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文檔簡介
第一部分第一章度工作計劃中、要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。至少每年一次進行考核、分析。國發(fā)(2012)11號2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案。2.3.3三基培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案2.3.4繼續(xù)教育學(xué)分達100%學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計表、學(xué)分證。3.2.6三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育。3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用3份運行、歸檔病歷。3.4、3.4.1制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析查病歷3.4.2醫(yī)生掌握臨床路徑提問3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥3.8、建立設(shè)備清單中醫(yī)設(shè)備達8類、設(shè)備必須使用價格等。★3.9.2非藥物治療大于10%報表、門診日志。★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占4.1、4.1.1確定重點??片F(xiàn)有骨傷科要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個不少于304.1.4中醫(yī)人員達70%帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職文件。4.1.5中醫(yī)辯證率達100%查10份運行病歷或門診病歷。4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢病種達70%。查上年度統(tǒng)計資料難點分析、療效評價。★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷結(jié)和評價中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。三年5.4使用小包裝中藥飲片。大于300種5.5.2完善煎藥室布局建立流程5.6建立中藥飲片調(diào)劑給付制度5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件5.7.25.8.1成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄。第八章8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀助檢查設(shè)備可整合本單位的其他相關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄影8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫可以是電子版。8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估有表格、記錄。8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。第一章1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計資料。1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。第二章患者安全2.1建立查對制度2.1.3建立專科交接登記制度要有程序、身份識別查科室登記。生、護士2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生12.3.2危急值報告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項處理記錄。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度有診療及護理規(guī)范。訪談2為護士3.11成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)文件院長、科主任為第一責(zé)任人。3.1.2成立相關(guān)委員會文件3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄。二、醫(yī)療技術(shù)管理3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理40分一臨床檢驗質(zhì)量管理20分3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)明確急診檢驗報告時間臨檢項目≤30分鐘出報告求。檢驗設(shè)備、試劑三證齊全不過期二醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料四、其他科室質(zhì)量管理85分一手術(shù)治療管理20分的相關(guān)制度并記錄在病歷中。抽查近1年3份手術(shù)病歷近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.3.1有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批制度制定需要報告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年3份手術(shù)病歷錄抽查近1年3份手術(shù)病歷善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄。二麻醉治療管理15分三感染性疾病管理(10分)四輸血管理與持續(xù)改進15分3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年。體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份量用血報批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)緊急用血3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度實施記錄查2人3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實。查2人3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡類編碼提高編碼質(zhì)量。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章藥事管理4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制定“藥品處方集”4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作使用的制度與領(lǐng)用、補充流程并落實。科室有登記抽查3各科4.1.5制定藥品辦理退藥的相
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