夜、進(jìn)食、如則、洗漱、修飾等。交流方面有打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識

別環(huán)境志等，家務(wù)勞動(dòng)方面有:購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器(電源開關(guān)、水龍

頭、鑰匙等)日常生活活動(dòng)能力評估，對確定患兒能否獨(dú)立及獨(dú)立的程度、判定預(yù)后、制訂

和修訂治判定治療效果、安實(shí)排返家都十分重要。

評估可讓患兒在實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行，通過觀察患兒完成實(shí)際生活中的動(dòng)作情況，以

評估計(jì)劃其能力。有些不便完成或不易完成的動(dòng)作，可以通過詢問患兒本人或家長的方式

取得結(jié)果。如患兒的大小便控制、個(gè)人衛(wèi)生管理等。還可采用功能活動(dòng)問卷(the

functionalactivitiesquestionnaireFQ)快速殘疾評定量表(piddisabilityrating

scale,RDRS)等。

6.心理社會(huì)評估

(1)評估患兒家長對患兒患病的反應(yīng)、采取的態(tài)度和認(rèn)識程度，以及家庭和社會(huì)支持系

統(tǒng)情況:面對腦癱患兒，家長內(nèi)心十分痛苦和憂慮。一方面會(huì)產(chǎn)生負(fù)罪感，尤其是母親，認(rèn)

為是自己的過失造成了孩子的不幸，往往處在深深的自責(zé)中，覺得對不起孩子；另一方面對

預(yù)后非常擔(dān)優(yōu)，考慮是否會(huì)導(dǎo)致患兒終身殘障。家長的情緒和反應(yīng)會(huì)影響患兒，使患兒處

于緊張、低沉、不安的環(huán)境中。

(2)對不伴有智力障礙的年長兒，評估其對患病的反應(yīng)和接受程度：由于中樞性運(yùn)動(dòng)障

礙?；純旱目謶中睦砗筒话捕ǜ泻軓?qiáng)，害怕摔倒，不敢走路。患兒情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)，

個(gè)性固執(zhí)、孤、有自卑感，常伴有學(xué)習(xí)和社交困難。

【護(hù)理診斷/問題】

L生長發(fā)育遲緩與腦損傷有關(guān)。

2.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體痙攣性癱瘓有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦性癱瘓?jiān)斐傻倪M(jìn)食困難有關(guān)。

4.軀體活動(dòng)障礙與肢體癱瘓、感覺障礙有關(guān)

5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、長期臥床、感覺異常有關(guān)。

6.知識缺乏患兒父母缺乏疾病相關(guān)知識。

【護(hù)理措施】

(-)運(yùn)動(dòng)功能障礙及姿勢異常

1.創(chuàng)建寬敞、整潔、典雅、舒適、安全的康復(fù)環(huán)境理想的康復(fù)環(huán)境有利于康復(fù)目標(biāo)

的實(shí)現(xiàn)。腦患兒由于年齡和損傷部位的不同，可以有不同的分型。為使各型腦癱患兒恢復(fù)

至理想運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，應(yīng)注意康復(fù)環(huán)境的準(zhǔn)備。因此，安全性是環(huán)境準(zhǔn)備不容忽視的一個(gè)

重要環(huán)節(jié)。環(huán)境準(zhǔn)備要全面考慮環(huán)境設(shè)施的安全性，確?；純旱氖褂冒踩＂倩純簯?yīng)選擇

帶有護(hù)攔的多功能床;②避免燈光直接刺激患兒的眼睛:③房間內(nèi)無障礙設(shè)施，方便患兒及

輪椅出入;④通道應(yīng)安裝扶手、呼叫器、地面應(yīng)防滑，以保障患兒的安全。有條件可以給患

兒建立多感官刺激室。用色彩鮮艷的顏色刺激患兒的視覺，不同質(zhì)地的玩具刺激患兒的感

覺，悅耳的音樂刺激患兒的聽覺等

2.進(jìn)食活動(dòng)的康復(fù)護(hù)理良好的營養(yǎng)狀況是腦癱患兒生長發(fā)育及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)條

件，攝食功能障礙導(dǎo)致患兒攝入營養(yǎng)障礙。因此，在患兒攝食上應(yīng)給予一定的指導(dǎo)。還必

須考慮進(jìn)食時(shí)的姿勢與肢位，特別是患兒頭部的控制，根據(jù)患兒自身特點(diǎn)來選擇最適合患

兒的進(jìn)食體位:①抱坐喂食;②面對面進(jìn)食;③坐位進(jìn)食;④坐在固定椅子上進(jìn)食;⑤側(cè)臥位進(jìn)

