提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率 2

提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率IMPROVINGTHESTANDARDRATEOFWRITINGFORTHEFIRSTONDITIONNURSINGREORDS某某市立醫(yī)院心內科匯報人：XXX愛心呵護圈簡介1主題選定2活動計劃擬定3現(xiàn)狀把握4目標設定5解析6對策擬定7對策實施與檢討8效果確認9標準化10檢討與改進11目錄ONTNETS

感謝您下載模板網(wǎng)提供的PPT模板。圈徽的涵義愛心呵護圈簡介INTRODUTION小組簡介成立日期2014年3月1日圈員人數(shù)9人輔導員徐俊英圈長名字序號圈員姓名職稱圈內職務年齡資歷學歷圈內工作1名字心內科主管護師3310年大專組織、策劃、分工、培訓、追蹤2名字心內科護師295年本科協(xié)調、指導、督查、評價3名字心內科主管護師4828年大專培訓、活動措施落實、數(shù)據(jù)收集4名字心內科主管護師4020年中專數(shù)據(jù)收集、相片采集5名字心內科護師306年本科活動措施落實、制作幻燈片6名字心內科護師307年本科活動措施落實、數(shù)據(jù)分析、記錄7名字心內科護師273年本科活動措施落實、數(shù)據(jù)收集8名字心內科護師309年中專數(shù)據(jù)收集9名字心內科護士232年大專活動措施落實主要的工作：提高心內科護理服務滿意度品管圈的活動時間：2017年1月1日——2017年7月1日圈徽的涵義小組簡介愛心呵護圈簡介INTRODUTION代表著我們心內科六心服務理念既有心內科呵護下，逐漸恢健康的體魄，聽，這心跳多有力的寓意，又表示病人在護士的精心紅色的心臟心電圖標識天使的翅膀代表我們年輕的護士姐妹們，我們是天使，是驅除病魔的天使，是呵護健康的天使，是生命的守護神，白色代表我們圣潔的心靈整個組合就是我們的真實寫照天使的翅膀托起生命之光本期主題選定THEME關于主題選題過程選題理由主題評價題目可行性重要性院方政策迫切性圈能力總分順序選定提高危重患者的護理質量的規(guī)范率3.63.83.84.13.7195

提高護士儀表儀態(tài)的規(guī)范率3.73.94.14.13.919.73

提高心電監(jiān)護儀使用的規(guī)范率3.93.94.13.73.919.55提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率4.34.64.14.33.921.21

提高手衛(wèi)生的依從性3.93.94.14.34.120.32

評價說明分數(shù)/人數(shù)可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解決3較可行重

要符合迫

切需一個部門配合1不可行不重要無相關極迫切需多部門配合1.評分方法：優(yōu)（5分），一般（3分），差（1分）；每個圈員對每一個主題、每一評價項目均要打分。2.打分時應以表格“縱向”來評價，應先給主題一至五的“重要性”比較來打分，再針對主題的“院方政策”評價打分…3.各評價項目最后得分以總分計算。本期主題選定THEME選題過程關于主題選題理由×首次病情護理記錄規(guī)范例數(shù)同期入院病人總數(shù)（除急診介入病人）100%首次病情護理記錄規(guī)范率指標衡量指標定義1.無診斷主訴2.跌倒壓瘡不符合規(guī)范3.宣教欠到位4.疼痛評分不準確提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率活動主題本期主題選定THEME選題過程選題理由關于主題隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活水平的提高，我國住院病人群二體發(fā)生了重大改變，傳統(tǒng)護理模式遭到重大挑戰(zhàn)。除了基礎護理外，病人對人文關懷及個性化的護理要求日益提高。

有利于提高自己的專業(yè)知識對個人而言為患者提供全面、全程、優(yōu)質的護理服務對患者而言護理文書關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗對醫(yī)院而言護理文書直接反映護理人員的理論水平和專業(yè)能力對護士而言活動計劃擬定ATIVITYPLAN活動計劃擬定月份

