呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘課件

第七章第六節(jié)支氣管哮喘(bronchialashma)9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18279,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘二、支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是由嗜酸細胞、肥大細胞和淋巴細胞等多種細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥（chronicinflammatorydisorder

），引起氣道的高反應，導致可逆性﹑反復發(fā)作性的氣道阻塞性疾病。臨床特點：反復發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘流行情況：全球有1.6億哮喘患者。發(fā)病率約1～13％。我國2000年流調顯示發(fā)病率約1。97％。兒童患病率高于青壯年，70～80％兒童哮喘發(fā)病于5歲以下；發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農村。約40%的患者有家族史。全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多，用于診治哮喘疾病的費用已超過肺結核和愛滋病的總和。1994年，WHO與美國國立衛(wèi)生研究院制定了全球哮喘防治創(chuàng)議方案（GlobalIaitiativeforAsthma，

GINA），該方案不斷修訂，目前已成為哮喘防止的重要指南。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘病因及發(fā)病機制

病因及機制不清；遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用；9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘臨床表現(xiàn)1.誘因：2.癥狀：反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人。3.體癥：三凹征、胸廓飽滿、桶狀胸叩診過清音，聽診滿肺哮鳴音及濕性啰音。4.哮喘持續(xù)狀態(tài)：定義：嚴重哮喘患者經(jīng)合理用藥仍在24h內不能緩解稱-

臨床特點：吸氣表淺、呼氣長而費力、端坐呼吸及張口呼吸、發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、四肢冷、脈搏快、雙肺布滿哮鳴音?？珊喜⒚撍退嶂卸?。危重者可死于呼衰。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

哮喘的分期1.急性發(fā)作期：是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。2.慢性持續(xù)期：是指在相當長的時間內，每周均不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息，氣急，胸悶，咳嗽等）。3.緩解期：是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘1.嗜酸性細胞計數(shù):

痰液和血中嗜酸性粒細胞百分數(shù)和絕對計數(shù)增加。2.血清IgE3.皮膚過敏原試驗(特異性變應原的檢測)4.肺功能檢查：

舒張試驗激發(fā)試驗5.X線檢查：紋理增多，肺通氣過度；6.血氣分析：用于重度哮喘實驗室和其他檢查9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘診斷:

●嬰幼兒哮喘診斷標準(年齡<3歲,記分法)●3歲以上兒童哮喘:●咳嗽變異性哮喘(不喘的哮喘):

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘治療要點1.去除病因：脫離變應原、免疫療法：

去除誘因、積極治療及清除感染灶。

2.控制發(fā)作-哮喘治療常用的藥物：

糖皮質激素：支氣管擴張劑:

2受體激動劑/茶堿/抗膽堿類藥物過敏介質釋放抑制劑:白三烯調節(jié)劑/抗組胺藥物其他藥物:免疫調節(jié)劑/中藥/免疫脫敏治療3.哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理:9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘護理診斷1．低效性呼吸型態(tài)：與氣道梗阻有關。2．活動無耐力：與缺氧有關。3．潛在并發(fā)癥心力衰竭：與肺循環(huán)阻力增加有關。4．焦慮：與哮喘反復發(fā)作有關。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘護理措施1．消除呼吸困難和維持氣道通暢。2．藥物治療的護理3．哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理4．保證休息5．密切觀察病情6．健康教育9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘參考文獻：GlobalInitiativeforAsthma.AsthmaManagementandPreventionNIHPublication96-3659A.1995GlobalInitiativeforAsthma.AsthmaManagementandPreventionRevise中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘的定義、論斷、嚴重度分級及療效判斷標準中華結構和呼吸雜志1993;16（增刊）：5中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志1997;20（5）：261中華醫(yī)學會呼吸病分會支氣管哮喘防治指南中華結核和呼吸雜志2003;26（3）：132）9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘【病例分析】

Case1：患兒，男，5歲，因發(fā)熱、咳嗽4天入院。4天前患兒將面部一癤挑破擠壓，當晚即發(fā)熱，次日體溫達40℃，并出現(xiàn)咳嗽伴呼吸困難。查體：T39.8℃，P100次/分，營養(yǎng)欠佳，重病容，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺，全身皮膚可見猩紅熱樣皮疹，雙肺滿布中、細濕啰音，心率100次/分，未聞及雜音，肝脾未捫及。

