醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量課件

20醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量控制與評價浙江省醫(yī)學學術交流管理中心浙江省醫(yī)學會浙江省醫(yī)師協(xié)會駱華偉2014年6月7日醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量一、醫(yī)改對醫(yī)療質量改進的要求

二、轉型中醫(yī)療質量與安全的現(xiàn)狀三、內容：醫(yī)療質量控制與評價的浙江做法醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量醫(yī)療衛(wèi)生機構30060個各類醫(yī)院843家疾控中心100個婦保院87個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）

6263個衛(wèi)生院1147個個體診所等3浙江省醫(yī)療衛(wèi)生資源情況(2013年)醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量浙江省主要健康指標（2012年）醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量省政府深化改革八大政策省政府層面主要8大政策縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見啟動省級公立醫(yī)院綜合改革的意見推進城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉實施意見引導和鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作的若干意見開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見進一步推進責任醫(yī)師簽約服務的指導意見（待發(fā)）促進民營醫(yī)療機構加快發(fā)展的意見促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量

省政府：浙江省促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見（一）加快形成多元辦醫(yī)格局（二）大力發(fā)展商業(yè)健康保險（三）加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務（四）支持發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務（五）積極發(fā)展健康管理服務（七）全面發(fā)展健康旅游和文化服務（六）創(chuàng)新發(fā)展健康信息服務（八）培育健康服務業(yè)相關支撐產業(yè)醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量浙江省醫(yī)院發(fā)展中心組建方案醫(yī)療機構所有制和運營的分離發(fā)展混合所有制醫(yī)療機構利用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險推進責任醫(yī)師簽約服務醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)副高以上重點緊缺人員自由執(zhí)業(yè)健康信息服務，智慧健康和網(wǎng)絡醫(yī)院試點中醫(yī)藥健康，養(yǎng)醫(yī)結合，健康旅游扶持投資基金、土地政策、健康服務業(yè)統(tǒng)計正在研究起草的健康服務業(yè)配套政策文件醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量8一是以公立醫(yī)院改革為重點，全面深化醫(yī)改。二是穩(wěn)妥扎實有序實施單獨兩孩，促進人口均衡發(fā)展。三是提升醫(yī)療服務質量，深入開展服務百姓健康行動。李斌要求2014年要切實抓好10項重點工作任務。質量是醫(yī)療改革的主要工作之一加快推進公立醫(yī)院改革，繼續(xù)鞏固完善基層運行新機制，加快建立分級診療制度，完善基本藥物政策，提高基本醫(yī)保制度的保障能力，積極鼓勵社會辦醫(yī)，創(chuàng)新人才培養(yǎng)使用機制，加快人口健康信息化建設。

加強醫(yī)療服務體系建設，加強質量管理，推廣便民惠民措施，推進“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，繼續(xù)加強援藏、援疆、援青、呂梁山片區(qū)扶貧開發(fā)與對口支援，促進區(qū)域間衛(wèi)生計生工作協(xié)調發(fā)展。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量一、醫(yī)改對醫(yī)療質量改進的要求

二、轉型中醫(yī)療質量與安全的現(xiàn)狀三、內容：醫(yī)療質量控制與評價的浙江做法醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量10符合性質量合格的產品質量適合顧客需要以顧客為關注焦點超越顧客的期望適用性質量滿意性質量卓越質量質量含義的遞進層次質量遞進的含義醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量11醫(yī)療質量---實踐的、多視角、多層面、多學科、待解的醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量狹義角度（傳統(tǒng)）廣義角度診斷；治療療程是長是短；有無醫(yī)療傷害等，

體現(xiàn)：-醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，醫(yī)療服務質量工作效率；服務態(tài)度：醫(yī)療技術服務效果可及、連續(xù)、完整性醫(yī)院整體管理質量同時要求體現(xiàn)技術水平、服務質量、工作環(huán)境：服務費用（醫(yī)療費用控制是否合理）病人的滿意度廣義的概念=基礎質量+環(huán)節(jié)質量+終末質量

醫(yī)療質量的把握醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量COMMITTEEONQUALITYOFHEALTHCAREINAMERICA