食;⑥俯臥位進(jìn)食。喂飲時(shí)應(yīng)注意，匙進(jìn)入口腔的位置要低于患兒的口唇，要從口唇的中央

部位插入，喂食者避免從患兒頭的上方或側(cè)方喂飲，防止引起患兒的頭部過度伸展和向一

側(cè)回旋。對于咀嚼、吞咽困難的患兒，將食物喂到患兒口內(nèi)時(shí)，要立即用手托起小兒下

頜，促使其閉嘴。若食物不能及時(shí)吞咽，可輕輕按摩患兒頜下舌根部，以促進(jìn)做吞咽動(dòng)

作。在喂食時(shí)，切勿在患兒牙齒緊咬的情況下，強(qiáng)行將食匙抽出，以防損傷牙齒，應(yīng)等待

患兒自動(dòng)松口時(shí)，將食匙迅速抽出，喂食時(shí)要使患兒保持坐位或半坐位，頭處于中線位，

避免患兒頭后仰時(shí)導(dǎo)致異物吸入。讓患兒學(xué)習(xí)進(jìn)食動(dòng)作，手把手教其進(jìn)食，盡快使患兒能

夠獨(dú)立進(jìn)餐。

3.穿、脫衣物的康復(fù)護(hù)理

(1)衣服的穿脫:①脫套頭衫或背心時(shí)，先以健側(cè)或功能較好的手為主，拉起衣角，將

衣服從頭上脫下，然后，健側(cè)或功能較好的一側(cè)先脫下衣袖，患側(cè)或功能較差的一側(cè)后脫;

進(jìn)行穿衣時(shí)，先穿患側(cè)或功能較差側(cè)袖子。再穿健側(cè)或功能較好側(cè)抽子，然后以健手為主

將服套入頭部，拉下衣角。②對的衣服?？上葘⑵湎旅娴慕M扣扣好、根據(jù)患兒的情況。留

1?2個(gè)上面的組扣不扣，然后按照套頭衫的脫、穿方法進(jìn)行。

(2)褲子的穿脫:取坐位，先將患側(cè)或功能較差的下肢套入褲簡，再穿另一側(cè)，然后躺

下，邊蹬健足，邊向上提拉子到部井系好。脫法與空法相反。

(3)下肢障礙較重的褲子的穿脫:取坐位，雙腿套上褲子后，若轉(zhuǎn)右側(cè)半臥位，提拉左

側(cè)的褲簡，轉(zhuǎn)左側(cè)半臥位時(shí)，提拉右側(cè)褲筒，左右交替進(jìn)行。脫法與穿法相反。穿脫衣服

時(shí)應(yīng)注意患兒的體位，通常讓患兒先學(xué)脫、后學(xué)穿。

4.脫姿指導(dǎo)首先要掌握患兒自身的活動(dòng)能力，還要清楚患兒所具有的異常特點(diǎn)，更要

了解患兒需要何種程度的扶持，抱起患兒時(shí)需要控制的身體部位。然而不同類型的患兒抱

法也不盡相同。如果抱的姿勢不正確，異常姿勢得以強(qiáng)化，阻礙了正確姿勢的形成，會(huì)影

響患兒的康復(fù)效果。

(1)痙攣型患兒的抱姿:患兒雙上肢放在抱者的雙肩上，盡可能地環(huán)繞其頸部，將患兒

兩下分開置于抱者的腰部?？山档拖轮埩?圖7T0A、B)。

(2)不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒抱姿:使患兒的雙下肢靠攏，璇關(guān)節(jié)充分屁曲，并盡量靠近胸

部，同時(shí)用上臂抑制患兒雙上肢，防止肩與上肢向后方用力，用胸部抵住患兒頭部，防止

頭頸后仰。此姿勢不宜時(shí)間過長，可在此姿勢下左右搖晃患兒

(3)肌張力低下型患兒抱姿：由于患兒身體軟弱無力，頭頸部無自控能力。所以，最重

要的是給其很好的依靠，在骸關(guān)節(jié)屈曲的狀態(tài)下，促通頭與脊柱的伸展，保持姿勢對稱。

(4)屈曲占優(yōu)勢患兒的抱姿:一手扶持患兒上側(cè)肢體的上臂，另一手扶持骨盆部位。可

防止兩下肢交叉。

(5)伸展占優(yōu)勢患兒的抱姿:抱者面對患兒，雙手伸于其腋下，使患兒頭部呈前屈姿勢,

雙上肢前伸，從仰臥位抬起身體。此姿勢有利于兒的院關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲

(6)重度角弓反張患兒的抱姿:使其頭部、肩部、雕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)呈屈曲姿位

