河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范課件

河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)河南省醫(yī)療機構(gòu)

表格式護理文書書寫規(guī)范

護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)基本要求1、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)基本要求2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)基本要求3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)基本要求4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)基本要求5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)一、體溫單2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)一、體溫單3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)一、體溫單4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)一、體溫單5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“×”表示腋溫，“●”表示口溫，“⊙”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅“○”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。3、使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（四）體溫單底欄填寫要求4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)（四）體溫單底欄填寫要求7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)二、醫(yī)囑單3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科護理特點書寫。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)三、病危（病重）患者護理記錄單1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)三、病危（病重）患者護理記錄單4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)三、病危（病重）患者護理記錄單7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。9、護士簽名應(yīng)在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護理記錄單參考格式見附件2。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護理、術(shù)后交接及巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達標。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單2、手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單5、術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單5、術(shù)中護理：（1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯數(shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范(試行)四、手術(shù)護理記錄單5、術(shù)中護理：（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)