問題：1.此患兒的目前的臨床診斷?2.此患兒的護理診斷是什么?3.此患兒的護理措施?4.此患兒需要選擇什么或補充什么輔助檢查?5.患兒入院后的治療原則是什么?9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

Case2男，1歲8個月，因間歇性發(fā)熱4個月伴輕咳、體重不增3個月入院?；純?個月前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38～40℃，持續(xù)3～7日，無畏冷寒戰(zhàn)，退熱時出汗多。體溫穩(wěn)定3～7日，繼而有發(fā)熱，約1周后退熱，如此周而復始，到當?shù)蒯t(yī)院輸液后體溫可下降，但停數(shù)日后又發(fā)熱。近10日發(fā)熱持續(xù)不退，38～40℃，伴輕咳，食欲不振，夜睡不安。病后1個月左耳后淋巴結腫大伴發(fā)熱，在當?shù)刈鱌PD試驗陰性，抗感染治療后淋巴結腫脹消退。近3個月體重不增?；純杭韧鶡o外傷史、手術史或藥物過敏史。第一胎，足月順產，出生體重3kg，出生后母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育史同正常同齡兒，按程序進行預防接種。父母體均鍵。無傳染病史，無遺傳病史。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘PE：體溫38.8℃、呼吸40次/分、脈搏120次/分、體重9kg、身高90cm、頭圍47cm。營養(yǎng)發(fā)育正常，面色蒼白，面容無特殊，全身淺表淋巴結不大，呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，無三凹癥，鞏膜無黃染，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈不怒張。胸廓無畸形，右前一、二、三肋間叩診稍呈濁音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，兩肺底可聞及少許促濕啰音。心率120次/分、心音稍低鈍，律齊，未聞明顯雜音。腹平軟，肝肋下4cm觸及，脾未及，脊柱四肢無畸形。雙膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘實驗室檢查診斷及鑒別診斷：血常規(guī)：Wbc9.8×109、N0.42、L0.58、Rbc3.7×1012/L、Hb79g/L、紅細胞比積0.23、網(wǎng)織紅細胞0.025。大便、尿常規(guī)正常。血電解質及無異常。血生化：肝功能正常。HbsAg陰性。ASO395IU/ml,粘蛋5.0mg/L,ESR24mm/L,BUN3.5mmol/L,Cr23.9mmol/L,免疫球蛋白IgG10.7g/L、IgA1.67g/L、IgM1.66g/L。細胞免疫CD30.57g/L、CD40.40g/L、CD80.17g/L、CD4/CD8=2.33。心電圖大致正常。腹部B超：肝腫大，肝區(qū)較密集細光點，分布均勻；脾不腫大；腹腔未見腫大淋巴結。X線胸片：兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。肺部淋巴結未見腫大，心影正常，意見：右上肺炎。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘Case3

男，3歲。因發(fā)熱10天伴嗜睡、咳嗽5天入院。患兒于入院前l(fā)0天始發(fā)熱(未測體溫)，愛睡伴煩躁，不咳，無吐瀉，于當?shù)胤寐让顾氐人幬餆o好轉。入院前5天高熱，體溫達40℃，且發(fā)現(xiàn)患兒“不認人”、“看不清東西”，伴有聲咳，僅能吃少量母乳。在當?shù)蒯t(yī)院曾靜脈點滴紅霉素及青霉素，肌肉注射慶大霉素，癥狀無好轉。病后從無抽搐，無嘔吐及便秘?；純簽樽阍马槷a，第3胎，母孕期體健，母乳喂養(yǎng)。否認肝炎、結核、麻疹等疾病接觸史，卡介苗接種史不詳。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘PE：Wt10kg，T40.3℃，R42次／min，P116次／min，血壓11.5／6kPa，發(fā)育營養(yǎng)欠佳，淺昏迷狀，面色青灰，呼吸稍促。全身皮膚無皮疹、出血點及黃染，左上臂末見卡介苗疤痕，淺表淋巴結不大。前囟已閉，瞳孔0.4cm等大、等圓，對光反應存在，耳鼻無異常，口周發(fā)苷，咽充血顯著，舌質紅。頸后仰，有抵抗。胸廓無畸形，叩左側過清音，右側濁，兩肺散在多量中小水泡音，右側明顯。心界不大，心音鈍。律齊，未聞及雜音。腹稍脹，肺肝界于右第5肋間，肋下2.5cm，腋前線3cm，劍下1.5cm，質中等硬，脾未及。四肢肌張力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征陽性，克氏征陰性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘實驗室檢查:血R:Hbl09g/L，Rbc3.77×1012/L，