周期活動項目2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周

選出圈名及圈徽

徐俊英

主題確定

名字

活動計劃擬定

徐星星

現(xiàn)狀把握

莫偉文

目標設定

名字

原因解析

王婷

對策擬定

陶盈盈

對策實施

王婷

效果確認

名字

標準化

徐俊英

檢討及改進

莫偉文

資料整理及發(fā)表

名字實施線計劃線現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION數(shù)據(jù)收集結果分析數(shù)據(jù)收集改善前柏拉圖2017年7月病情護理記錄單書寫的規(guī)范率為30%日期7.67.77.87.97.107.117.127.137.147.15總數(shù)比例病例總數(shù)109151210898118100書寫規(guī)范病例23318513223030%書寫不規(guī)范病例8612112385967070%書寫規(guī)范病例30%書寫不規(guī)范病例70%3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年7月1日---15日現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION數(shù)據(jù)收集主題流程圖改善前柏拉圖數(shù)據(jù)收集結果分析項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位13027.40%疼痛評分與患者主訴不符11852.40%缺少皮膚評估9973.40%癥狀體征與醫(yī)生首次不符7990.10%診斷、主訴缺項47100.00%現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%數(shù)據(jù)收集主題流程圖數(shù)據(jù)收集結果分析改善前柏拉圖目標設定PRESENTSITUATION目標設定通過檢查7.6-7.16首次護理病例書寫現(xiàn)狀，利用柏拉圖，圈員分析發(fā)現(xiàn)主訴、診斷缺項，癥狀體征與醫(yī)生首次不符，缺少皮膚評估較多見，累計百分比30%現(xiàn)況值目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+/-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）標值=30%+（30×76.18%×73%）計算，目標值為46.68%目標值46.68%解析ANALYSIS魚骨圖分析為什么書寫首次護理記錄單存在缺陷未經(jīng)過系統(tǒng)培訓臨床判斷能力弱醫(yī)護之間缺乏溝通病人較多，醫(yī)生未及時完成首次的書寫對首次書寫不重視規(guī)范制度不健全對書寫的重要性認識不夠護士法律意識欠缺記錄不認真觀察不仔細工作責任心不強護理人員不足病人或家屬對護士不信任工作量大未告知重要性家屬不配合對護士不信任本身學歷低對疾病不了解病人年齡大病情復雜遺忘自己的既往病描述不到位缺乏積極性工作忙、無空余病人多，繁瑣事情繁多?？浦R欠缺對病人觀察不到位對病人病情不了解跟個人利益無關遺忘自己的既往病醫(yī)生護士護理人員不足護士能力層次不齊年資低其他病人對策擬定OUNTERMEASURES對策擬定問題原因分析對策方案評價提案人實施計劃負責人備注原因說明可行性經(jīng)濟性效益性得分選定為什么書寫首次護理記錄單存在缺陷對護理書寫不重視、責任心不夠培訓知識不夠

撰寫的內容與實際內容不符1.加強對護士的教育、定期培訓、安排講課454145131★徐星星3.25-4.15

名字

對策一2.建立病歷書寫缺陷登記本，班班交接454551141★王玲玲3.25-4.15

莫偉文對策一3.晨會上對書寫情況進行點評455150146★陶盈盈

6-1-6-15王婷

對策一4.不定期檢在工作完成情況454551141★名字5.1-5.14王玲玲對策一?？浦R缺乏專科知識不強

臨床判斷能力不強1.科室進行業(yè)務學習454551141★王洋3.25-4.15

徐星星

對策二2.增加各個病種的健康教育模板454551141★名字5.1-5.14王玲玲對策二質控次數(shù)不夠檢查及相關制度不健全1.增加質控次數(shù)455153149★徐露平3.25-4.15

名字對策三2.護士長每周檢查453937121★王婷4.16-4.30

徐星星對策三年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面新護士對相關制度認識不夠1.安排新護士理論學習454551141★徐星星3.25-4.15

名字

對策四2.科室?？撇±龀山滩?55153149★王玲玲3.25-4.15

莫偉文對策四對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策一對策名稱加強對護士的教育及專業(yè)知識培訓，安排講課主要因責任心不夠，對護理文書重要性認識不夠改善前：護理記錄單缺項,漏項率高對策內容：1.每兩周組織學習《醫(yī)療事成處理條例》及醫(yī)療機構病歷書號基本規(guī)范。2.建立病歷書寫缺陷登證體，班班交班，后續(xù)觀察及時記錄情兄。3.每周找一份書寫不完整較多的病歷在最會上分析原因并整改。4.不定期檢查工作完成情況，是否認真執(zhí)行。對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：l.經(jīng)效果確認為有效對策2.根據(jù)標準書(一)實施方案

對策效果確認：改善后比改善前規(guī)范率增長7.3%PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策二對策名稱可視進行業(yè)務學習主要因專科知識缺乏改善前：1、新護士未加強指導2、科室組織學習次數(shù)少對策內容：