(7)年長兒、體重較大患兒的抱姿:采用兩人同時(shí)抱法，一人背向患兒，肩負(fù)其前臂、

握住患兒雙手，令其雙上肢前伸；另一人面向患兒，雙臂別夾住患兒雙足于腋下或用肘部將

其雙足固定于兩側(cè)軀干，用手托住患兒雙側(cè)骸關(guān)節(jié)，拇指向下推壓骨盆，使患兒的能關(guān)節(jié)

充分伸展。

5.睡眠康復(fù)護(hù)理正確的睡眠體位對抑制鹵癱患兒的異常姿勢、促進(jìn)正常姿勢的發(fā)育

至關(guān)重要。腦癱患兒由于受到緊張性頸反射的影，頭部很難擺在正中位，常常是傾向一

側(cè)，易發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)變形。

(1)痙攣型腦癱患兒的睡眠體位:痙攣型腦癱患兒宜采用側(cè)臥，此臥位有利于降低肌張

力。促進(jìn)動(dòng)作的對稱，使痙攣肌肉張力得到改善。痙攣型屈曲嚴(yán)重的患兒，取俯臥位唾

眠。在患兒胸前放一低枕，使其雙臂向前伸出，當(dāng)患兒頭能前抬起或能轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可以去掉

枕頭，讓其取俯臥體位睡眠

(2)身體和四肢以伸展為主的腦癱的患兒:除上述側(cè)臥位體位外，也可采用仰臥位，但

必須將患兒放置在恰當(dāng)?shù)膽业醮矁?nèi)，保持頭部在中線置，為避免患兒的視野狹窄和斜視，

可在懸吊床上方懸掛一些玩具，吸引患兒的視線。同時(shí)，應(yīng)將患兒雙手放在胸前，以利于

患兒手部功能的恢復(fù)。

6.洗浴的康復(fù)護(hù)理為患兒進(jìn)行洗浴時(shí)應(yīng)注意①調(diào)節(jié)浴室溫度在27℃左右;②調(diào)節(jié)水

溫在38?39℃;③室內(nèi)應(yīng)設(shè)有防滑地面、扶手享安全措施;④應(yīng)準(zhǔn)備好患兒的洗浴備品;⑤應(yīng)

精心設(shè)計(jì)浴盆，比如浴盆底要傾斜，以便能支患兒的背部，或者準(zhǔn)備一個(gè)可固定于浴盆上的

防滑枕，使患兒可以躺臥于浴盆中;⑥重癥痙攣型兒洗浴，可以將一個(gè)大球，充半量的氣體，

放于浴盆中，患兒可坐其上或俯臥其上進(jìn)行洗浴。⑦不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒坐位不穩(wěn)定，可以用

松緊帶固定患兒的背部，⑧重癥的患兒不能取坐位，可以讓患兒利用放入浴盆中的木板洗浴。

7.排大小便的康復(fù)護(hù)理記錄患兒24小時(shí)內(nèi)排便的次數(shù)和時(shí)間，能取坐位的患兒讓其

養(yǎng)成坐便器上排便的習(xí)慣。使用痰盂時(shí)，應(yīng)把痰盂放在一個(gè)方形或圓形的痰盂盒中，可以

增加穩(wěn)定性，盒子的高度以患兒坐在其上，雙腳能踏到地面為宜，對較小的患兒可以放在

護(hù)理者膝上，扶持患兒背部并稍向前傾，腿部彎曲，兩腿分開，坐在椅子便盆上。

(二)伴隨障礙

1.語言障礙的康復(fù)護(hù)理首先要保持正確的姿勢，維持患兒頭的正中位置，在面對患

兒眼睛的高度與其交談。不管患兒懂或不懂，都要利用各種機(jī)會(huì)跟其說話.為了樹立患兒

學(xué)說話的信心，要鼓勵(lì)患兒發(fā)聲，當(dāng)患兒發(fā)聲時(shí)要立刻答應(yīng)并與其對話，即使還說不成

句，也應(yīng)點(diǎn)頭示意，同時(shí)予以表揚(yáng)及鼓勵(lì)。語言訓(xùn)練是一項(xiàng)長期而艱苦的工作，需要極大

的耐心與持之以恒

2.情緒、心理障礙的康復(fù)護(hù)理腦癱患兒由于腦損傷，不僅造成肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，