Wbc11.5×109／L，N0.83，L0.16，M0.01，Pt12.1×1012/L，尿常規(guī)檢查未見異常。胸透：兩肺內帶點片狀影，肺門影重。眼底檢查；正常。E4A：血鉀:3.1mmol/L，血鈉:13lmmol/L，血氯:92mmol/L、血鈣:1.75mmol/L。血氣分析：pH：7.427Pa0249.2mmHgPaCO249.2mnHg，

HCO-26mmol/L，BE十0.8mmoul/L，SO274.4％。心電固；低電壓，P—R延長及ST—T改變。OT試驗紅腫范圍0.3cm×0.3cm。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘初步診斷：

肺炎Ⅰ型呼吸衰竭昏迷待查：中毒性腦??？病毒性腦炎?

糖尿病酮癥酸中毒？電解質紊亂（低鉀、低鈉）心肌炎?心功能不全營養(yǎng)不良(Ⅰ0～Ⅱ0)

營養(yǎng)性貧血(輕度)確診：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘下課！9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘一、遺傳背景：

多基因遺傳：哮喘基因-11、5、6染色體;

如調控抗原特異性IgE抗體的基因在人類第6號染色體上的HLA-DR位點上。哮喘患者：親屬患病率高于群體患病率。atopy（特應反應性體質/過敏體質）：

過敏性鼻炎、過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘二、環(huán)境因素1．Allergens（過敏原）:2．Respiratoryinfections（呼吸道感染）:3．AirPollutants（空氣污染）：4．Weatherchanges（天氣變化）:5．Food,additives,（食物、添加劑、）6．Drugs（藥物）：阿司匹林、心得安7.其它因素:情緒、運動、職業(yè)etc。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘三、神經(jīng)、精神和內分泌因素:

1.β受體功能低下

—失去支氣管舒張穩(wěn)定狀態(tài)作用。

2.迷走N張力過強

—各種刺激應急水平下降，產生呼吸道平滑肌收縮。

3.其他：情緒變化、月經(jīng)期、妊娠期、甲亢加重。青春期緩解9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘發(fā)病機制老觀念--痙攣學說

反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘免疫因素:

特應質de形成（atopy）。

Th1和Th2細胞功能失調：

Th1

（TH亞群TH1↓/TH2↑）分化受阻Ⅰ型樹突C障礙

IL-12Th0

（DCⅠ）

Ag

減少IL-4Th2

分化增加B細胞大量IgE分泌炎癥細胞因子肥大C、上皮C白三烯、內皮素、嗜酸C、內皮C前列腺素、血栓素A2

速發(fā)型變態(tài)反應慢性氣道炎癥：腺體增生，黏液分泌增加）

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘哮喘的本質--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘肺功能試驗：FEV1（1秒鐘最大呼氣量）/FVC（用力肺活量）：<70～75％PEFR（呼氣峰流速）支氣管擴張試驗：

0.5%沙丁胺醇溶液（或氣霧劑）或0.1%腎上腺素

0.01ml/kg（<0.3ml）皮下注射15～20分鐘

FEV1和/或PEF上升>15%為陽性，變異率>20%。

日內最高PEF值-日內最低PEF值PEF變異率（%）= ×100%1/2（日內最高PEF值+日內最低PEF值）支氣管激發(fā)試驗：

吸入乙酰甲膽堿后（或組胺）支氣管收縮，

FEV1減少>20%為陽性。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘峰流速儀的使用12349,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘●嬰幼兒哮喘診斷標準(年齡<3歲,記分法)1.喘息發(fā)作>3次，3分；2.肺部出現(xiàn)喘鳴音2分；3.喘息癥狀突然發(fā)作1分；4.有其它特應病史1分。

