再生障礙性貧血幻燈片

再生障礙性貧血

再生障礙性貧血-7目的要求掌握：掌握再障臨床分類；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療原則熟悉：熟悉再障發(fā)病機(jī)制；診斷及鑒別診斷

再生障礙性貧血-7CompanyLogo講授內(nèi)容定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7一、概述定義:

再生障礙性貧血(aplastlcanemla,AA，簡稱再障)是一種可能由不同原因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為:骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染,免疫抑制治療有效。再生障礙性貧血-7概述

臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA）、再生障礙性貧血-7分型

根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后：重型(SAA)非重型(NSAA)。曾有學(xué)者將非重型進(jìn)一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重(VSAA)病因：先天性（遺傳性）后天性（獲得性）。獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性（無明確誘因）。國內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）再生障礙性貧血-7病因1病毒感染：特別是肝炎病毒，微小病毒B192化學(xué)因素:磺胺藥物，苯，氯霉素等抗生素，抗腫瘤等化療藥物抗腫瘤藥物和苯對(duì)骨髓的抑制與劑量有關(guān)，但是殺蟲劑，磺胺類和氯霉素與個(gè)人敏感性有關(guān)。3長期接觸X射線，鐳，放射性核素等，影響DNA的復(fù)制，抑制細(xì)胞的有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞的生長，使造血干細(xì)胞減少再生障礙性貧血-7全血細(xì)胞減少的疾?。篈AMDSPNH（再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）急性造血功能停滯，惡性組織細(xì)胞病，巨幼細(xì)胞貧血注意再障的貧血是進(jìn)行性加重的，早期可無貧血，但可在晚期出現(xiàn)。再生障礙性貧血-7缺鐵性貧血再障貧血巨（巨幼，肝病，MDS）貧血分類小細(xì)胞低色素貧血正色素正細(xì)胞性貧血MCV<8080-100MCHC<32%32-35%Hb，紅細(xì)胞降低（貧血的定義）降低白細(xì)胞正?；驕p低減低血小板正?；驕p低減低網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度增高降低血片體積縮小中間淡染區(qū)擴(kuò)大數(shù)量減少，形態(tài)正常骨髓紅系增生活躍以中晚幼紅細(xì)胞為主，核老漿幼現(xiàn)象粒系巨核系正常骨髓涂片鐵染色示鐵粒幼細(xì)胞減少或是消失骨髓增生低下，三系減少形態(tài)正常非造血細(xì)胞比例上升，骨髓小粒無造血細(xì)胞，骨髓活檢示造血組織均勻減少，脂肪組織增加再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7臨床表現(xiàn)

快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內(nèi)出血重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕

貧血、出血、感染再生障礙性貧血-7再生障礙性貧血-7再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。NSAA多部位骨髓增生減低，脂肪滴較多粒、紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢：造血組織均勻減少

二、骨髓象再生障礙性貧血-7再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等再生障礙性貧血-7再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主三系下降再生障礙性貧血-7骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少再生障礙性貧血-7骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主再生障礙性貧血-7有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低再生障礙性貧血-7正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7診斷再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)<0.01淋巴細(xì)胞比例升高2一般無肝脾腫大3骨髓多部位增生減低<正常50%或重度減低（<正常25%）造血細(xì)胞減少非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如MDSPNHEvansFanconi免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血-7重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病急貧血加重伴有嚴(yán)重感染或是出血血象具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)1中性粒細(xì)胞<0.5中性粒<0.2則為極重型再障2網(wǎng)織紅絕對(duì)值<153血小板<20再生障礙性貧血-7舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L再生障礙性貧血-7AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1.SAA-I型：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或（和）出血血象具備下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅絕對(duì)值＜15X10-9/L，中性粒細(xì)胞＜0.5X10-9/L和血小板＜20X10-9/L。骨髓增生廣泛重度減低如SAA-I型的中性粒細(xì)胞＜0.2X10-9/L則為極重度再障（VSAA）2.NSAA：又稱CAA指達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱SAA-II型再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血?。ˋL）惡性組織細(xì)胞病再生障礙性貧血-7鑒別診斷

PNH

1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2、不同點(diǎn)：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)）③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞再生障礙性貧血-7鑒別診斷MDS-RA

