《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》

前言

為進(jìn)一步保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，提升重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品供給

質(zhì)量，更好地發(fā)揮對(duì)社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充作用，結(jié)合我國重

大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況，并廣泛研究參考國際

經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同對(duì)2007年制定的重

大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“疾病定義”）進(jìn)行了修訂。

為更好地指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特

制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（公開征求意見

稿）》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）。

本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、

疾病狀態(tài)或手術(shù)。

1適用范圍

本規(guī)范中的疾病定義主要在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保

險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，

本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的

重大疾病保險(xiǎn)。

2使用原則

2.1保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成

年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包

括本規(guī)范內(nèi)的嚴(yán)重惡性腫瘤、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后

遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或

1

稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴(yán)重慢性腎功能衰竭；如果該產(chǎn)品還

保障了保險(xiǎn)金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應(yīng)當(dāng)包

括本規(guī)范內(nèi)的輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后

遺癥。除前述疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病，保

險(xiǎn)公司可以選擇使用；同時(shí)，上述疾病均應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病

名稱和疾病定義。

2.2保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規(guī)范中的每

種輕度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額分別不應(yīng)高于所包含的本規(guī)范中的相

應(yīng)重度疾病累計(jì)保險(xiǎn)金額的30%；如有多次賠付責(zé)任的，輕度疾

病的單次保險(xiǎn)金額還應(yīng)不高于同一賠付次序的相應(yīng)重度疾病單

次保險(xiǎn)金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序?yàn)閰?/p>

照。

2.3保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范

圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中不得含有保障

范圍高度重疊的疾病。如果新增疾病發(fā)病率極低，需在疾病名稱

中增加標(biāo)注向消費(fèi)者予以提示。具體要求以保險(xiǎn)行業(yè)疾病管理辦

公室另行規(guī)定為準(zhǔn)。

2.4重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病應(yīng)

當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的

疾病之前；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說明。

2.5保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生

的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)

2

任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

3重大疾病保險(xiǎn)條款的相關(guān)規(guī)定

重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)

語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

3.1重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義

被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專

科醫(yī)生明確診斷。

以下疾病名稱僅供理解使用，具體保障范圍以每項(xiàng)疾病具體

定義為準(zhǔn)。

3.1.1重度疾病

3.1.1.1嚴(yán)重惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍

正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，

病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，

臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）

的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）

的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于嚴(yán)重惡性腫瘤，不在保障范圍內(nèi)：

1、ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未

定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞

3

未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低

度惡性腫瘤等；

2、TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

3、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

4、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫

瘤；

5、相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

6、相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。?/p>

7、未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂

像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

3.1.1.2較重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)

重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依

據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）

或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或

超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，

包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的

病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)

局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌

梗死，并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：

4

（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)

結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)

到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；

（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左

室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引

起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。

其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高

不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.3嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由

頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，

并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，

指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

5

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、

肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)；

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，

已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)

胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。

3.1.1.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)

脈血管旁路移植的手術(shù)。

所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.6嚴(yán)重慢性腎功能衰竭

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議

（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后

已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周

進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

3.1.1.7多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或

踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.1.8急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功

能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦病；

6

（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.1.9嚴(yán)重良性顱內(nèi)腫瘤

指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓

升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受

損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁

共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證

實(shí)，且必須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

1、已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；

2、已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重

離子治療等。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

1、腦垂體瘤；

2、腦囊腫；

3、顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀

血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。

3.1.1.10慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水；

（3）肝性腦?。?/p>

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

7

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.11嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神

經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，

仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）由具有評(píng)估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表

（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求

均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS，GlasgowComa

Scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它

生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在

500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等

于91分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢

測(cè)等證實(shí)。

8

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼

中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用

其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功

能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診

180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)

仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。

3.1.1.16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣

膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.17嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，

9

臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退

等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、

核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢

查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表

（CDR，ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.18嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)

系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢

查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神

經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少

一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.1.19嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病

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是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、

靜止性震顫或肌強(qiáng)直等。經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生

活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)

或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的

20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。

3.1.1.21嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的

慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美

國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈

平均壓在36mmHg（含）以上。

3.1.1.22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)

行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎

縮性側(cè)索硬化癥。經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)

條件：

（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸

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機(jī)7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.23語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療

至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有

醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，

須在疾病定義中特別說明。

3.1.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞

減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增

生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞

應(yīng)<30%；

（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；

②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×109/L；

③血小板絕對(duì)值<20×109/L。

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3.1.1.25主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡下）或開

腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、主

動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)

脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降

主動(dòng)脈的分支血管。

所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

3.1.1.26嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，

經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：

（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分

比＜30%；

（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

＜50mmHg。

3.1.1.27嚴(yán)重克羅恩病

指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病（Crohn

?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成

瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

3.1.1.28嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎

指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變

已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)

13

組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。

3.1.2輕度疾病

3.1.2.1輕度惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍

正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，

病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，

臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）

的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）

的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴(yán)

重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項(xiàng)之一：

1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫

瘤；

4、相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；

5、相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；

6、未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂

像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內(nèi)：

ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定

14

性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞

未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低

度惡性腫瘤等。

3.1.2.2較輕急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)

重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依

據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）

或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或

超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，

包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的

病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)

局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

較輕急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌

梗死，但未達(dá)到“較重急性心肌梗死”的給付標(biāo)準(zhǔn)。

其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不

在保障范圍內(nèi)。

3.1.2.3輕度腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由

頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，

并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達(dá)到“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺

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癥”的給付標(biāo)準(zhǔn)：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級(jí)；

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常

生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。

3.2重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或

進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

3.2.1投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

3.2.2被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

3.2.3被保險(xiǎn)人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)

之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除

外；

3.2.4被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；

3.2.5被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合

法有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；

3.2.6被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；

3.2.7戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

3.2.8核爆炸、核輻射或核污染；

3.2.9遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術(shù)語釋義

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3.3.1六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫

衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己

上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：

自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)

行淋浴或盆浴。

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)能力的鑒定不適用于0-3周歲幼兒。

3.3.2肢體

肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

3.3.3語言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙

語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒

舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因

大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙

或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取

或吞咽的狀態(tài)。

3.3.4永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天

后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.5?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的

中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共

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和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有

有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職

稱證書》；（4）在國家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)

院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病

指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為

AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽

性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)

出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變

或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特

征。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天

性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康

問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。

3.3.9ICD-10與ICD-O-3

《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版

（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類

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方法?！秶H疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO

發(fā)布的針對(duì)ICD中腫瘤形態(tài)學(xué)組織學(xué)細(xì)胞類型、動(dòng)態(tài)、分化程度

的補(bǔ)充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤；1代表動(dòng)態(tài)未

定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)

性）；6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)

移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以

ICD-O-3為準(zhǔn)。

3.3.10TNM分期

TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國癌癥

聯(lián)合委員會(huì)與國際抗癌聯(lián)合會(huì)TNM委員會(huì)聯(lián)合制定，是目前腫瘤

醫(yī)學(xué)分期的國際通用標(biāo)準(zhǔn)。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指

淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M指有無其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。

3.3.11甲狀腺癌的TNM分期

甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標(biāo)準(zhǔn)，

我國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范

（2018年版）》也采用此定義標(biāo)準(zhǔn)，具體見下：

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細(xì)胞癌和未分化癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

pT0：無腫瘤證據(jù)

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2～4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

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pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

甲狀腺髓樣癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估

pT0：無腫瘤證據(jù)

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2～4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：進(jìn)展期病變

pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食

管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌

pNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為

單側(cè)或雙側(cè)。

pN1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移。

乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）

年齡＜55歲

TNM

Ⅰ期任何任何0

Ⅱ期任何任何1

年齡≥55歲

Ⅰ期10/x0

20/x0

Ⅱ期1～210

3a～3b任何0

Ⅲ期4a任何0

ⅣA期4b任何0

ⅣB期任何任何1

髓樣癌（所有年齡組）

Ⅰ期100

Ⅱ期2～300

Ⅲ期1～31a0

ⅣA期4a任何0

1～31b0

20

ⅣB期4b任何0

ⅣC期任何任何1

未分化癌（所有年齡組）

ⅣA期1～3a0/x0

ⅣB期1～3a10

3b～4任何0

ⅣC期任何任何1

注：以上表格中“年齡”均指患者甲狀腺癌的首次確診年齡

3.3.12肌力

指肌肉收縮時(shí)的力量。肌力劃分為0-5級(jí)，具體為：

0級(jí)：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

1級(jí)：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2級(jí)：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肢體能在床

面上移動(dòng)，但不能抬高。

3級(jí)：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能

對(duì)抗外加阻力。

4級(jí)：能對(duì)抗一定的阻力，但較正常人為低。

5級(jí)：正常肌力。

3.3.13組織病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，

從患者機(jī)體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進(jìn)行病理檢查

的方法。

需要明確的是，通過采集病變部位脫落細(xì)胞、細(xì)針吸取病變

部位細(xì)胞、體腔積液分離病變細(xì)胞等方式獲取病變細(xì)胞，制