1.對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗老師進行帶教2.每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3.業(yè)務學習后進行效果評價4.安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1.列為科室新入護士的必學課程2.形成規(guī)范化

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策三對策名稱增加質控次數(shù)主要因質控次數(shù)不夠改善前：1、每月質控一次負責人2、質控內容不夠全面對策內容：1.增加質控次數(shù)2.加強質控檢查力度3.及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1.列入每月績效考核內容2.形成制度化。

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策四對策名稱安排新護士理論學習主要因年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面改善前：1、新護士未加強指導2、跟自身經(jīng)驗不足有關對策內容：1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進行帶教2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3、業(yè)務學習后進行效果評價4、安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1、列為科室新入護士的必學課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討護理病例分析會NURSINGASEANALYSIS效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果46.68%通過檢查8.1-8.21首次護理病例書寫現(xiàn)狀，利用柏拉圖，圈員分析發(fā)現(xiàn)主訴、診斷缺項，癥狀體征與醫(yī)生首次不符，缺少皮膚評估，達到目標效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年8月1日---21日項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位13027.40%疼痛評分與患者主訴不符11852.40%缺少皮膚評估9973.40%癥狀體征與醫(yī)生首次不符7990.10%診斷、主訴缺項47100.00%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年12月1日---21日項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位34%疼痛評分與患者主訴不符917%缺少皮膚評估1134%癥狀體征與醫(yī)生首次不符2165%診斷、主訴缺項24100%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果日期12月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日12月12日12月13日12月14日12月15日總數(shù)比例病例總數(shù)910151210981188100書寫規(guī)范病例45846568655656%書寫不規(guī)范病例55784423234444%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均和諧程度283.1384.21.1積極性303.3404.41.1責任感293.2414.61.4溝通配合252.8384.21.4愉悅感252.8364.01.2凝聚力262.9384.21.3解決問題能力283.1394.31.2品管手法222.4414.62.2標準化STANDARDIZATION標準化類別

名稱：新進護士規(guī)范培訓標準化編號Q—01流程改善提高質量臨床途徑主管部門：心內科修訂次數(shù)：核定徐星星審核名字責任人徐俊英修訂日期：指定日期：2017年6月18日操作流程1、新進人員到崗2、護理部崗前培訓3、科室理論、操作培訓4、電腦操作培訓5、白班，夜班工作培訓7、新進人員上崗6、考核不合格合格標準化STANDARDIZATION標準化類別

名稱：保潔阿姨管理制度編號Q—01流程改善提高質量臨床途徑主管部門：心內科內容

1、新進人員到崗

護理部按照人事規(guī)定，安排新進人員進行崗前培訓。

2、護理部崗前培訓

由護理部人員選定老師進行下科室前，對醫(yī)院環(huán)境、規(guī)模、注意事項進行系統(tǒng)化培訓。

3、科室理論、操作培訓

由護士長對新進人員安排帶教老師，并進行科室內部理論與操作的培訓。

4、電腦操作培訓

由護士長安排排班，由主班帶教，進行電腦操作培訓。

5、白班、夜班工作培訓

由護士長排班，跟帶教老師同時上下班，熟悉并掌握各班職責。

6、考核

培訓結束，由護士長對新進人員進行考核(分理論和操作兩項)，并將成績記入《新進人員培訓表》。

7.新進人員上崗

考核合格者上崗，不合格者根據(jù)考核情況繼續(xù)參加培訓。

注意事項

無

附則

1、實施日期

新進人員規(guī)范化標準化于2017年6月18日正式全面實施。

2、修訂依據(jù)

若工作流程有所變動，則本標準隨時修正修訂次數(shù)：核定王婷審核莫偉文責任人徐俊英

修訂日期：指定日期：2017年6月18日標準化STANDARDIZATION標準化類別

名稱：護理規(guī)范化培訓編號Q—02流程改善提高質量臨床途徑主管部門：心內科一、目的：提升護士的質量意識，規(guī)范護士的行為，提高護理人員的整體素質。二、適用范圍：護理人員三、說明