評分原則：1.總分>5分診斷哮喘，2.喘息只發(fā)作2次或總分<4分診斷可疑哮喘3.加分：0.1%腎上腺素緩解2分舒喘寧緩解2分9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

●3歲以上兒童哮喘:

1.喘息反復發(fā)作;2.發(fā)作時肺部出現(xiàn)哮鳴音;3.平喘藥治療有效。

4.除外其他引起喘息的疾病。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

●咳嗽變異性哮喘(不喘的哮喘):

1.咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月;2.臨床無感染征象或抗生素無效;3.支擴劑（喘樂寧）可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）;4.有個人或家族過敏史。

5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘免疫療法：特異性免疫療法：又稱脫敏療法（或稱減敏療法）。非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程。有一定輔助療效。目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應性哮喘，已取得較好效果。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘β2受體激動劑:--治標藥物（1）藥理作用：－－興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2

受體：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，舒張氣道平滑?。粶p少肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒和介質的釋放；降低微血管的通透性；增加氣道上皮纖毛的擺動。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：短效β2受體激動劑（Rapid-Actingβ2-Agonists）：

5－10分鐘起效，維持4～6小時。沙丁胺醇（salbutamol）特布他林（terbutaline）①吸入：包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。是緩解輕～中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘的預防。②口服：心悸、骨骼肌震顫等反應比吸入給藥時明顯。適用于夜間哮喘的預防和治療。長期、單一應用β2受體激動劑可造成細胞膜β2

受體的向下調節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：長效β2受體激動劑（Long-Actingβ2-Agonists）：

可維持12小時。

福莫特羅（furmoterol）沙美特羅（salmaterol）班布特羅（bambuterol）

吸入長效β2受體激動劑適用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預防和持續(xù)期的治療。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

腎上腺皮質激素－抗炎藥物及治本藥物：（1）藥理作用：調控靶細胞的基因轉錄，抑制多種炎癥細胞的活化，抑制嗜酸細胞的趨化和激活，誘導其淍亡，抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及釋放增加細胞膜上β2受體的合成從而提高受體的敏感性，進而降低氣道高反應性。減輕微血管的滲漏，促進氣道損傷上皮的修復。對速發(fā)相哮喘反應和遲發(fā)相哮喘反應的雙相抑制。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（2）常用藥物：

全身用藥制劑：甲基強的松龍、地塞米松氫化可的松、潑尼松、強的松吸入制劑：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3）給藥方法：吸入給藥：氣霧劑：

干粉吸入劑：溶液：口服或靜注:重癥、持續(xù)、其它治療無效甲基強地松龍:1～2mg/kgivq6h

氫化可的松:5～10mg/kgivq6h

地塞米松：0.25～0.75mg/kg

強地松：1-2mg/kgtid或隔日晨頓服9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

茶堿類：（

Theophylline）

（1）藥理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增加呼吸肌的收縮；免疫調節(jié)、抗炎、興奮呼吸中樞和呼吸肌、強心、利尿等作用。（2）種類及給藥方法：口服氨茶堿和控（緩）釋型茶堿，6～10mg/kg。用于輕、中度哮喘發(fā)作和維持治療注射氨茶堿４ｍｇ／ｋｇ靜脈點滴西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制劑）：臨床試驗9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘抗膽堿能藥物（

Anticholinergics）：

（1）藥理作用：

選擇性阻斷氣道Ｍ1、Ｍ3型毒蕈堿受體，降低迷走神經(jīng)張力而介導支氣管擴張，減少腺體分泌。（2）種類及給藥方法：

溴化異丙托品（ipratropiumbromide）Tid

溴化泰烏托品（tiotropiumbromide）Qd

與β2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘其他藥物白三烯拮抗劑－新型藥物：扎魯司特（安可來）、孟魯司特（順爾寧）抗組胺藥(Antihistamines)：酮替酚（ketotifen）非皮質激素類抗炎藥：色苷酸鈉（SodiumCromoglycate

