跖跗關(guān)節(jié)半脫位診療的臨床分析

跖跗關(guān)節(jié)半脫位診療的臨床分析

跖跗關(guān)節(jié)損傷又稱為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)損傷，是足部較常見的一種損傷。隨著現(xiàn)代人們戶外運(yùn)動(dòng)的增加，此類損傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。此類發(fā)生在楔骨遠(yuǎn)側(cè)和跖骨之間的骨折和脫位，臨床出現(xiàn)概率約為0．02％～0．9％[1]，對(duì)于這種嚴(yán)重?fù)p傷已日益引起醫(yī)務(wù)工作人員的重視，而對(duì)于半脫位卻往往常常容易漏診、誤診，以及治療不當(dāng)，從而導(dǎo)致肢體嚴(yán)重功能障礙。我院近年來(lái)收治跖跗關(guān)節(jié)半脫位患者24例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料1.1一般資料所有患者共24例，男性14例，女性8例；年齡19-51歲，平均35歲；右足15例，左足9例；其中車禍傷13例，扭傷9例，重物砸傷2例；伴有跖骨或骰骨骨折者2例，無(wú)骨折者22例。將所有患者隨機(jī)分組，平均每組12例。1.2診斷入院后對(duì)于所有中足部外傷腫脹患者，均對(duì)跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致觸診，尤其是楔骨-第一跖骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以及第五跖跗關(guān)節(jié)，如有明顯壓痛，應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步行DR及CT檢查。可先常規(guī)行負(fù)重位X光片檢查，對(duì)于X光片檢查無(wú)明顯異常改變者，不應(yīng)輕易排除，應(yīng)再行患足CT三維重建檢查，以發(fā)現(xiàn)普通X光片無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病理改變。1.3治療對(duì)于已明確診斷為跖跗關(guān)節(jié)半脫位患者，觀察組應(yīng)立即行手法整復(fù)并石膏固定。牽引相應(yīng)跖骨的同時(shí)，擠壓相對(duì)跖骨基底部，以使移位關(guān)節(jié)復(fù)位，如復(fù)位滿意，則以石膏夾固定。對(duì)照組則行切開復(fù)位，克氏針或螺釘內(nèi)固定。兩組同時(shí)口服活血止痛，通絡(luò)消腫之中藥，以減輕疼痛，消除腫脹，對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用三天抗生素以預(yù)防感染。6周后去除石膏，部分負(fù)重；10周后完全負(fù)重行走。1.4療效評(píng)價(jià)：采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）中足臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]（滿分100分）:優(yōu)(90-100分)；良(80分～89分)；一般(70分～79分)；差(<70分)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用PEMS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，具體分析采用Ridit檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＞0.05為無(wú)顯著性差異，P<0.05為顯著性差異，P<0.01為非常顯著性差異。分別觀察觀察組和對(duì)照組療效差異，觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率、治療周期及治療費(fèi)用的差別。2.結(jié)果兩組24例患者均獲得隨訪，時(shí)間為8-22個(gè)月，平均15個(gè)月。觀察組和對(duì)照組臨床癥狀積分及優(yōu)良率比較（表1）組別例數(shù)優(yōu)良可差優(yōu)良率觀察組12732083.3%對(duì)照組12543075.0%治療組和對(duì)照組臨床癥狀積分及優(yōu)良率比較有顯著差異P<0.05。治療組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表2）組別例數(shù)內(nèi)固定物斷裂、移位創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥例數(shù)百分比(%)觀察組1202216.6%對(duì)照組1222433.3%結(jié)果表明：治療組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組治療周期與治療費(fèi)用比較（表3）組別例數(shù)平均治療同期(周)平均治療費(fèi)用(元)觀察組127.61952.3對(duì)照組12206857.2結(jié)果表明：治療組的治療周期明顯短于對(duì)照組；治療組的治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。