重癥醫(yī)學資質培訓重癥患者心血管急癥的診斷和處理全面資料

【目的要求】一、掌握ICU常見嚴重心律失常的病因、診斷與處理二、熟悉常用抗心律失常藥物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的治療四、熟悉急性心功能不全和急性冠脈綜合癥的診斷與誘發(fā)因素五、掌握高血壓危象的診斷和治療心血管急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎上由于患者病情復雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導致漏診或誤診，促使病情急轉直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至會加速患者的死亡。加強ICU醫(yī)護人員對重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住診治過程中的主要矛盾，理順處理過程中的輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。第五章重癥患者心血管急癥的診斷和處理ICU常見嚴重心律失常心電圖識別與處理

急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學可能會產生嚴重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)，可能會對患者生命構成威脅，因此，需要及時辨認及緊急處理。ICU常見心律失常的識別對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性房性心動過速Ⅰ°房室傳導阻滯尖端扭轉型室性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯心室撲動心房撲動單源性房性期前收縮心室顫動心房顫動單源性室性期前收縮Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯多源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速Ⅲ°房室傳導阻滯成對性室性期前收縮RonT型室性期前收縮ICU常見心律失常的分類ICU常見心律失常的識別6

一、器質性心臟?。焊鞣N器質性心臟病均是引發(fā)ICU心律失常的常見原因，任何可以導致心肌缺血、缺氧、急性炎癥反應、以及損傷、壞死的因素均可能引發(fā)心肌細胞的電生理異常，并在臨床上發(fā)生心律失常。特別要注意缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等更易引發(fā)嚴重的心律失常，乃至發(fā)生嚴重的血流動力學障礙導致猝死。ICU常見心律失常的識別ICU常見嚴重心律失常的病因與誘因7二、非心源性疾病

急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引發(fā)心律失常不可忽視的原因。其主要機理是由于心肌抑制因子釋放進入血液循環(huán)、致病微生物及其毒素對心肌細胞的損害、免疫復合物在心肌的沉積及損傷作用、嚴重缺血或缺氧引起心肌細胞代謝紊亂、心臟自主神經功能發(fā)生紊亂等均可引起心肌細胞的電生理異常。ICU常見心律失常的識別8三、電解質紊亂和酸堿平衡失調

電解質紊亂和酸堿平衡失調是各種危重病人常見的并發(fā)癥。低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質紊亂和酸堿平衡失調均可引發(fā)心肌細胞自律性、興奮性、傳導性異常，從而導致心律失常。ICU常見心律失常的識別9ICU常見心律失常的識別在ICU病房危重患者出現(xiàn)不明原因的心律失常要特別注意對醫(yī)源性因素的排查。對于應用腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受體藥物、洋地黃與非洋地黃類強心藥以及某些快速脫水藥物、具有致心律失常作用或心肌損害作用的藥物（如酒石酸銻鉀、抗腫瘤藥）的患者要高度警惕藥物的致心律失常作用。特別是抗心律失常藥物的致心律失常作用，更是不可忽視的一種特殊因素。（四）醫(yī)源性因素實施動靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、主動脈球囊反搏、體外循環(huán)支持、使用臨時起搏器，先天性或后天性心臟病術后和急性心肌梗死溶栓治療等，均可促發(fā)心律失常的發(fā)生。10ICU常見心律失常的識別五、某些生理性因素

ICU的特殊環(huán)境對患者可能產生不同的心理影響，自主神經功能紊亂也是促發(fā)心律失常的一種重要因素。六、物理和化學因素的作用與中毒嚴重中暑、電擊傷、某些有機溶劑類毒物、有機磷農藥、動物毒素和有毒植物等均可引起嚴重的心律失常。ICU常見心律失常的識別12心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據，無論是查體發(fā)現(xiàn)還是監(jiān)護顯示出現(xiàn)心律失常，為了正確的診斷一般均應作全導心電圖描記。對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時可做較長的心電圖描記，然后再進行分析。三、心電圖的分析與鑒別診斷ICU常見心律失常的識別尋找P波規(guī)律，確定主要心律在心電圖分析中首先要找出P波，并觀察其形態(tài)、方向及其規(guī)律，這是心電圖分析時的首要任務。其目的就是確定P波是竇性的，還是非竇性的。有無過早出現(xiàn)的P波－房性期前收縮。注意有無逆行Pˊ波，提示為房室結性心律、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速如P波消失，代之以快速、規(guī)律的鋸齒樣波，多提示為房撲。如若P波消失，代之以波幅、間距不等的波形，RR間期絕對不規(guī)則，多提示為房顫。14ICU常見心律失常的識別RR間隔的規(guī)律性對鑒別診斷的意義：RR間隔完全不規(guī)則伴細小f波，一般提示為心房顫動。心率快的房顫有時會因RR間隔相對規(guī)則被誤認為陣發(fā)性室上性心動過速。15ICU常見心律失常的識別②如伴有RR間隔傳導比例不規(guī)律的F波，一般提示為心房撲動。普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF導聯(lián)上呈現(xiàn)陰性撲動波（鋸齒狀F波），等電位線不能確認。非普通（II）型：在II、III、aVF導聯(lián)上呈現(xiàn)陽性撲動波，能確認間隔的等電位線。心房率在240～340次/分，多數情況下以2:1至4:1傳導。16室上性心動過速大多情況下為窄QRS。QRS波形一般與竇性心律時的波形相同。能看見提前出現(xiàn)P波是房性心動過速。若不伴有心房的逆向傳導則看不到P波，若有逆向傳導可在QRS波前后看到逆行P波，有時其與QRS波重疊則可以看不到P波。對快速性心律失常的鑒別診斷ICU常見心律失常的識別寬QRS波群心動過速①