）：變應原特異性免疫治療（ＡＩＴ）聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體激動劑

舒利迭（氟地卡松/沙美特羅：100～250/50μg）倍必可（布地奈德/福莫特羅：160/4.5μg）9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘消除呼吸困難和維持氣道通暢。

（1）氧氣治療：患兒多有缺氧現(xiàn)象，發(fā)作時應給予吸氧，以減少無氧代謝，預防酸中毒。因給氧時間較長，氧氣濃度以不超過40％為宜。有條件時應監(jiān)測動脈血氣分析值，作為治療效果的評價依據(jù)。（2）體位：可采取半臥位或坐位，使肺部擴張。還可采取體位引流以協(xié)助患兒排痰。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘藥物治療的護理

（1）可采用吸人療法，吸人治療用量少、起效快、副作用小、應是首選的治療方法。（2）吸人治療時可囑因患兒在按壓噴藥于咽喉部的同時深吸氣，然后閉口屏氣10s可獲較好效果。（3）也可采用口服、皮下注射和靜脈滴注等方式給藥。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理

（1）氧療；（2）保證液體入量，糾正酸堿平衡；（3）靜脈給予腎上腺皮質激素、氨茶堿，β2受體激動劑（4）當發(fā)生意識障礙、全身衰竭、呼吸衰竭，經(jīng)治療仍不緩解時，則可考慮氣管切開機械通氣。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

保證休息（1）保證病室安靜、舒適清潔；（2）盡可能集中進行護理以利于休息。（3）哮喘發(fā)作時患兒會出現(xiàn)焦慮不安，護士應關心、安慰患兒，給予心理支持，盡量避免情緒激動。（4）及時執(zhí)行治療措施，以緩解癥狀，解除恐懼心理，確?；純喊踩?、放松。（5）護士應協(xié)助患兒的日常生活，患兒活動時如有氣促、心率加快應讓其臥床休息并給予持續(xù)吸氧。（6）根據(jù)病情的好轉程度，指導患兒逐漸增加活動量。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘密切觀察病情

（1）觀察患兒的哮喘情況，呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況；（2）患兒有無大量出汗、疲倦、發(fā)紺，患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心串加快，肝臟在短時間內急劇增大等情況，警惕心力衰竭和呼吸驟停等并發(fā)癥的發(fā)生，（3）警惕發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)，若發(fā)生應立即吸氧并給予半臥位，協(xié)助醫(yī)師共同搶救。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘健康教育

（1）介紹防病知識：協(xié)助家長確認哮喘患兒發(fā)作的因素，評估家庭和生活環(huán)境的過敏原，以避免接觸；（2）避免患兒暴露在寒冷的空氣中，進行保護性隔離，避免與呼吸道感染的人接觸，以免感染誘發(fā)哮喘；（3）教會患兒和家長辨認哮喘發(fā)作的早期征象；（4）教會家長掌握患兒常用藥物的劑量、用法、副作用和注意事項等，以使患兒出院后不間斷治療；（5）介紹呼吸治療儀的使用和維護。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘①腹部呼吸：乎臥，雙手平放在身體兩側，膝彎曲，腳平放。用鼻連續(xù)吸氣，但胸部不擴張?？s緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完，重復以上動作10次。

②向前彎曲運動：坐在椅上，背伸直，頭向前傾，雙手放在膝上。由鼻吸氣，擴張上腹部，胸部保持直立不動，由口將氣慢慢吹出。

③側擴張運動：坐在椅上，將手掌放在左右兩側的最下肋骨。吸氣，擴張下肋骨，然后由嘴吐氣，收縮上胸部和下肋骨。用手拿下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出，重復以上動作10次o9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘1.診斷?

金黃色葡萄球菌管肺炎2.護理診斷?

氣體交換受損與肺部炎癥有關。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，無力排痰有關體溫過高與感染有關。潛在并發(fā)癥心力衰竭與肺A高壓及中毒性心肌炎有關中毒性腦病與缺氧和二氧化碳潴留有關中毒性腸麻痹與毒血癥及嚴重缺氧有關知識缺乏：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘3.此患兒的護理措施?

