臨床不合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)分析小結(jié)

臨床不合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)分析小結(jié)沿河縣人民醫(yī)院上半年臨床用藥情況與處方點(diǎn)評(píng)分析2016年（1-6月份）臨床藥學(xué)室每月隨機(jī)抽查住院病歷30份、門（急）診處方100張，病歷共180份，處方共600張。對(duì)我院住院醫(yī)囑、門（急）診處方每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與用藥分析。旨在加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)藥物的合理規(guī)范使用。對(duì)臨床不合理用藥及時(shí)干預(yù)，糾正和杜絕臨床上已發(fā)生或潛在的不合理用藥現(xiàn)象，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。下面就我院臨床用藥存在的問題歸納如下：門診西藥房用藥處方不合理情況分析（從隨機(jī)抽查的600張門診處方中抽取不合理用藥處方80張?zhí)幏竭M(jìn)行分析）臨床診斷模糊不清或書寫不全處方35張，所占比例43.75%。例如：①門診號(hào)：診斷健康查體；②門診號(hào)：診斷：婦科檢查。適應(yīng)癥不適應(yīng)或遴選藥品不適宜處方26張，所占比例32.50%。例如：門診號(hào)：診斷：腹痛，處方：654-2片，西咪替丁片，雙黃連顆粒。雙黃連顆粒疏風(fēng)解表，清熱解毒。用于外感風(fēng)熱所致的感冒，癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛。選擇藥物不合理。超說明書用藥處方4張，所占比例5%。例如：①門診號(hào)：，診斷：妊娠狀態(tài)，處方：益母草膏。益母草膏說明書載明禁用于懷孕婦女。屬超說明書用藥。②門診號(hào)：，診斷：妊娠狀態(tài)，處方：柏梔祛濕洗液。柏梔祛濕洗液說明書載明禁忌癥：月經(jīng)期、妊娠期禁用，屬超說明書用藥。開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)定處方4張，所占比例5%。例如：門診號(hào)：臨床診斷：婦科檢查處方：縮宮素、利多卡因、丙泊酚、補(bǔ)中益氣顆粒、康婦靈膠囊、左氧氟沙星膠囊?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定第二章第六條中規(guī)定：開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)定。無用藥指征處方7張，所占比例8.75%。例如：門診：臨床診斷：盆腔結(jié)核，女性，處方：康婦靈膠囊（0.4g*36粒）2瓶（一次1.4g，一日三次）。其功效:清熱燥濕，活血化瘀，調(diào)經(jīng)自帶；用于濕熱下注所致的帶下量多，痛經(jīng)等。用法用量不適宜處方4張，所占比例5%。例如：門診號(hào)：、年齡2歲、臨床診斷：呼吸道感染處方：肺力咳合劑（100ml）5mltid頭孢克肟干混懸劑（0.1g）0.05gbid。頭孢克肟干混懸劑說明書載明兒童按每公斤1.5-3.0mg給藥、每日兩次(體重=年齡*2+7)。本病例所服頭孢克肟干混懸劑劑量偏大。表1門診處方用藥分析處方類別處方數(shù)（張）所占比例（%）臨床診斷模糊不清或書寫不全3543.75適應(yīng)癥不適應(yīng)或遴選藥品不適宜2632.50超說明書用藥45.00開具藥品數(shù)量超相關(guān)規(guī)定45.00無用藥指征78.75用法用量不適宜45.00合計(jì)80100.0二、臨床不合理用藥病歷點(diǎn)評(píng)隨機(jī)抽查本院不合理病歷共74份，其中：溶媒選擇不當(dāng)病歷1份，例如：病歷號(hào)00105978,年齡5歲，入院診斷：右手壓榨傷，右手第2指骨骨折，醫(yī)囑：七葉皂苷納10mg0.9%NS100mlqd。七葉皂苷鈉成人用法用量：按體重一日0.1-0.4mg/kg或5-10mg溶于10%葡萄糖或0.9%NS250ml中經(jīng)脈滴注。用0.9%NS100ml稀釋七葉皂苷鈉濃度過大。藥物濃度過大或靜脈滴注速度太快可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)不溶顆粒聚集，引起毛細(xì)血管堵塞。用藥劑量不合理病歷31份，例如：病歷號(hào)00106072,年齡30歲，入院診斷：混合痔，醫(yī)囑：頭孢孟多2g術(shù)前30min，頭孢孟多2gbid術(shù)后用5天。頭孢孟多成人常用量０.５ｇ－１.０ｇ。遴選藥品不合理病歷7份，例如：病歷號(hào)00113419,入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎、脂肪肝、右側(cè)輸尿管下段結(jié)石。