而且可能伴有情緒、性格的問題和心理障礙。因比，創(chuàng)造積極的情緒、心理環(huán)境，利于運(yùn)

動(dòng)障礙的早期恢復(fù)。①主動(dòng)加強(qiáng)與患兒的接觸和交談，善于正確運(yùn)用語言技巧，用病人能

夠理解的最好方式和通俗易懂的語言進(jìn)行交流。對有語言障礙的患兒，交談中不可急于求

成，要善于理解對方情感表達(dá)的內(nèi)容和方式，當(dāng)聽不明白時(shí)，可以敘述能理解的幾種意思

給他聽，然后讓他以點(diǎn)頭或搖頭示意的方式來確認(rèn)。②尊重理解患兒，在為患兒進(jìn)行各項(xiàng)

護(hù)理操作和功能訓(xùn)練前，應(yīng)在取得他們同意后方能為其進(jìn)行，并讓他們從心理上對實(shí)施的

康復(fù)服務(wù)感到滿意。因?yàn)槿说男睦矸磻?yīng)直接影響到情緒，而情緒的好壞又可影響到康復(fù)效

果和身心健康。

3.合并癲癇的康復(fù)護(hù)理癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)立即使患兒平臥，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，有

舌后墜者可用舌鉗將舌拉出，防止窒息;保持呼道通暢，注意患兒安全;防止患兒抽摘時(shí)造

成骨折和皮膚破損，注意觀察，適當(dāng)活動(dòng)與休息，避免情緒緊張。

【護(hù)理流程圖】

第三節(jié)孤獨(dú)癥康復(fù)護(hù)理

【定義】

孤獨(dú)癥譜系障礙(autismspectrumdisorder,ASD)是一組以社會(huì)交往障礙、言語和非言

語交流障礙、狹隘興趣、刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以往稱廣泛性發(fā)育

障礙。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

(1)遺傳與環(huán)境因素共同作用：目前孤獨(dú)癥譜系障礙的病因不明，研究多集中在遺傳基

因神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)生化、免疫及病毒感染等方面。越來越多的證據(jù)表明，生物學(xué)因素(主要

是遺傳因素)在孤獨(dú)癥譜系障礙的發(fā)病中起著重要的作用，近年來的遺傳學(xué)研究大多集中在

基因異常方面。認(rèn)為孤獨(dú)癥譜系障礙是一種多基因遺傳病，疾病的發(fā)生受多個(gè)基因控制，

單個(gè)基因?qū)膊〉淖饔梦⑿?。環(huán)境因素，特別是在胎大腦發(fā)育關(guān)鍵期接觸的環(huán)境因素也會(huì)

導(dǎo)致發(fā)病可能性增加。表觀遺傳學(xué)異常的觀點(diǎn)近年引起重視，該觀點(diǎn)認(rèn)為可能在ASD、ID

以及眾多其他復(fù)雜疾病中，

可能并不必定存在DNA水平的突變和異常，但是可能在基因調(diào)控水平(主要是甲基化或組蛋

白作用)出現(xiàn)了異常，從而導(dǎo)致在DNA表達(dá)方面的異常，在此過程中，某些目前未知的環(huán)境

因素可能扮演著重要作用，這些環(huán)境因素調(diào)控著基因的表達(dá)并由此影響發(fā)育編程和重編

程。

(2)胎兒期病毒感染:先天性風(fēng)疹病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染被認(rèn)為可能與ASD發(fā)病有

關(guān)。

(3)免疫系統(tǒng)異常:ASD兒童中有自身免疫性疾病發(fā)生率較高，T淋巴細(xì)胞亞群也與正常

人群有差別，提示ASD存在免疫系統(tǒng)異常。上述結(jié)果的意義仍有待更多的研究證實(shí)。綜合

各種研究，推測存在ASD遺傳易感性的兒童，在諸如圍產(chǎn)期感染、免疫、致病因子等未知

環(huán)境有害因素影響下(第二次打擊學(xué)說)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，從而導(dǎo)致臼嬰兒時(shí)期開始，

在感、知覺以及認(rèn)知加工等神經(jīng)系統(tǒng)高級功能有于發(fā)育正常兒童，表現(xiàn)為ASD。

【臨床表現(xiàn)】

兒童ASD起病于3歲前，其中約2/3的兒童出上后逐漸起病，約1/4的兒童經(jīng)歷了1-

2年正常發(fā)育后退行性起病。臨床表現(xiàn)在兒童發(fā)育的不同時(shí)期有所不同。

L社會(huì)交往障礙兒童孤獨(dú)癥患兒在社會(huì)交往方面存在質(zhì)的缺陷，他們不同程度地缺

乏與人交往的興趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。具體表現(xiàn)隨年齡和疾病嚴(yán)重程度的不