3.討論跖跗關(guān)節(jié)的主要作用在于其可調(diào)節(jié)和分散負(fù)重力，使足部受力均衡，如治療不恰當(dāng)將會(huì)發(fā)生足疼痛性萎縮等嚴(yán)重后遺癥，進(jìn)而導(dǎo)致整足的功能障礙[3]。故及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷及采取合理、有效的治療，是十分重要的。對(duì)于高能量、有明顯移位的損傷比較容易作出診斷，而對(duì)低能量損傷的患者，有時(shí)僅靠X線片難以診斷，且易漏診[4]。對(duì)于高能量暴力所致的骨折脫位，發(fā)生漏診的情況相對(duì)比較低，但臨床報(bào)道仍可達(dá)20%[5]，而低能量損傷導(dǎo)致的跖跗關(guān)節(jié)半脫位漏診率則更高。故患者就診時(shí)對(duì)所有外傷后中足腫脹患者，均應(yīng)細(xì)致查體，對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)處有壓痛及足底可見瘀血斑的患者應(yīng)提高警惕。被動(dòng)旋轉(zhuǎn)前足及提、壓第二跖骨頭對(duì)第二跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓,檢查是否可誘發(fā)跖跗關(guān)節(jié)疼痛。同時(shí)還應(yīng)仔細(xì)閱讀X光片，據(jù)報(bào)道普通X光片對(duì)跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷的漏診率可達(dá)41%[6]。Myerson曾針對(duì)跖跗關(guān)節(jié)半脫位提出了10條閱片的關(guān)鍵意見[7]，對(duì)本病臨床診斷幫助較大。如前后位X光片，第二跖骨內(nèi)側(cè)面是否與中間楔骨內(nèi)側(cè)面呈一直線。斜位X光片，第四跖骨內(nèi)側(cè)面是否與骰骨在一條直線之上。以及在第二跖骨-楔骨間隙內(nèi)側(cè)是否有“斑點(diǎn)征”等。螺旋CT三維重建檢查因能發(fā)現(xiàn)較小的骨折及輕微的移位，并可較好評(píng)估損傷情況及損傷程度，相對(duì)于X光片檢查，有著不可替代的作用。跖跗關(guān)節(jié)骨折、脫位的治療，多以手術(shù)治療為主，主張解剖復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)固定[8]。但此類治療會(huì)發(fā)生內(nèi)固定物移位、斷裂及感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。而通過(guò)早期行手法復(fù)位，石膏固定，既能達(dá)到較好的療效，避免手術(shù)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，又縮短了治療周期，節(jié)省了治療費(fèi)用，優(yōu)勢(shì)顯著。此外，此類創(chuàng)傷雖多為低能量損傷，但仍可發(fā)生骨筋膜室綜合征，對(duì)此仍應(yīng)保持警惕。參考文獻(xiàn)LyTV，Coetzeejc.Treatmentofprimarilyligamentouslisfrancjointinjurles：rimaryarthrodesiscomparedwithopenreductionandinternalfixation．Aprospective，randomizedstudy[J]．BoneJointSurgAm，2006，3：514—520．[2]kitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal.Clinicalratingsystemsfortheankle-hingfoot,midfoot,hallux,andlessertoes[J].FootAnkleInt,1994,5(17):349-353.[3]洪潮，顧小華，黃秩暉等，空心螺釘內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位21例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，16（14):1222.[4]謝躍德，謝藝君，李建昌.跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診療體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（12):1139.[5]sharmaD.KhanF.Lisfrancfracturedislocations-animportantandeasilymissedfractureintheemergencydepartmentJournaloftheRoyalArmyMedicalCorps,2002,148(1):44-47[6]潘國(guó)平，王國(guó)平，吳仕龍等，多層螺旋CT薄層掃描重建在跖跗關(guān)節(jié)損傷診斷中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2012，11（24）：27.[7]Myerson.M.TheDiagnosisandTreatmentofInjuriestotheLisfrancJointCo