是指QRS波群時間>0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速②80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間>0.14S者③20%為室上性心動過速合并室內傳導異常,少數情況下為預激伴房顫①其心電圖呈寬QRS波群時有被誤認為室性心動過速的可能性。②能看見帶△波的RR間隔絕對不等。ICU常見心律失常的識別預激綜合征伴房顫19一、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理（一）處理原則：1、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關鍵，同時，對急性致命性心律失常應給與果斷處理，2、總體治療原則：①盡快使用有效的抗心律失常藥物。②藥物治療無效可采取緊急直流電復律或人工心臟臨時起搏術。③對不易辨認的寬QRS波心動過速應按室性心動過速處理。

④盡快查找病因并采取針對性治療?！緭尵仍瓌t與措施】ICU常見心律失常的識別（二）常用藥物1、室性心動過速常用藥物及使用方法：

表﹒5-1-2室性心動過速常用藥物及方法（i.v）藥物劑量推注時間重復給藥時間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min21藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作時間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h>80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%治療室上速的常用藥物22心房顫動的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉復率奎尼丁200mg1次/6小時，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時，口服<400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次23藥名用量及用法藥物達峰時間藥物半衰期β-受體阻滯程度普萘洛爾①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要時，靜推2小時3-4小時1烯丙洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要時，靜推1-3分鐘10分鐘4小時2小時吲哚洛爾①2.5mg-5mg，3次/日，口服②0.2mg，必要時，靜推2小時2-5分鐘2小時2-5分鐘10索他洛爾20mg-80mg，3次/日，口服5-13小時0.3醋丁洛爾200mg-400mg，1-2次/日，口服2-4小時3-6小時0.3阿替洛爾50mg-200mg，1-2次/日，口服2-4小時4-5小時1美托洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②5mg，必要時，靜脈推注(無效時間隔5-10min可重復使用）3-4小時1艾司洛爾負荷量0.5mg/kg-1.min-1

靜注（1min）維持量25－50μg·kg-1.min-1（4min）最大劑量300μg·kg-1·min-15分鐘20分鐘0.8比索洛爾初始量2.5－5mg

，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服40常用β受體阻滯劑的用法急性心力衰竭

急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突發(fā)性因素導致心臟泵功能超負荷或代償失調，心排血量明顯、急劇下降引起機體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性心衰一詞常常用來專門描述急性心源性肺水腫，但也適用于心源性休克的描述，因此，為了更精確的對急性心衰進行臨床表述，可以分別采用急性肺水腫或心源性休克的診斷。急性心力衰竭26心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進型高血壓病心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心包炎、急性心包鎮(zhèn)塞、室間隔穿孔急性乳頭肌功能不全、肺心病、各種先天性心臟病及術后、心臟介入性檢查和治療心臟外傷及修補術后

高血壓危象

慢性嚴重貧血甲狀腺機能亢進癥急性壞死性胰腺炎

引發(fā)急性心力衰竭的常見原因27急性心力衰竭誘因一、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理三、心電圖的分析與鑒別診斷一、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理首次負荷25-50ug/kg，10-15分鐘緩慢靜脈推注，①25mg-50mg，3次/日，口服0mg/kg，10-15分鐘內靜脈28【診斷與鑒別診斷思維要點】1、急性心衰發(fā)病一般多有原發(fā)性心臟病史，