同而有所不同，以與同齡兒童的交往障礙最為突出。

(1)嬰兒期:患兒回避目光接觸，對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱

起的姿勢或抱起時(shí)身體僵硬、不愿與人貼近，缺少社交性微笑，不觀察和模仿他人的簡單

動(dòng)作。

(2)幼兒期:患兒仍然回避目光接觸，呼之常常不理，對主要撫養(yǎng)者常不產(chǎn)生依戀，對

陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩要的興趣，交往方式和技巧也存在問

題。患兒不會(huì)通過目光和聲音引起他人對其所指事物的注意，不會(huì)與他人分享快樂，不會(huì)

尋求安慰，不會(huì)對他人的身體不適成不愉快表示安慰和關(guān)心，常常不會(huì)玩想象性和角色扮

演性游戲。

(3)學(xué)齡期:隨著年齡增長和病情的改善，患二對父母、同胞可能變得友好而有感情，

但他不同程度地缺乏與他人主動(dòng)交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往

方式和技巧依然存在問題。他們常常自娛自樂，獨(dú)來獨(dú)往行我素，不理解也很難學(xué)會(huì)和遵

循一般的社會(huì)規(guī)則。

(4)成年期:患者仍然缺乏社會(huì)交往的興趣和技能，雖然部分患者渴望結(jié)交朋友，對異

性能產(chǎn)生興趣，但是因?yàn)閷ι缃磺榫叭狈?yīng)有的理解，對他人的興趣、情感等缺乏適當(dāng)?shù)?/p>

反應(yīng)，難以解幽默和隱喻等，較難建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。

2.交流障礙在言語交流和非言語交流方面均存在障礙，其中以言語交流障礙最為突

出，是兒童就診的最主要原因。

(1)言語交流障礙：①言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育:常常表現(xiàn)為語言發(fā)育較同齡兒晚，有些

甚至不發(fā)育，有些兒童可有相對正常的言語發(fā)育階段，后又逐漸減少甚至完全消失;②言語

理解能力不同程度受損;③言語形式及內(nèi)容異常:最大問題是“語用”障礙，即不會(huì)適當(dāng)?shù)?/p>

用語言溝通，存在答所問，人稱代詞分辨不清，即刻模仿言語、延遲模仿與言語、刻板重

復(fù)言語等表現(xiàn);④語調(diào)、語速、節(jié)律、重音等異常。

(2)非言語交流障礙:常拉著別人的手伸向他想要的物品，多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭以及手

勢、動(dòng)作、表情、眼神表達(dá)想法，也不能理解他人的姿勢、面部表情等的意義。

3.興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式傾向于使用僵化刻板、墨守成規(guī)的方式應(yīng)付日常生

活:①興趣范圍狹窄和不尋常的依戀行為:迷戀于看電視廣告、動(dòng)畫片、天氣預(yù)報(bào)、旋轉(zhuǎn)物

品、排列物品或聽某段音樂、某種單調(diào)重復(fù)的聲音等，對非生命物品可能產(chǎn)生強(qiáng)烈依戀，

如瓶、盒、繩、棍等都有可能讓兒童愛不釋手，隨時(shí)攜帶;②行為方式刻板重復(fù):兒童常堅(jiān)

持用同一種方式做事，拒絕日常生活規(guī)律或環(huán)境的變化，如堅(jiān)持走一條固定路線，堅(jiān)持把

物品放在固定位置，拒絕換其他衣服或只吃數(shù)幾種食物等;③儀式性或強(qiáng)迫性行為:常出現(xiàn)

刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作，如重復(fù)蹦跳、拍手、將手在眼前撲動(dòng)和凝視、用腳尖走路、反復(fù)

聞物品或摸光滑的表面等。

4.其他表現(xiàn)常伴有精神發(fā)育遲滯、睡眠障礙、注意障礙、自笑、情緒不穩(wěn)定、多動(dòng)、

沖動(dòng)攻擊、自傷等行為;認(rèn)知發(fā)展多不平衡，音樂、機(jī)械記憶、計(jì)算能力相對較好甚至超

常;還有一分兒童伴有抽動(dòng)穢語綜合征、癲癇、腦癱、感覺系統(tǒng)損害、巨頭癥等。

【護(hù)理評估】

對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行全面評定是有針對性指導(dǎo)家長和專業(yè)機(jī)構(gòu)對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)和