臨床一線護士數(shù)量少，護士人力配置難以滿足患者日益遞增的護需求，護理工作壓力過大，造成護理人員流失過多，護理隊伍不穩(wěn)定；護理隊伍整體力量薄弱，護理質量難以提高，護理安全存在隱患；護理工作面臨新技術、新材料、新裝置的應用和引入，加大了護理風險，擴大了專業(yè)的內涵。以上情況提示，規(guī)范化護士的培養(yǎng)是提升護理質量的關鍵。本標準按不同護理崗位的達標要求開展階段性的規(guī)范化訓練；設計多層次、多類型、多角度的培訓知識點；結合臨床實際，使護理人員在培訓后有所收益，在工作中能切實運用。一、操作流程開展規(guī)范化培訓

從護士的禮儀舉止到專項性操作技能培訓；從新職工、低年資護士的基礎理論、基礎技能培訓到高年資護理人員，直至護士長都有專題的學習與培訓。按不同護理崗位的達標要求開展階段性的規(guī)范化訓練，提高護理人員的規(guī)范化操作水平。設計多層次、多類型、多角度的培訓知識點，使護理人員在培訓活動中有共同的關注點，能參與交流切磋，培訓后有所得益，在工作中能切實運用，有效地提高護理水平。開張技能參與活動

每年五月定為護理操作技能練兵月，六月組織競賽，逐步規(guī)范護士禮儀、規(guī)范護理流程、規(guī)范會理操作。實施護理操作規(guī)范化三級質控管理制度3.1．一級質控

由帶教老師與護士長按達標項目的內容每天檢查本病區(qū)護士護理技術操作情況，加以即時監(jiān)督。3.2．二級質控

由護理教育中心老師與科護士長每周1~2次抽查護士護理工作的技術操作質量，對照標準給予評分，對未達標者，利用業(yè)余時間參加護理部組織的操作技能規(guī)范訓練至達標為止。3.3．三級質控

選派技術過硬的護士組成那質量小組進行每月1~2次的抽查，以三甲標準中護理技術操作評分為衡量標準，抽查結果納入個人護理質量考核總分，與獎懲掛鉤。3.4．對考核中存在的缺陷每月在業(yè)務學習中進行評價、分析并組織相關研討并提出改進建議，在下一月做好跟蹤考核，是改進落到實處，使護理人員在日有所差，周有所評，月有所考的制度中強化規(guī)范意識，養(yǎng)成操作規(guī)范的習慣，形成良性循環(huán)。五、附則1．實施日期：該標準化于2010年8月18日正是全面實施。2．修訂依據(jù)：若工作流程有所變化，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)：核定王婷審核莫偉文責任人徐俊英

修訂日期：指定日期：2017年6月18日檢討與改進REVIEW&IMPROVEMENT檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定切合實際工作，有針對性選題未進行投票選取,繼續(xù)開展品管圈活動，解決身邊的問題計劃擬定分階段，每個階段由不同的圈員負責，提高了圈員的積極性計劃與實際執(zhí)行不完全符合，圈員執(zhí)行力不夠。應擬定更具實際執(zhí)行力的問題，以便于解決現(xiàn)狀把握能做到實事求是的記錄現(xiàn)狀，并尋求解決方案對工作流程觀察不夠細微，注重細節(jié)管理，及時發(fā)現(xiàn)問題目標設定根據(jù)圈員的能力設定，目標明確Q手法運用不熟練，加強Q手法學習和應用真因驗證圈員能努力和細致的完成查核圈員需一邊工作一邊查核，需要人力的支持對策改善對于選定的對策，圈員能認真的參與對策實施時間較短，持續(xù)保持各項對策實施效果確認通過效果確認，能使圈員直觀感受到成就感遇節(jié)假日及圈長休假等不能及時完成確認階段。鞏固現(xiàn)有效果并持續(xù)標準化標準化模式運用到實際工作中落實不到位，嚴格執(zhí)行所制定的標準圈會活動情況大家利用自己的休息時間開會，氣氛活躍，討論偷快圈會形式單一，圈會形式可多樣化下一步工作計劃提高病例書寫準確率完成日期2017年12月31日檢討與改進REVIEW&IMPROVEMENT檢討與改進根據(jù)本病區(qū)情況選擇切實需要解決的問題。品管圈教會我們如何理解團隊如何發(fā)揮集體的優(yōu)勢去解決問題，如何在團隊中扮演好自己的角色。優(yōu)點圈員輪班開展圈會有難度，圈員需要一邊工作一邊收集數(shù)據(jù)精力不夠，收集資料正確性不夠圈會形式比較單一。缺點今后我們將繼續(xù)開展品管圈活動，解決更多身邊的問題，開會更加靈活機動，我們會將持續(xù)質量改進進行到底。努力方向感謝聆聽懇請批評指正THANKYOUFORYOURATTENTION提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率IMPROVINGTHESTANDARDRATEOFWRITINGFORTHEFIRSTONDITIONNURSINGREORDS某某市立醫(yī)院心內科匯報人：XXX愛心呵護圈簡介1主題選定2活動計劃擬定3現(xiàn)狀把握4目標設定5解析6對策擬定7對策實施與檢討8效果確認9標準化10檢討與改進11目錄ONTNETS