INSTITUTEOFMEDICINE---2000

相當于每一天發(fā)生一起大型噴氣式客機（280座）空難《ToErrIsHumanBuildingaSaferHealthSystem》報告披露:PreventableadverseeventsarealeadingcauseofdeathintheUnitedStates.可預防的不良事件in1997,theresultsofthesetwostudiesimplythatatleast44,000andperhapsasmanyas98,000Americansdieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrors.4Deathsduetopreventableadverseeventsexceedthedeathsattributabletomotorvehicleaccidents(43,458),breastcancer(42,297)orAIDS(16,516).51997，美國每年有4.4萬--9.8萬人死于可以預防的醫(yī)療差錯，遠超交通事故人數(shù)、乳腺癌、ais病，經(jīng)濟損失290億美元。,deathsinhospitalsduetopreventableadverseeventsexceedthenumberattributabletothe8th-leadingcauseofdeath.醫(yī)療差錯將位列美國居民死因的第八位。每年發(fā)生的醫(yī)療差錯有一半以上可以預防，絕大多數(shù)是醫(yī)療系統(tǒng)的問題，而非個體操作失誤所致。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量14COMMITTEEONQUALITYOFHEALTHCAREINAMERICA

INSTITUTEOFMEDICINE---2001

《CROSSINGTHEQUALITYCHASMANewHealthSystemforthe21stCentury》Asetofperformanceexpectationsforthe21stcenturyhealthcaresystem.一個面向21世紀的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的業(yè)績預期（期望值）。

Asetof10newrulestoguidepatient-clinicianrelationships.設置10個新的規(guī)則，以指導臨床醫(yī)生病人關系Asuggestedorganizingframeworktobetteraligntheincentivesinherentinpaymentandaccountabilitywithimprovementsinquality.一個推薦的組織框架，通過質量改進，以更好地適應將支付和問責制的內在的激勵結合起來。

Keystepstopromoteevidence-basedpracticeandstrengthenclinicalinformationsystems.促進基于證據(jù)的實踐（循證醫(yī)學）和加強臨床信息系統(tǒng)的關鍵步驟。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量2010-2013年委托鑒定糾紛所涉及?？品植技氨壤?5醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量

省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療損害鑒定數(shù)量《侵權責任法》實施后，醫(yī)療事故技術鑒定數(shù)量下降，醫(yī)療損害鑒定數(shù)量明顯增加。16醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量調解成效調解成功率：92.14%94.87%87.26%94.45%17醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量一、醫(yī)改對醫(yī)療質量改進的要求

二、轉型中醫(yī)療質量與安全的現(xiàn)狀三、內容：醫(yī)療質量控制與評價的浙江做法醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量浙江省創(chuàng)新醫(yī)療質量監(jiān)管機制2010年7月，籌備成立浙江省醫(yī)療質量控制與評價辦公室。2010年10月，省衛(wèi)生廳下發(fā)文《關于印發(fā)浙江省實施政事分開醫(yī)療質量監(jiān)管工作方案的通知》。

2011年3月，正式掛牌成立，相對獨立的第三方醫(yī)療質量管理和評價體系開始運行。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量

省質評辦掛靠在省醫(yī)學學術交流管理中心。同時，設立由相關專家組成的技術指導組，對省質評辦開展醫(yī)院管理和醫(yī)療質量評價工作進行技術指導。

組織架構

浙江省衛(wèi)生與計生委浙江省醫(yī)療質量控制與評價辦公室（掛靠省醫(yī)學學術交流管理中心）醫(yī)療質量管理委員會反饋醫(yī)療質量信息提出管理改進政策建議下放醫(yī)療質量監(jiān)管的事務性功能依法指導醫(yī)療質量管理開展質量信息公示和通報醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量依托醫(yī)學會、中醫(yī)藥學會及相關學(協(xié))會依托質控中心及技術指導中心依托醫(yī)院協(xié)會、中醫(yī)藥學會及相關學(協(xié))會依托衛(wèi)生記協(xié)及相關組織技術標準與指南技術準入與評估技術應用與培訓臨床路徑實施病人安全目標質量控制與評估質量規(guī)范與培訓質量監(jiān)督改進體系評審標準和方法醫(yī)院質量管理醫(yī)學中心評審醫(yī)管相關培訓質量信息公布輿情研判反饋第三方問卷調查醫(yī)療技術管理執(zhí)行委員會準入管理浙江省醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)療質量控制與評價辦公室醫(yī)療質量控制執(zhí)行委員會醫(yī)療機構評價執(zhí)行委員會質量信息反饋執(zhí)行委員會過程管理結果管理社會管理醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量（一）準入管理：