訓(xùn)練的依據(jù)。專業(yè)人員須對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行多側(cè)面、多角度評定。一方面要注意對兒童可

能具有的發(fā)育遲緩進(jìn)行評定，另一方面又要注意對其具有的發(fā)育異常進(jìn)行評定，同時(shí)，還

要將兒童在個(gè)別領(lǐng)域的功能放到其整體功能中去分析理解。評定的方法很多各有其獨(dú)特的

優(yōu)點(diǎn)，也有其局限性，使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，

不可盲目濫用。一次評定反映的只是兒童當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐谋憩F(xiàn)，不能根據(jù)一次評定結(jié)果預(yù)測

兒童將來甚至終生的發(fā)展情況。

(一)發(fā)育評估

主要應(yīng)用于5歲以下的嬰幼兒。可用于發(fā)育評定的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)

(Denverdevelop-mentscreeningtest,DDST)、Gesell發(fā)展診斷量表

(Geselldevelopmentschedules,GDDS)、貝利嬰兒發(fā)育量表

(Bayleyscalesofinfantdevelopment)等。

(二)心理學(xué)評估

主要包括智力發(fā)育評定、語言評定、適應(yīng)能力評定等，這些評定有些不是專門為ASD兒

童設(shè)計(jì)的，但可為康復(fù)干預(yù)計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。

1.智力評定量表常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏智力測驗(yàn)、斯坦福比內(nèi)智力量表、Peabdy

圖片詞匯測驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)(RPM)。

2.適應(yīng)能力評定量表適應(yīng)能力評定不僅是孤獨(dú)癥兒童診斷的依據(jù)，而且可為教育訓(xùn)練及

訓(xùn)練效果提供基礎(chǔ).

(1)文蘭適應(yīng)能力量表(Viinelandadaptivebehaviorscal.es,VABS):包括交流溝通、生

活能力、社會(huì)交往、動(dòng)作能力及問題行為5個(gè)分測。評定時(shí)可根據(jù)特定的目的選擇全部或

其中數(shù)個(gè)分測驗(yàn)。①交流溝通分測驗(yàn)由133個(gè)問題組成涉及童的理解能力、表達(dá)能力、書

寫能力等;②生活能力分測驗(yàn)包括201個(gè)問題，評定兒童在個(gè)人衛(wèi)、料理家務(wù)、社區(qū)活動(dòng)等

方面的實(shí)際問題;③社會(huì)交往分測驗(yàn)包括134個(gè)問題，兒童在人際關(guān)系、閑暇娛樂、處理問

題等方面的能力是評定的重點(diǎn);④動(dòng)作能力分測驗(yàn)由73個(gè)問題組成，目的是了解兒童在肢

體動(dòng)作、手指動(dòng)作方面的能力水平;⑤問題行為分測驗(yàn)包括36個(gè)問題以了解兒童在負(fù)面行

為方面有無障礙。其優(yōu)點(diǎn)是確定孤獨(dú)癥兒童在特定領(lǐng)域的長處與問題，從而為干預(yù)方案的

制訂提供客觀依據(jù)。適用年齡2?18歲。

(2)嬰兒初中生社會(huì)生活能力評定:適用于6個(gè)月?14歲的兒童，包括獨(dú)立生活(SH)、

運(yùn)動(dòng)用能力(D、作業(yè)能力(0)、交往能力(C)、參加集體活動(dòng)(S)、自我管理能力(SD)等幾

部分的132個(gè)項(xiàng)目，分為7個(gè)年齡階段，由家長或照料人每天根據(jù)相應(yīng)年齡逐項(xiàng)填寫，

N10分為正常。

(三)ASD評估

目的主要是檢查受試兒童是否具有孤獨(dú)癥癥狀，主要有孤獨(dú)癥篩查量表、孤獨(dú)癥診斷量

表。美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)早期篩查指南提出三級篩查程序:初級保健篩查、一級篩查和二級

篩查。在使用篩查量表時(shí)，要充分考慮到可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性結(jié)果。診斷量表的評

定結(jié)果也僅作為兒童孤獨(dú)癥診斷的參考依據(jù)，不能替代臨床醫(yī)師綜合病史、精神檢查并依

據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出的診斷。

1.初級保健篩查

(1)警示指標(biāo)：6個(gè)月后，不能被逗樂，眼睛很少注視人；10個(gè)月左右，對叫自己名字沒

反應(yīng)，聽力正常；12個(gè)月，對于言語指令沒有反應(yīng)，沒有咿呀學(xué)語，沒有動(dòng)作手勢語言，

不能進(jìn)行目光跟隨;對動(dòng)作模仿不感興趣；16個(gè)月，不說任何詞匯對語言反應(yīng)少，不理睬別

人說話;18個(gè)月，不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有顯示給予行為;24個(gè)