環(huán)境的調整空氣流通環(huán)境舒適（T及濕度）氧療法保持呼吸道通暢體位、排痰發(fā)熱的護理營養(yǎng)及水份的補充高蛋白高能量易消密切觀查病情變化意識狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸、腸鳴音、腹脹、便血等健康教育4.輔助檢查?

胸部X線、血常規(guī)、血培養(yǎng)……

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘5.治療原則?抗感染療法：早期、聯(lián)合、足量、靜脈給藥選擇敏感抗生素（頭飽菌素）對癥及支持療法：氧療：0.5~1mL/min,40%；氣道通暢：祛痰劑、霧化吸入、支擴劑、補充液體；降溫：9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘思路分析：

1、病例特點：（1）男孩，1歲8個月，（2）反復發(fā)熱、輕咳4個月，進3個月體重不增；（3）右上肺叩濁，肺部聽診有干濕性啰音，肝臟腫大；（4）實驗室檢查：Rbc3.7×1012/L、Hb79g/L、紅細胞比積0.23、網(wǎng)織紅細胞0.025－貧血。PPD陰性，X線兩肺紋理增多增粗，右上肺大片致密陰影。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘考慮以下疾病：（1）肺結核：懷疑―①長期發(fā)熱、輕咳，②肺部聽診有干濕性啰音，③右上肺大片致密陰不符－①PPD陰性，②無肺結核接觸史，③肺門淋巴結不大。④病程長。進一步檢查：重復PPD試驗，清晨空腹抽胃液找結核桿菌，PPDIgG、IgM。（2）傷寒：長期發(fā)熱、伴肝脾大，肥達反應陽性，病程過長。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（3）傳染性單核細胞增多癥：

①長期發(fā)熱伴淋巴結及肝脾腫大，②關節(jié)腫脹、皮疹，③血象:白細胞總數(shù)〉20×109、異型淋巴細胞大于10％。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（4）支原體肺炎：

①起病慢，可長期反復發(fā)熱；②部分患兒可表現(xiàn)為呼吸道以外的感染癥狀如神經(jīng)、血液、消化、心血管等；③支原體肺炎發(fā)病率增高(可達30～40％)④支原體肺炎對青霉素等抗生素不敏感；⑤因此，久治不愈的支氣管炎要考慮本病。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘（5）惡性組織細胞增生癥：

①長期發(fā)熱伴淋巴結及肝脾腫大，關節(jié)腫脹、皮疹。②病情進展快，③有明顯貧血及出血的癥狀；④血片及骨髓片可見特異性組織細胞及多核巨大組織細胞，其內可見被吞噬的紅細胞、血小板及白細胞。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘入院后5天實驗室檢查結果:（1）重復PPD試驗，清晨空腹抽胃液找結核桿菌，PPDIgG、IgM陰性。（2）冷凝集試驗陽性，支原體IgM陽性，血支原體培養(yǎng)陽性。

最后診斷：支原體肺炎。

9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘病例特點

1．3歲患兒，春季急性發(fā)病。2．呼吸促，肺部可聞散在中小水泡音，胸片證實有肺實質病變。3．持續(xù)發(fā)熱，僅輕咳，但嗜睡明顯，呈淺昏迷狀態(tài)，反射弱，有腦膜刺激征及錐束征。心音鈍，肝大，心功能不全。ECG不正常。4．電解質紊亂，低鈉、低鉀及低鈣。5．患兒3歲，體重僅10kg，血紅蛋白109g/L。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘思路分析：

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：患兒發(fā)熱l0天，高熱5天，嗜睡，家長訴“不認人，看不見東西”。入院時呈淺昏迷狀態(tài)，頸有抵抗，腦膜刺激征陽性。結合季節(jié)除肺部感染外應考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。需做腦脊液檢查，考慮化膿性腦膜炎、病毒腦炎或中毒性腦病之可能。9,5呼吸系統(tǒng)疾病-哮喘

2．