1、技術準入2、人員準入3、機構準入（二）過程管理：

1、質控監(jiān)管2、指南指導3、臨床路徑4、醫(yī)保管理

（三）結果管理：

1、醫(yī)療質量萬里行督導檢查和

大型醫(yī)院巡查

2、全省三級醫(yī)院病歷質量評比

3、開展全省綠色醫(yī)院評審

4、浙江省區(qū)域專病中心評審

23對改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的努力方向：（四）社會管理：

1、醫(yī)療質量信息最終向社會反饋（五）培訓提高：

1、醫(yī)療質量管理工具使用培訓2、組織開展抗菌藥物合理應用巡講。3、開展全省質量管理培訓4、組織開展兩岸醫(yī)療質量競賽交流

5、提升醫(yī)學人文水平6、法律的學習和防范

醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量目的：促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

2009年3月，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號），我國于2009年5月1日開始實施醫(yī)療技術臨床準入及管理工作。24準入管理---嚴格實行醫(yī)療技術準入制度分類內容分級第三類涉及重大倫理問題；高風險；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源等。國家衛(wèi)計委第二類安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省級衛(wèi)生行政部門第一類安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。醫(yī)療機構醫(yī)療技術分類醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量國家衛(wèi)計委公布的第三類醫(yī)療技術目錄同種器官移植技術變性手術心室輔助裝置應用技術自體免疫細胞治療技術質子和重離子加速器放射治療技術人工智能輔助診斷技術人工智能輔助治療技術顏面同種異體器官移植技術口腔頜面部腫瘤顱頜聯(lián)合根治術顱頜面畸形顱面外科矯治術口腔頜面部惡性腫瘤放療技術細胞移植治療技術(干細胞除外)基因芯片診斷技術臍帶血造血干細胞治療技術腫瘤消融治療技術造血干細胞治療技術放射性粒子植入治療技術腫瘤深部熱療和全身熱療技術組織工程化組織移植治療技術25浙江省衛(wèi)生計生委確定的

二類技術目錄心血管疾病介入診療技術腦血管疾病介入診療技術血液透析、腹膜透析技術眼科準分子激光治療技術面部輪廓整形技術高強度聚焦超聲技術醫(yī)用高壓氧治療技術人工假體植入技術腫瘤射頻治療技術心臟死亡器官移植技術外周血管介入診療技術綜合血管介入診療技術婦科內鏡診療技術呼吸內鏡診療技術醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量協(xié)助醫(yī)政處協(xié)調省級質控中心和技術指導中心開展質量管理工作、開展對各質控中心基本情況調查，及時了解各質控中心工作動態(tài)，制訂《浙江省醫(yī)療質量控制中心和醫(yī)療技術指導中心管理規(guī)范》，積極發(fā)揮各質控中心和技術指導中心的作用。26過程管理---依托各質控中心加強質量監(jiān)管醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量開展質控聯(lián)合檢查工作目的：提升醫(yī)療質量同質化水平，督促專業(yè)管理規(guī)范

落實，引導醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量的良性競爭。方法：組織省級各質控中心專家，以專業(yè)規(guī)范為標準，

實地檢查，現(xiàn)場考核。頻率：每年二次，上半年、下半年各一次檢查前公布標準檢查中嚴守紀律檢查后及時反饋匯總后進行通報醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量美國醫(yī)療質量改進重點推薦方案：醫(yī)院志愿參加，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)指導臨床治療，基于網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫管理，得到醫(yī)保部門認可。將指南、治療資源、醫(yī)生、處方行為、臨床路徑和健康教育形成完整績效測評環(huán)。衛(wèi)生部規(guī)范性文件省級衛(wèi)生行政部門規(guī)范性文件醫(yī)院規(guī)章制度專業(yè)規(guī)范、制度、標準、指南跟著指南走（GetwiththeGuidline)過程管理---落實規(guī)范指南和核心制度醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量衛(wèi)生部十四項醫(yī)療核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度分級護理制度術前討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術準入制度患者知情同意告知制度