1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點(diǎn)：①病態(tài)造血②幼R(shí)BC糖原染色（+）③染色體核型異常再生障礙性貧血-7鑒別診斷FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病

1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少

2、不同點(diǎn)：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因再生障礙性貧血-7鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)：

①前者外周成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者骨髓幼稚細(xì)胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細(xì)胞Ⅱ、CD5+

B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好再生障礙性貧血-7鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)：

①常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞③積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)再生障礙性貧血-7鑒別診斷急性白血病中的低增生性白血病1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞↓2、不同點(diǎn)：①骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多

②染色體異常惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血-7惡性組織細(xì)胞病骨髓檢查找到異常組織細(xì)胞常有非感染高熱，進(jìn)行性衰竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，黃疸出血較重，全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血-7MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主再生障礙性貧血-7急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生原始淋粒單增多再生障礙性貧血-7惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血-7MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞再生障礙性貧血-7巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細(xì)胞再生障礙性貧血-7RAS骨髓象再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7治療原則1.全面檢查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT再生障礙性貧血-7治療(一)支持治療1.保護(hù)措施預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）避免出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)）杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物）酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物必要的心理護(hù)理。2．對(duì)癥治療糾正貧血（血紅蛋白＜60g/L）控制出血（用促凝血藥物）控制感染護(hù)肝藥物再生障礙性貧血-7治療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1.免疫抑制治療（1）ALG／ATG（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬ALG10～15mg/kg×5天；兔ATG3～5mg/kg×5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重。（2）.

環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)療程長于一年。

適合于全部再障注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：①抑制TS細(xì)胞。②抑制白介素-2的釋放。③免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值（3）.其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障再生障礙性貧血-7對(duì)癥治療輸血，Hb＜60，控制感染，止血，護(hù)肝免疫抑制治療抗淋巴，胸腺細(xì)胞球蛋白對(duì)重型再障有效，環(huán)孢素適用于全部再障，CD3單抗，麥考分環(huán)磷酰甲潑適用于重型再障。造血生長因子適用于全部再障尤其是重型再障，常用的有Epo，G-CSF紅細(xì)胞生成素，粒系集落刺激因子，一般在免疫抑制劑治療重型后使用，維持3個(gè)月以上雄激素適用于全部的再障，在使用2-3個(gè)月起效常用的有四種有安雄，康力龍，達(dá)那唑，丙酸睪酮造血干細(xì)胞重型再障，最好的是年齡＜40歲，無感染和其他并發(fā)癥再生障礙性貧血-7雄激素對(duì)全部再障有效雄激素對(duì)慢性再障效果好，使用后2-3個(gè)月起效，再生障礙性貧血-7治療2.促造血治療（1）雄激素治療適用于全部再障康力龍（司坦唑醇）2mgtid或安雄（十一酸睪酮）40mgtid達(dá)那唑0.2g

tid丙酸睪酮100mg/d肌注（2）造血生長因子

適用于全部再障，特別是用于SAA，

GM－CSF（粒-單系集落因子）或G－CSF（粒系集落因子）5μg/(kg.d)、EPO(紅細(xì)胞生成素）50-100U/(kg.d)一般在免疫治療后使用。維持3個(gè)月以上再生障礙性貧血-7治療3.造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植再生障礙性貧血-7重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細(xì)胞移植沒有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒有有相合無關(guān)干細(xì)胞移植再生障礙性貧血-7復(fù)習(xí)思考題1.再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)2.再障需要與哪些疾病鑒別診斷3.再障的主要治療原則再生障礙性貧血-7急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生再生障礙性貧血-7惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞再生障礙性貧血-7MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞再生障礙性貧血-7巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細(xì)胞再生障礙性貧血-7RAS骨髓象再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7治療原則1.全面檢查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT再生障礙性貧血-7治療(一)支持治療1.保護(hù)措施預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）避免出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)）杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物）酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物必要的心理護(hù)理。2．對(duì)癥治療糾正貧血（血紅蛋白＜60g/L）控制出血（用促凝血藥物）控制感染護(hù)肝藥物再生障礙性貧血-7治療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1.免疫抑制治療（1）ALG／ATG（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬ALG10～15mg/kg×5天；兔ATG3～5mg/kg×5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)；可