月，沒有自發(fā)的雙詞短語。任何年齡段出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退。

(2)錄像分析方法:錄像分析18-24個(gè)月ASD、發(fā)遲緩及健康兒童的行為區(qū)分ASD和其他

兩組兒童的9個(gè)危險(xiǎn)信號:缺乏適當(dāng)?shù)哪抗庾⒁?不能通過眼神交流來表達(dá)喜悅的情緒;不與

他分享高興和感興趣的事;聽名字沒反應(yīng);缺乏適當(dāng)?shù)难凵窠涣?、面部表情、手勢及語調(diào)；不

喜歡向他人展示自己感興趣的東西;特別的說話方式；刻板重復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng);刻板重復(fù)的運(yùn)用

物體的方式。其中前6個(gè)危險(xiǎn)信號包含了ASD兒童缺少的正常行為，后3個(gè)危險(xiǎn)信號是

ASD兒童所表現(xiàn)出的特殊異常行為。72%?100%的ASD兒童存在前6個(gè)危險(xiǎn)信號，50%的

ASD兒童表現(xiàn)出特別的說話方式和刻板重復(fù)的肢體運(yùn)動(dòng)，75%的兒童表現(xiàn)出刻板重復(fù)的運(yùn)

用物體的方式。發(fā)育遲緩兒童則很少表現(xiàn)出上述3種特殊異常行為。

(3)兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查：“兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表”是

由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年集合國內(nèi)兒童心里、發(fā)育領(lǐng)域資深專家經(jīng)驗(yàn)研定，

擬作為我國基層兒童心理行為發(fā)育問題的早期篩查工具。在03歲年齡范圍內(nèi)涉及8個(gè)時(shí)

點(diǎn)，每個(gè)時(shí)點(diǎn)包含4個(gè)條目。在初篩過程中應(yīng)對兒童進(jìn)行觀察并且檢查有無相應(yīng)月齡的預(yù)

警癥狀，該年齡段任何一條預(yù)警征象陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。預(yù)警征象可由專業(yè)人

員、父母、其他代養(yǎng)人、老師等任何人提出。

2.一級篩查用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASD可疑人群，常用的有簡易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量

表(checklistforautismintoddler,CHAT)＞簡易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表改良版

(themodifiedchecklistforautismintoddlers,M-CHAT)、CHAT-3(checklistfor

autismintoddler-23)、孤獨(dú)癥特征早期篩查問卷(earlyscreeningofautistic

traitsquestionnaire,ESAT)孤獨(dú)癥行為量表(ABC)等。

(D簡易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表(CHAT):是英國學(xué)者綜合之前研究發(fā)展出的一種早期篩

查工具，適用于18個(gè)月嬰幼兒，完成約需5?10鐘。評估分兩部分進(jìn)行，A部分包括9個(gè)

項(xiàng)目，通過咨詢父母完成;B部分包括5個(gè)項(xiàng)目，通過專業(yè)人員觀察，結(jié)合兒童的反應(yīng)進(jìn)行

簡短的訪談后作出判斷。關(guān)鍵項(xiàng)目有5個(gè)(A5、A7、B2、B3、B4),主要評估共享注意和假裝

游戲兩類目標(biāo)行為，5個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目均未通過者有孤獨(dú)癥高風(fēng)險(xiǎn)，未通過A7和B4者則具有中

度風(fēng)險(xiǎn)。未通過CHAT篩查者1個(gè)月后需進(jìn)行二次篩查確定。

(2)簡易嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表改良版(MCIIAT):基于CHAT修改而成，是孤獨(dú)癥早期評估

的理想工具。用于16?30個(gè)月兒童，共23個(gè)(其中包括CHATSectionA的9項(xiàng))父母填寫項(xiàng)

目。6個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目分別評估社會(huì)聯(lián)結(jié)、共同注意、分享物品及應(yīng)人能力。當(dāng)23項(xiàng)中3項(xiàng)或

6項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)目中至少2項(xiàng)未通過則提示有孤獨(dú)癥高風(fēng)險(xiǎn)，未通過初篩者需進(jìn)一步評估

(3)CHAT-23:香港學(xué)者將M-CHAT漢七版和CHAT的B部分合并形成的用于篩查智齡達(dá)