感謝您下載模板網(wǎng)提供的PPT模板。圈徽的涵義愛心呵護圈簡介INTRODUTION小組簡介成立日期2014年3月1日圈員人數(shù)9人輔導員徐俊英圈長名字序號圈員姓名職稱圈內職務年齡資歷學歷圈內工作1名字心內科主管護師3310年大專組織、策劃、分工、培訓、追蹤2名字心內科護師295年本科協(xié)調、指導、督查、評價3名字心內科主管護師4828年大專培訓、活動措施落實、數(shù)據(jù)收集4名字心內科主管護師4020年中專數(shù)據(jù)收集、相片采集5名字心內科護師306年本科活動措施落實、制作幻燈片6名字心內科護師307年本科活動措施落實、數(shù)據(jù)分析、記錄7名字心內科護師273年本科活動措施落實、數(shù)據(jù)收集8名字心內科護師309年中專數(shù)據(jù)收集9名字心內科護士232年大?；顒哟胧┞鋵嵵饕墓ぷ鳎禾岣咝膬瓤谱o理服務滿意度品管圈的活動時間：2017年1月1日——2017年7月1日圈徽的涵義小組簡介愛心呵護圈簡介INTRODUTION代表著我們心內科六心服務理念既有心內科呵護下，逐漸恢健康的體魄，聽，這心跳多有力的寓意，又表示病人在護士的精心紅色的心臟心電圖標識天使的翅膀代表我們年輕的護士姐妹們，我們是天使，是驅除病魔的天使，是呵護健康的天使，是生命的守護神，白色代表我們圣潔的心靈整個組合就是我們的真實寫照天使的翅膀托起生命之光本期主題選定THEME關于主題選題過程選題理由主題評價題目可行性重要性院方政策迫切性圈能力總分順序選定提高危重患者的護理質量的規(guī)范率3.63.83.84.13.7195

提高護士儀表儀態(tài)的規(guī)范率3.73.94.14.13.919.73

提高心電監(jiān)護儀使用的規(guī)范率3.93.94.13.73.919.55提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率4.34.64.14.33.921.21

提高手衛(wèi)生的依從性3.93.94.14.34.120.32

評價說明分數(shù)/人數(shù)可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解決3較可行重

要符合迫

切需一個部門配合1不可行不重要無相關極迫切需多部門配合1.評分方法：優(yōu)（5分），一般（3分），差（1分）；每個圈員對每一個主題、每一評價項目均要打分。2.打分時應以表格“縱向”來評價，應先給主題一至五的“重要性”比較來打分，再針對主題的“院方政策”評價打分…3.各評價項目最后得分以總分計算。本期主題選定THEME選題過程關于主題選題理由×首次病情護理記錄規(guī)范例數(shù)同期入院病人總數(shù)（除急診介入病人）100%首次病情護理記錄規(guī)范率指標衡量指標定義1.無診斷主訴2.跌倒壓瘡不符合規(guī)范3.宣教欠到位4.疼痛評分不準確提高首次病情護理記錄單書寫的規(guī)范率活動主題本期主題選定THEME選題過程選題理由關于主題隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活水平的提高，我國住院病人群二體發(fā)生了重大改變，傳統(tǒng)護理模式遭到重大挑戰(zhàn)。除了基礎護理外，病人對人文關懷及個性化的護理要求日益提高。

有利于提高自己的專業(yè)知識對個人而言為患者提供全面、全程、優(yōu)質的護理服務對患者而言護理文書關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗對醫(yī)院而言護理文書直接反映護理人員的理論水平和專業(yè)能力對護士而言活動計劃擬定ATIVITYPLAN活動計劃擬定月份