核心制度是規(guī)范醫(yī)療行為、確保醫(yī)療安全的基本保證。

核心制度+業(yè)務能力+服務態(tài)度=醫(yī)療質量。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量

臨床路徑(clinicalpathway,CP)：美國1980年代提出來的是指病人從入院到出院整個診療過程制定詳細的診斷、檢查、治療、護理、營養(yǎng)、健康教育計劃。是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護計劃?！纳漆t(yī)療質量的國家計劃臨床路徑其本質是按時間計劃的診療常規(guī)，是達到預期醫(yī)療效果的診療規(guī)范，它以醫(yī)療結果來引導規(guī)范醫(yī)療服務過程，是醫(yī)療過程質量得以系統(tǒng)化實現(xiàn)的保證；臨床路徑使分工越來越細的現(xiàn)代醫(yī)療機構實現(xiàn)各專業(yè)間的溝通與合作，并且在其實施完善中促進部門間的緊密合作。過程管理---推廣臨床路徑試點工作醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量施行臨床路徑作用和目標：“一抓，二降，三提”

抓規(guī)范：治療、檢查項目、護理等專業(yè)化、標準化、精細化及全程化質量管理降成本：找出最有成本-效益(cost-effective)的治療模式，降低醫(yī)療成本和住院費用。降天數(shù)：確定病種標準住院天數(shù)，縮短患者住院天數(shù)。提質量：對于促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，規(guī)范醫(yī)療行為，減少過程隨意性，提高醫(yī)技水平，提高服務質量，改進醫(yī)療品質。提效率：協(xié)調醫(yī)院各部門保持一致性，提高工作效率。提滿意：讓大部份病人可以接受的醫(yī)療模式。醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量嚴格指標考核：住院患者次均費用、平均住院天數(shù)、自費藥品比例，而這些指標也是醫(yī)療質量指標管理的具體內容。指標分解監(jiān)控：醫(yī)保和科室分別進行相應的考核，并定期進行通報、分析。制訂改進措施：幫助超標科室查找原因，改進措施，降低指標。32過程管理---加強醫(yī)保管理提升醫(yī)療質量醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量DRGs(DiagnosisRelatedGroups)

譯作“診斷相關疾病組”DRGs根據(jù)患者的年齡、性別、臨床診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉歸等，將臨床過程相近，費用消耗相似的病例歸為一組進行管理的系統(tǒng)。DRGs綜合考慮了疾病嚴重程度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應用：

1、醫(yī)療費用管理

2、醫(yī)院醫(yī)療服務質量績效評價醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量人才下沉、資源下沉，提升服務能力，提升服務效率。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，讓群眾就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務。目的浙北—杭州、湖州、嘉興浙東—寧波、紹興、舟山浙中—金華、衢州、麗水浙南—溫州、臺州專病中心的區(qū)域劃分34結果管理---建立浙江省區(qū)域專病中心醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量區(qū)域專病中心名稱目錄（20個）骨科心血管內科產科急診醫(yī)學科神經(jīng)外科兒科普通外科重癥醫(yī)學科泌尿外科呼吸內科血液內科婦科腫瘤科消化內科麻醉科眼科腎病科感染科（含結核?。┥窠?jīng)內科心胸外科2013年9月首批評審8個專業(yè)35醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量區(qū)域專病中心名稱目錄（20個）骨科心血管內科產科急診醫(yī)學科神經(jīng)外科兒科普通外科重癥醫(yī)學科泌尿外科呼吸內科腎病科消化內科腫瘤科婦科麻醉科眼科血液內科感染科（含結核?。┥窠?jīng)內科心胸外科2014年評審6個專業(yè)362015年評審6個專業(yè)醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量醫(yī)療質量監(jiān)管進入大數(shù)據(jù)時代

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷（EMR）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）等信息化建設的日趨成熟，使實時環(huán)節(jié)質控、全程互動質控成為可能。

EMRHISLIS門診輸液財務管理內網(wǎng)OA重癥監(jiān)護后勤物資RIS手術麻醉PACS其他醫(yī)院臨床信息集成平臺37結果管理---建立全省信息化醫(yī)療質量監(jiān)管醫(yī)改視野下的醫(yī)療質量用數(shù)據(jù)說話38