醫(yī)囑：頭孢噻肟鈉3g術(shù)前30min用藥。手術(shù)名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。根據(jù)2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則該類手術(shù)為Ⅱ或Ⅲ類切口，有預(yù)防用藥指征，抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑。遴選藥品不合理。無指征用藥病歷25份，例如：病歷號(hào)00113793,入院診斷：腎氣虧虛，淤血阻滯。醫(yī)囑：甲鈷胺粉針1mgqd。甲鈷胺適應(yīng)癥為用于周圍神經(jīng)病。因缺乏維生素B12引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療。無指針用藥。無原因隨意更換抗生素病歷1份，例如：病歷號(hào)00111392，入院診斷：支氣管肺炎。醫(yī)囑：青霉素240萬bid（3月9—3月11），頭孢哌酮舒巴坦1.5gbid（3月12—3月15）。改變抗生素使用未做病程記錄，說明更換原因。劑量偏大病歷1份，例如：病歷號(hào)00113401,入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎、上呼吸道感染、慢性胃炎、結(jié)石性膽囊炎。醫(yī)囑：vc針3.0gqd。Vc一次0.5-1g，長期應(yīng)用3.0g每日可引起停藥后壞血病以及尿酸鹽、半胱氨酸鹽、草酸鹽結(jié)石。用藥劑量偏大，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。用法不合理病歷4份，例如：病歷號(hào)00113658,入院診斷：異位妊娠。醫(yī)囑：頭孢呋辛鈉2.5gbid。頭孢呋辛成人用量0.75g-1.5g，每8h一次。用法用量不合理適應(yīng)癥不適宜病歷2份，例如：病歷號(hào)00118032,入院診斷：胸膜壁軟組織損傷。醫(yī)囑：聚明膠肽250mlivgttqd。聚明膠肽注射液：適應(yīng)癥為用于外傷引起的失血性休克者；嚴(yán)重?zé)齻⊙Y、胰腺炎等引起的失體液性休克者。本品并可用于預(yù)防較大手術(shù)前可能出現(xiàn)的低血壓以及用于體外循環(huán)，血液透析時(shí)的容量補(bǔ)充。聯(lián)合用藥不適宜病歷1份，例如：①病歷號(hào)00118236,入院診斷：急性闌尾炎，冠心病。醫(yī)囑：西咪替丁4mlivgttbid；奧美拉唑40mgivgttqd。西咪替丁藥理作用：主要作用于壁細(xì)胞上H2受體，起競爭性抑制組胺作用，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌。奧美拉唑作用于胃腺壁細(xì)胞，為H+-K+-ATP酶抑制劑，選擇性對(duì)胃酸分泌有明顯抑制作用，起效迅速。兩藥都可以抑制胃酸分泌，對(duì)于預(yù)防應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，應(yīng)用一種即可。聯(lián)合用藥不適宜。②中西藥混用導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，例如：病歷號(hào)00117726,入院診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足。醫(yī)囑：復(fù)方麝香注射液+氯化鉀注射液；復(fù)方麝香注射液為中藥注射劑，應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。提醒廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)堅(jiān)決杜絕中西藥注射劑混用，嚴(yán)格遵守《中藥注射劑使用原則》，使用時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。表22016年（1-6月份）隨機(jī)抽查不合理病歷點(diǎn)評(píng)匯總序號(hào)點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月合計(jì)（份）1溶媒選擇不當(dāng)112用藥劑量不合理558652313遴選藥品不合理22374無指征用藥126556255無原因改變抗生素116劑量偏大117用法不合理1348適應(yīng)癥不適宜1129聯(lián)合用藥不適宜22不合理總數(shù)（份）7101616111474三、抗感染藥物的不合理應(yīng)用1、抗菌藥物應(yīng)用病歷中缺少規(guī)范記錄和說明，在所抽查病歷中無規(guī)范的抗菌藥物病程記錄。