詢問相關病史對確定病因有重要意義。高血壓急癥、急性冠脈綜合征等是急性心衰較常見的原因或誘因。2、如能除外其他原因，患者在病床上輕微活動（包括床鋪整理、翻叩背）后呼吸困難或平臥時出現(xiàn)明顯氣急是ICU患者急性左心衰早期的表現(xiàn)。急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)?？确奂t色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。3、感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的常見誘因，也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見的基本疾病或并發(fā)癥，特別對于肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰時應注意與急性心衰的鑒別。4、對手術科室轉入ICU病房的患者一定要注意仔細詢問

本次進入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術，以及過量或快速輸液史。5、ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應注意到急性左心衰的可能。急性心力衰竭半臥位或坐位高流量吸氧鎮(zhèn)靜劑有肺水腫嗎啡肌注無肺水腫安定肌注快速利尿劑血管擴張劑強心劑無禁忌癥者有洋地黃禁忌癥者選用洋地黃類選用?-腎上腺能受體興奮劑選用磷酸二酯酶抑制劑30-50%酒精加入濕化瓶急性左心衰竭救治其他輔助用藥（1）安定；（2）嗎啡；（3）哌替啶；（4）注意事項：①安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，呼吸中樞受抑制（未給予機械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。②嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對同時伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴重肺部疾患和老齡患者應慎用或禁用。③哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動過緩者鎮(zhèn)靜劑：32（1）速尿（2）注意事項：①禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、主動脈狹窄、嚴重糖尿病。②使用過程中應注意監(jiān)測電解質。快速利尿劑：急性心力衰竭336．強心劑1）洋地黃類：①毒毛旋花子甙K②毛花甙丙（西地蘭）③注意事項：

用藥前應注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量。原則上重復給藥應間隔4-6小時，但首次給藥使用半量者，可根據病情需要縮短給藥時間。急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內禁用洋地黃類藥物老年人、嚴重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應慎用或減量用藥。急性心包填塞者不宜應用洋地黃類藥物。高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。急性心力衰竭五、掌握高血壓危象的診斷和治療也是診斷思維中不可忽視的要素。實施動靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、主動脈球囊反搏、體外循環(huán)支持、使用臨時起搏器，先天性或后天性心臟病術后和急性心肌梗死溶栓治療等，均可促發(fā)心律失常的發(fā)生。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液體中稀對血流動力學無明顯影響100mg-150mg一、對血流動力學有明顯影響的急性心律失常的處理特別要注意缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等更易引發(fā)嚴重的心律失常，乃至發(fā)生嚴重的血流動力學障礙導致猝死。ICU常見心律失常的識別②能看見帶△波的RR間隔絕對不等。第五章重癥患者心血管急癥的診斷和處理械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。20mg最大劑量300μg·kg-1·min-1②可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時。對于心律失常波形較少或有異議不易鑒別時可做較長的心電圖描記，然后再進行分析。類型都可能在短時間內致命，因此，快速的心電圖尖端扭轉型室性心動過速34非洋地黃類強心劑：1）胺吡酮（氨力農）：首次負荷0.75-1.0mg/kg，10-15分鐘內靜脈注射，然后以5-10μg/min靜脈滴注維持。2）米力酮（米力農）：

首次負荷25-50ug/kg，10-15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25-0.75μg/kg·min。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液體中稀釋后以2-20μg/kg·min靜脈滴注。4）注意問題：①依病情采用間斷、短程、小劑量原則。②加強使用過程中的心電監(jiān)測。急性心力衰竭351）常用劑量：0.25-0.5加入20-40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。2）用藥注意事項：

①不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時。②可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時。③靜脈注射給藥時不宜過快（>15分鐘）或濃度過高（<25μg/ml)。④急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。氨茶堿：急性心力衰竭36腎上腺皮質激素類：（1）地塞米松：10-20mg，靜脈注射。（2）甲基強的松龍：80-160mg，靜脈注射。（3）注意事項：①不要做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用。②使用中應注意激素副作用。③要注意或預防應激性潰瘍出血急性心力衰竭

謝謝

實施動靜脈介入性操作、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、主動脈球囊反搏、體外循環(huán)支持、使用臨時起搏器，先天性或后天性心臟病術后和急性心肌梗死溶栓治療等，均可促發(fā)心律失常的發(fā)生。38ICU常見心律失常的識別①其心電圖呈寬QRS波群時有被誤認為室性心動過速的可能性。②能看見帶△波的RR間隔絕對不等。ICU常見心律失常的識別預激綜合征伴房顫40藥名用量及用法藥物達峰時間藥物半衰期β-受體阻滯程度普萘洛爾①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要時，靜推2小時3-4小時1烯丙洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要時，靜推1-3分鐘10分鐘4小時2小時吲哚洛爾①2.5mg-5mg，