18-24個(gè)月兒童的評估工具，目前有中國內(nèi)地版本。篩查陽性標(biāo)準(zhǔn)為23項(xiàng)中至少6項(xiàng)陽

性，或7項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)目中至少2項(xiàng)陽性，以及B部分中前4項(xiàng)有2項(xiàng)陽性。

(4)孤獨(dú)癥特征早期篩查問卷(ESAT):共13個(gè)項(xiàng)目。包括:不會(huì)玩玩具，游戲方式單一，

情感表達(dá)達(dá)不到同齡水平，面無表情，無目光對視，單獨(dú)一人時(shí)無反應(yīng)，刻板重復(fù)動(dòng)作，

不會(huì)炫耀，無交往性微笑，對他人無興趣，對語言無反應(yīng)，不喜歡玩游戲，不喜歡被擁

抱。適用于14-15個(gè)月兒童，由父母與專業(yè)人員填寫，每次評定時(shí)間約為15分鐘。3項(xiàng)未

通過時(shí)判定為有患ASD風(fēng)險(xiǎn)。

(5)孤獨(dú)癥行為量表(ABC):國內(nèi)外廣泛使用，穩(wěn)定性好，陽性符合率可達(dá)85%。涉及感

覺行為、情緒、語言等方面的異常表現(xiàn)，可歸納為生活自理(S)、語言(L)、身體運(yùn)動(dòng)(B)、

感覺⑸和交往(R)5個(gè)因子的57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)目4級評分，總分253分提示存在可疑孤獨(dú)

癥樣癥狀，總分》67分提示存在孤獨(dú)癥樣癥狀，適用F8個(gè)月?28歲的人群。由父母或與

孩子共同生活達(dá)2周以上的人評定

3.二級篩查需要由?？漆t(yī)師來執(zhí)行，用F排除ASD可疑人群中的其他發(fā)育障礙，協(xié)助

診斷,如兒童孤獨(dú)癥評定量表(childhoodautismratingscale,CARS)?

兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)適用于2歲以上的人群，共包括15個(gè)項(xiàng)目，分別為與他人關(guān)系、

模仿、情感反應(yīng)、肢體動(dòng)作、使用物體、對變化的反應(yīng)、視覺反應(yīng)、聽覺反應(yīng)、味嗅覺反應(yīng)、

害怕與緊張、語言交流、非語言交流、活動(dòng)程度、智力及一致性、總體印象。每個(gè)項(xiàng)目4級

評分，根據(jù)兒童在每一個(gè)項(xiàng)目從正常到不正常的表現(xiàn)，分別給予14的評分，必要時(shí)還可給

半分，如L5分或2.5分兒童康復(fù)學(xué)等?？偡諺30分為非孤獨(dú)癥，由專業(yè)人員平定，評定

人員應(yīng)通過直接觀察、與家長訪談、各種病歷報(bào)告獲得受評定兒童的各項(xiàng)資料，在對每一領(lǐng)

域進(jìn)行評定打分時(shí)，應(yīng)考慮兒童年齡以及行為特點(diǎn)、頻率、強(qiáng)度和持續(xù)性。

我國由于ASD診治工作起步較晚，目前在查診斷方面相關(guān)工具比較缺乏，目前常用量

表中用。ABC量表作為篩查工具，用CARS量表作為診斷工具，這些量表均為20世紀(jì)80年

代創(chuàng)立，已經(jīng)與當(dāng)前ASD的認(rèn)識有相當(dāng)差距，有更新的需要。

4.ASD診斷量表孤獨(dú)癥診斷觀察量表(autismdiagnosticobservationschedule

egenec.?ADOS-G)和孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂反(autismdiagnosticinterview-

revised,ADIR)是目前國外廣泛使用的診斷量表，對評定人員的各方面要求特別是臨床經(jīng)

驗(yàn)的要求較高，均須受過專門的訓(xùn)練并在操作達(dá)標(biāo)后方可實(shí)際使用這些評定方法。我國尚

未正式引進(jìn)和修訂。

(1)孤獨(dú)癥診斷觀察量表(AD0S-G):適用于所有年齡段，通過觀察兒童在游戲中的表現(xiàn)

和對材料的使用，重點(diǎn)對他們的溝通、社會(huì)交往及使用材料時(shí)的想象能力加以評估。由四

個(gè)模塊組成，每模塊需用時(shí)35?40分鐘。特點(diǎn)是可以根據(jù)評測對象的語言能力(從無表達(dá)

性語言到言語流暢）選擇適合其發(fā)展水平的模塊。進(jìn)行每個(gè)模塊時(shí)都詳