具體表現(xiàn)在對(duì)使用抗菌藥物無藥名、劑量、無階段性抗菌藥物有效性使用評(píng)價(jià)，停藥或換藥沒有分析說明。存在對(duì)藥物名稱、分類、分級(jí)不熟悉。另病程記錄過于簡單，病志中僅以“抗炎”、“抗感染”、“加強(qiáng)抗感染治療”等到一筆帶過。2、無藥敏結(jié)果，任意更換抗菌藥物以及抗菌藥物使用時(shí)間過長情況較普遍，無指征聯(lián)合用藥問題突出。如門診對(duì)普通上呼吸道感染患者使用三代頭孢：頭孢噻肟、頭孢曲松，治療不規(guī)范。3、個(gè)別醫(yī)師超級(jí)別使用抗生素。特殊使用類抗生素，需副主任以上醫(yī)師簽字后才能使用，超權(quán)限越級(jí)使用違背抗菌藥物分級(jí)管理制度。4、未根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)和病原菌種類選擇抗菌藥物。診斷為“頭部外傷”、“皮膚軟組織挫傷”使用3代頭孢類抗生素。頭頸部外傷、皮膚軟組織挫傷等外傷引起的皮膚感染其主要病原菌以金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌為主，治療宜選用針對(duì)G+菌作用最強(qiáng)的一代頭孢為主。氟喹諾酮主要針對(duì)G-菌感染，對(duì)G+菌作用差，不足以預(yù)防金葡菌為主的病原菌感染。5、圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題(1)起點(diǎn)高。根據(jù)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號(hào)附件，對(duì)乳房手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等I類清潔手術(shù)，術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)選用針對(duì)主要致病菌金葡萄作用最強(qiáng)的一代頭孢——頭孢唑啉，而所抽查病例中無一例使用。而大多選用頭孢孟多、頭孢噻肟等，其主要針對(duì)G-菌感染，對(duì)金葡菌為主的G+作用差，不足以預(yù)防手術(shù)過程中從手術(shù)切口掉進(jìn)去的金葡菌感染。(2)療程長。I類清潔手術(shù)，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號(hào)附件明文規(guī)定其總的預(yù)防用藥一般不超過24小時(shí)，個(gè)別延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。所查病例中無一例預(yù)防用藥控制在2天內(nèi)，一般3-7天左右，從手術(shù)開始一直用至出院才結(jié)束。且病程中無繼續(xù)用藥的指征和依據(jù)：體溫不升高，血象正常，傷口無感染，甲類愈合，患者年輕無基礎(chǔ)疾病等特殊事項(xiàng)。2016年1-6月份全院抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)圖月份1月2月3月4月5月6月使用強(qiáng)度96.3680.6980.1174.7489.3554.972016年1-6月份住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5月6月針劑（使用率）79.49%78.05%78.62%76.08%74%68%非針劑（使用率）10.67%17.36%12.56%11.89%12%7%合計(jì)90.16%95%91.18%87.97%86%75%2016年1-6月份門、急診患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)1月2月3月4月5月6月針劑（使用率）4.65%4.76%5.78%5.99%5%4%非針劑（使用率）26.49%26.78%25.74%25.79%25%22%合計(jì)31.14%31.54%31.52%31.78%30%26%二級(jí)綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率小于或等于20%,急診患者抗菌藥物使用率小于或等于40%,住院患者抗菌藥物使用率小于或等于60%,二級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度小于或等于40DDDs四、小結(jié)臨床醫(yī)師和藥師要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和落實(shí)《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）年43號(hào)附件精神，貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范與管理制度