周期活動項目2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周

選出圈名及圈徽

徐俊英

主題確定

名字

活動計劃擬定

徐星星

現(xiàn)狀把握

莫偉文

目標設定

名字

原因解析

王婷

對策擬定

陶盈盈

對策實施

王婷

效果確認

名字

標準化

徐俊英

檢討及改進

莫偉文

資料整理及發(fā)表

名字實施線計劃線現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION數(shù)據(jù)收集結果分析數(shù)據(jù)收集改善前柏拉圖2017年7月病情護理記錄單書寫的規(guī)范率為30%日期7.67.77.87.97.107.117.127.137.147.15總數(shù)比例病例總數(shù)109151210898118100書寫規(guī)范病例23318513223030%書寫不規(guī)范病例8612112385967070%書寫規(guī)范病例30%書寫不規(guī)范病例70%3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年7月1日---15日現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION數(shù)據(jù)收集主題流程圖改善前柏拉圖數(shù)據(jù)收集結果分析項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位13027.40%疼痛評分與患者主訴不符11852.40%缺少皮膚評估9973.40%癥狀體征與醫(yī)生首次不符7990.10%診斷、主訴缺項47100.00%現(xiàn)狀把握PRESENTSITUATION100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%數(shù)據(jù)收集主題流程圖數(shù)據(jù)收集結果分析改善前柏拉圖目標設定PRESENTSITUATION目標設定通過檢查7.6-7.16首次護理病例書寫現(xiàn)狀，利用柏拉圖，圈員分析發(fā)現(xiàn)主訴、診斷缺項，癥狀體征與醫(yī)生首次不符，缺少皮膚評估較多見，累計百分比30%現(xiàn)況值目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+/-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）標值=30%+（30×76.18%×73%）計算，目標值為46.68%目標值46.68%解析ANALYSIS魚骨圖分析為什么書寫首次護理記錄單存在缺陷未經(jīng)過系統(tǒng)培訓臨床判斷能力弱醫(yī)護之間缺乏溝通病人較多，醫(yī)生未及時完成首次的書寫對首次書寫不重視規(guī)范制度不健全對書寫的重要性認識不夠護士法律意識欠缺記錄不認真觀察不仔細工作責任心不強護理人員不足病人或家屬對護士不信任工作量大未告知重要性家屬不配合對護士不信任本身學歷低對疾病不了解病人年齡大病情復雜遺忘自己的既往病描述不到位缺乏積極性工作忙、無空余病人多，繁瑣事情繁多?？浦R欠缺對病人觀察不到位對病人病情不了解跟個人利益無關遺忘自己的既往病醫(yī)生護士護理人員不足護士能力層次不齊年資低其他病人對策擬定OUNTERMEASURES對策擬定問題原因分析對策方案評價提案人實施計劃負責人備注原因說明可行性經(jīng)濟性效益性得分選定為什么書寫首次護理記錄單存在缺陷對護理書寫不重視、責任心不夠培訓知識不夠

撰寫的內容與實際內容不符1.加強對護士的教育、定期培訓、安排講課454145131★徐星星3.25-4.15

名字

對策一2.建立病歷書寫缺陷登記本，班班交接454551141★王玲玲3.25-4.15

莫偉文對策一3.晨會上對書寫情況進行點評455150146★陶盈盈

6-1-6-15王婷

對策一4.不定期檢在工作完成情況454551141★名字5.1-5.14王玲玲對策一?？浦R缺乏專科知識不強

臨床判斷能力不強1.科室進行業(yè)務學習454551141★王洋3.25-4.15

徐星星

對策二2.增加各個病種的健康教育模板454551141★名字5.1-5.14王玲玲對策二質控次數(shù)不夠檢查及相關制度不健全1.增加質控次數(shù)455153149★徐露平3.25-4.15

名字對策三2.護士長每周檢查453937121★王婷4.16-4.30

徐星星對策三年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面新護士對相關制度認識不夠1.安排新護士理論學習454551141★徐星星3.25-4.15

名字

對策四2.科室?？撇±龀山滩?55153149★王玲玲3.25-4.15

莫偉文對策四對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策一對策名稱加強對護士的教育及專業(yè)知識培訓，安排講課主要因責任心不夠，對護理文書重要性認識不夠改善前：護理記錄單缺項,漏項率高對策內容：1.每兩周組織學習《醫(yī)療事成處理條例》及醫(yī)療機構病歷書號基本規(guī)范。2.建立病歷書寫缺陷登證體，班班交班，后續(xù)觀察及時記錄情兄。3.每周找一份書寫不完整較多的病歷在最會上分析原因并整改。4.不定期檢查工作完成情況，是否認真執(zhí)行。對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：l.經(jīng)效果確認為有效對策2.根據(jù)標準書(一)實施方案

