百白破疫苗補種兒童摸底和補種登記表（接種單位用）_第1頁
百白破疫苗補種兒童摸底和補種登記表（接種單位用）_第2頁
百白破疫苗補種兒童摸底和補種登記表（接種單位用）_第3頁
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文檔簡介

百白破疫苗補種兒童摸底和補種登記表（接種單位用）（示例）

接種單位名稱：

市

縣/區(qū)

填表人：

負責人：序號兒童姓名出生日期監(jiān)護人姓名現(xiàn)住址聯(lián)系電話接種信息與監(jiān)護人聯(lián)系日期是否同意補種預約補種日期實際補種日期第1劑第2劑第3劑第4劑是否日期是否日期是否日期是否日期補1補2補1補2補1補2

○17.5.1○17.6.1×17.7.1

17.12.30

18.1.1

○17.6.1×17.8.1×17.9.1

17.12.30

18.3.119.3.1

×17.5.1×17.6.1×17.7.1

17.12.30

18.1.119.1.1

×17.7.117.12.30

18.7.1

說明：1.本表僅用于記錄接種過效價不合格百白破疫苗的兒童。2.接種信息包含合格和效價不合格百白破疫苗的劑次和接種日期。3.是否：接種效價不合格疫苗畫×；合格疫苗畫○。

附表2

百白破疫苗補種完成情況日報表（各級通用）

填報單位：

填報人：

審核人：

填報時間：

年

月

日單位名稱應補種總人數(shù)應補種總劑次數(shù)上日補種人數(shù)累計補種人數(shù)上日補種劑次數(shù)累計補種劑次數(shù)

合計

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