關(guān)注缺血性心臟病心肌細(xì)胞與易損斑塊的問(wèn)題安冬青2016課件

關(guān)注缺血性心臟病心肌細(xì)胞與易損斑塊的問(wèn)題動(dòng)脈粥樣硬化性病變心肌梗死心絞痛腦卒中TIA下肢動(dòng)脈栓塞肢體壞疽腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄動(dòng)脈粥樣硬化（AS）張運(yùn).動(dòng)脈粥樣硬化研究的當(dāng)前問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2021,01:9-11.動(dòng)脈粥樣硬化性病變動(dòng)脈粥樣硬化〔AS)是缺血性心血管疾病的重要病理根底，由斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成而引發(fā)的急性冠脈綜合征是全球疾病發(fā)病率和死亡率的重要原因動(dòng)脈粥樣硬化性病變的病癥主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度。張運(yùn),張鵬飛.易損斑塊的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)處方藥,2005,06:6-9.冠脈狹窄程度和病癥關(guān)系狹窄≥85%狹窄≤50%胸痛無(wú)癥狀臨床事件？缺血性心臟病的發(fā)病機(jī)制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)—缺血性心臟病以心肌缺血為中心2021年意大利比薩大學(xué)MarioMarzilli教授等提出缺血性心臟病的發(fā)病機(jī)制要從以“斑塊〞為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴靶募〖?xì)胞〞為中心即“太陽(yáng)系〞學(xué)說(shuō)除明顯冠脈狹窄外，炎癥、血小板功能和凝血障礙、血管痙攣、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙都可造成心肌缺血和心肌梗死“太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)〞的提出太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)心肌缺血（心肌細(xì)胞）冠脈痙攣嚴(yán)重冠脈狹窄炎癥內(nèi)皮功能障礙血小板凝血功能障礙微血管功能障礙“太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)〞即以心肌細(xì)胞為“太陽(yáng)〞，以嚴(yán)重冠脈狹窄、炎癥、血小板和凝血、血管痙攣、微血管功能異常和內(nèi)皮功能異常為“6大行星〞。挑戰(zhàn)以斑塊為中心急性心肌梗死的狹窄程度<5050-70>70直徑狹窄百分比〔%〕Datafrom4studies.Smith.Circulation.1996;93:2205-2211.患者百分比%急性心梗前的冠脈狹窄程度(n=195)胸痛與冠脈狹窄程度的認(rèn)識(shí)HochmanJS,TamisJE,ThompsonTD,etal.Sex,clinicalpresentation,andoutcomeinpatientswithacutecoronarysyndromes.GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedCoronaryArteriesinAcuteCoronarySyndromesIIbInvestigators.NEnglJMed.1999;341:226–232.GUSTOⅡb試驗(yàn)，對(duì)12142例ACS患者進(jìn)行了冠脈造影JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-6瑞典注冊(cè)研究：超過(guò)60%的女性胸痛患者和

30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無(wú)狹窄JohnstonN,etal.EurHeartJ.2021;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變?cè)贔AME研究中，狹窄50%~70%的臨界病變中有近2/3病變FFR值＞0.8，因此臨界影像學(xué)狹窄并不一定代表心肌缺血。ParkSJ等人比照了IVUS測(cè)量的冠脈最小管腔面積和FFR測(cè)值，發(fā)現(xiàn)在最小管腔面積小于4mm2的病變中，66％的病變FFR大于0.8，而當(dāng)最小管腔面積小于2.4mm2時(shí)，仍有30％的病變FFR大于0.8，進(jìn)一步說(shuō)明冠脈狹窄與缺血性心臟病之間呈非對(duì)應(yīng)關(guān)系。JespersenL,HvelplundA,Abildstr?mSZ,etal.Stableanginapectoriswithnoobstructivecoronaryarterydiseaseisassociatedwithincreasedrisksofmajoradversecardiovascularevents.EurHeartJ.2021;33:734–744.易損班塊的發(fā)病機(jī)制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320斑塊并不是越大越容易破裂GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究主要不良心血管事件率薄纖維帽斑塊薄纖維帽斑塊最小管腔面積≤4mm2薄纖維帽斑塊斑塊負(fù)荷≥70%薄纖維帽斑塊斑塊負(fù)荷≥70%最小管腔面積≤4mm2有或無(wú)TCFA時(shí)的MACE發(fā)生率

GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35PROSPECT研究研究證實(shí)，急性冠脈綜合征〔ACS〕的發(fā)病并非由于斑塊過(guò)大阻塞管腔，而是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成JagatN,HWilliamS.Thepopcornplaques.[J].NatureMedicine,2007,13(5):532-4.GreggW,etal.NEnglJMed2021；364：226-35

易損斑塊的病理、影像學(xué)改變薄纖維帽纖維斑塊：“薄皮大餡的爛餃子〞。“薄皮〞指其薄纖維帽〔＜65μm〕“大餡〞指其大面積壞死的脂質(zhì)核心〔占斑塊面積30％以上〕左圖冠狀動(dòng)脈CTA顯示餐巾環(huán)現(xiàn)象；右圖冠狀動(dòng)脈CTA顯示前降支斑塊同時(shí)具有正性重構(gòu)、低衰減斑塊和點(diǎn)狀鈣化特點(diǎn)

易損斑塊的特征

大的偏心脂質(zhì)核心薄的纖維帽活潑的炎癥反響血管重構(gòu)大量斑塊內(nèi)新生血管形成及滋養(yǎng)血管增生斑塊內(nèi)炎癥與血管新生相互作用互為因果，形成了正反響機(jī)制，加速了AS的進(jìn)程，增加了斑塊易損性AS可認(rèn)為是一種“炎癥性血管新生〞疾病炎癥：hsC-RP、可溶性黏附分子、核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB等氧化應(yīng)激：oxLDL、TXA2、PGI2等細(xì)胞凋亡：bax、Fas、p53、p38等斑塊的形態(tài)和功能：纖維帽的組成和厚度斑塊所受的應(yīng)力;周向應(yīng)力、動(dòng)脈局部痙攣及湍流壓力等血管重構(gòu)：MMPs、PDGF、TGF-β等感染：感染性病原體斑塊易損相互作用

導(dǎo)致AS斑塊易損的因素Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

最常見(jiàn)的易損斑塊的類(lèi)型，其特征是薄的纖維帽，廣泛的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞的缺乏，和大的脂質(zhì)核心，沒(méi)有顯著的管腔變窄Nplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsaghaviM,libbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableangriskassessmentstategies:PartI.Circulation,2003

誘發(fā)AS斑塊引起臨床事件的因素易損斑塊的分類(lèi)斑塊破裂44%斑塊糜爛31%鈣化結(jié)節(jié)10%不同類(lèi)型的易損斑塊導(dǎo)致ACS和SCDA容易破裂的斑塊有大的脂質(zhì)核心和被巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的薄的纖維帽B破裂斑塊有閉塞型血栓和早期組織C易受侵蝕的斑塊有平滑肌細(xì)胞豐富的斑塊蛋白多糖基質(zhì)D侵蝕斑塊有閉塞性血栓E斑塊內(nèi)出血繼發(fā)血管滋養(yǎng)管泄漏F鈣化結(jié)節(jié)突入血管腔G慢性狹窄斑塊嚴(yán)重鈣化、陳舊血栓，偏心腔正常易損斑塊仍然是導(dǎo)致心血管事件的主要原因TCFA并非導(dǎo)致心血管事件的主犯迅速增大的斑塊比TCFA可能更為重要應(yīng)在大樣本人群中檢驗(yàn)導(dǎo)致ACS的斑塊類(lèi)型應(yīng)重視斑塊大小的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和消退治療“多元化系統(tǒng)化干預(yù)可能是關(guān)鍵治療〞