對策效果確認：改善后比改善前規(guī)范率增長7.3%PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策二對策名稱可視進行業(yè)務學習主要因?？浦R缺乏改善前：1、新護士未加強指導2、科室組織學習次數(shù)少對策內容：

1.對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗老師進行帶教2.每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3.業(yè)務學習后進行效果評價4.安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1.列為科室新入護士的必學課程2.形成規(guī)范化

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策三對策名稱增加質控次數(shù)主要因質控次數(shù)不夠改善前：1、每月質控一次負責人2、質控內容不夠全面對策內容：1.增加質控次數(shù)2.加強質控檢查力度3.及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1.列入每月績效考核內容2.形成制度化。

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討對策四對策名稱安排新護士理論學習主要因年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面改善前：1、新護士未加強指導2、跟自身經(jīng)驗不足有關對策內容：1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進行帶教2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3、業(yè)務學習后進行效果評價4、安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：

負責人：名字

實施日期：3.25-4.15

實施地點：心內科

對策處置：1、列為科室新入護士的必學課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認：PDA對策實施與檢討IMPLEMENTATIONANDREVIEW對策實施與檢討護理病例分析會NURSINGASEANALYSIS效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果46.68%通過檢查8.1-8.21首次護理病例書寫現(xiàn)狀，利用柏拉圖，圈員分析發(fā)現(xiàn)主訴、診斷缺項，癥狀體征與醫(yī)生首次不符，缺少皮膚評估，達到目標效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年8月1日---21日項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位13027.40%疼痛評分與患者主訴不符11852.40%缺少皮膚評估9973.40%癥狀體征與醫(yī)生首次不符7990.10%診斷、主訴缺項47100.00%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果3天以上的病人隨機選出20名，進行護理滿意度調查，計算出各不滿意項目個數(shù)時間2017年12月1日---21日項目累計總數(shù)累計百分比對病人的飲食，藥物，活動宣教不到位34%疼痛評分與患者主訴不符917%缺少皮膚評估1134%癥狀體征與醫(yī)生首次不符2165%診斷、主訴缺項24100%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果日期12月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日12月12日12月13日12月14日12月15日總數(shù)比例病例總數(shù)910151210981188100書寫規(guī)范病例45846568655656%書寫不規(guī)范病例55784423234444%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果效果確認EFFETONFIRMATION效果確定改善前后查驗表改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標達成率無形成果評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均和諧程度283.1384.21.1積極性303.3404.41.1責任感293.2414.61.4溝通配合252.8384.21.4愉悅感252.8364.01.2凝聚力262.9384.21.3解決問題能力283.1394.31.2品管手法222.4414.62.2標準化STANDARDIZATION標準化類別

名稱：新進護士規(guī)范培訓標準化編號Q—01流程改善提高質量臨床途徑主管部門：心內科修訂次數(shù)：核定徐星星審核名字責任人徐俊英修訂日期：指定日期：2017年6月18日操作流程1、新進人員到崗2、護理部崗前培訓3、科室理論、操作培訓4、電腦操作培訓5、白班，夜班工作培訓7、新進人員上崗6、考核不合格合格標準化STANDARDIZATION標準化類別

名稱：保潔阿姨管理制度編號Q—01流程改善提高質量臨床途徑主管部門：心內科內容

1、新進人員到崗

護理部按照人事規(guī)定，安排新進人員進行崗前培訓。

2、護理部崗前培訓

由護理部人員選定老師進行下科室前，對醫(yī)院環(huán)境、規(guī)模、注意事項進行系統(tǒng)化培訓。

3、科室理論、操作培訓

由護士長對新進人員安排帶教老師，并進行科室內部理論與操作的培訓。

4、電腦操作培訓

由護士長安排排班，由主班帶教，進行電腦操作培訓。

5、白班、夜班工作培訓

由護士長排班，跟帶教老師同時上下班，熟悉并掌握各班職責。

6、考核

培訓結束，由護士長對新進人員進行考核(分理論和操作兩項)，并將成績記入《新進人員培訓表》。

7.新進人員上崗

考核合格者上崗，不合格者根據(jù)考核情況繼續(xù)參加培訓。

注意事項

無

附則

1、實施日期

新進人員規(guī)范化標準化于2017年6月18日正式