改善炎癥反響、血管內(nèi)皮功能等那么因素應(yīng)可改善冠脈微循環(huán)障礙引起的臨床事件的發(fā)生。

目前主要以抗炎、調(diào)脂穩(wěn)斑為主。芎芍膠囊對(duì)兔動(dòng)脈壁NF-κB及mRNA相對(duì)表達(dá)量比較張艷虹.芎芍膠囊對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)及炎癥反響的影響[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2021.各組兔壁動(dòng)脈壁NK-γB及其mRNA相對(duì)表達(dá)量比較芎芍膠囊對(duì)AS兔血漿PON1的影響張艷虹.芎芍膠囊對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)及炎癥反響的影響[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2021.通心絡(luò)改善炎癥反響段煉,楊躍進(jìn)*,等.豬急性心肌梗死再灌注后微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及通心絡(luò)的保護(hù)作用.山東醫(yī)藥.2021;50(36):3-7.AMI缺血再灌注前后血漿ET水平（pg/ml）AMI缺血再灌注前后血漿NO的水平通心絡(luò):保護(hù)內(nèi)皮功能楊躍進(jìn),張健等,中國(guó)病理生理雜志.2006;22(7):1366-1369通心絡(luò)抑制VEGF和促進(jìn)ANGPT1表達(dá)張運(yùn)院士對(duì)通心絡(luò)的研究：通心絡(luò)抑制BMX-NFκB-MAPK通路張運(yùn)院士對(duì)通心絡(luò)的研究：天香丹的理法方藥紅景天、丹參、唇香草、降香等藥物組方而成君藥：紅景天-補(bǔ)肺脾腎精元之氣臣藥：丹參-養(yǎng)血活血兩藥相伍氣能生血，血能養(yǎng)氣，氣血互生以補(bǔ)心肝之精血且活血化瘀，補(bǔ)而不滯佐使藥：唇香草+降香-芳香開(kāi)泄，通陽(yáng)宣痹。

唇香草+紅景天-益氣化濕，豁痰泄?jié)?，通補(bǔ)結(jié)合，散而有收，斂中有散

降香+紅景天-益氣溫陽(yáng)，調(diào)理氣血寒溫并用，開(kāi)合有度，標(biāo)本兼治，陰陽(yáng)相顧，補(bǔ)中兼通，通而未耗該方通補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，表達(dá)了通補(bǔ)開(kāi)泄法思想的主要內(nèi)涵

天香丹對(duì)hsCRP、MMP-2的影響

天香丹對(duì)VEGF、NO、NOS的影響天香丹對(duì)NO、ET的影響李必旭,安冬青,張焱,毛新明.天香丹對(duì)冠脈結(jié)扎大鼠血漿NO、ET的影響[J].中醫(yī)藥研究,2002,01:41-42.天香丹對(duì)APOET〔-/-〕小鼠血清MMP-9與TIMP-1水平的影響孫龍飛,安冬青,等.天香丹對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化穢濁痰阻證ApoE(-/-)小鼠MMP-9和TIMP-1的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2021,09:1505-1508+1512.

天香丹對(duì)缺血性心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的影響生理鹽水組線粒體腫脹，核膜破裂（×5000）生理鹽水組線粒體空泡，閏盤(pán)結(jié)構(gòu)模糊（×5000）心可舒組肌絲有斷裂，閏盤(pán)結(jié)構(gòu)正常（×5000）天香丹小劑量組組線粒體腫脹，肌絲有斷裂（×5000）天香丹中劑量組肌絲排列整齊，線粒體輕度擴(kuò)張（×5000）天香丹大劑量組肌絲排列整齊，核仁清晰可見(jiàn)，閏盤(pán)結(jié)構(gòu)正常（×5000）降低冠心病患者炎癥因子表達(dá)水平；保護(hù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管新生；改善心肌缺血大鼠的心肌缺血狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞；減輕氧自由基損害，改善缺血再灌注損傷；調(diào)控ApoE基因敲