生命體征的評估與護理課件

生命體征的評估與護理

（AssessmentandCareofVitalSigns）生命體征的評估與護理第一節(jié)

體溫的評估與護理生命體征的評估與護理臨床上常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度

平均范圍口溫

37℃（36.3℃～37.2℃）腋溫

36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫

37.5℃(36.5℃～37.7℃)生命體征的評估與護理（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質在體內(nèi)氧化

所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學能ATP轉化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它50%熱能維持體溫50%

二、體溫的調(diào)節(jié)生命體征的評估與護理（二）體溫的調(diào)節(jié)

體溫的相對恒定是什么結果？是機體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結果。

這種動態(tài)平衡是怎樣實現(xiàn)的？調(diào)節(jié)機制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效應器又是什么？生命體征的評估與護理調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）溫覺感受器

2）冷覺感受器（二）體溫的調(diào)節(jié)生命體征的評估與護理（二）體溫的調(diào)節(jié)寒冷

皮膚冷覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮生命體征的評估與護理（二）體溫的調(diào)節(jié)炎熱皮膚溫覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)生命體征的評估與護理晝夜：年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？性別：女>男運動其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度

三、體溫的生理變化清晨2～6時最低，午后1～6時最高生命體征的評估與護理(Elevatedtemperature)病理性發(fā)熱（fever）生理性體溫升高劇烈運動女性月經(jīng)前期與妊娠期應激過熱(hyperthermia）四、體溫升高生命體征的評估與護理發(fā)熱（fever）：機體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。原因：感染性非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應等過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定義生命體征的評估與護理

無致熱原（體內(nèi)因素、周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原病因調(diào)定點無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、效應器障礙）調(diào)定點上移發(fā)病機制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應物理降溫對抗致熱原防治原則

過熱和發(fā)熱的比較

過熱

發(fā)熱生命體征的評估與護理2.發(fā)熱的程度以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱

37.5℃～37.9℃◎中等熱

38.0℃～38.9℃◎高熱

39.0℃～40.9℃◎超高熱

41℃以上生命體征的評估與護理3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)散熱>產(chǎn)熱體溫恢復正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗體溫上升期高熱持續(xù)期

退熱期及時更換衣被、保暖，密切觀察病情對因，物理或藥物降溫以保暖為主生命體征的評估與護理4.常見熱型（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱(continuousfever)馳張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)生命體征的評估與護理

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定肺炎、傷寒敗血癥、肺結核瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱生命體征的評估與護理病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護理措施？5.發(fā)熱病人的護理生命體征的評估與護理（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等5.發(fā)熱病人的護理生命體征的評估與護理（2）降溫處理物理降溫局部和全身冷療藥物降溫（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質補充水分2500～3000ml/d5.發(fā)熱病人的護理生命體征的評估與護理（4）增進舒適、預防并發(fā)癥休息口腔護理皮膚護理（5）加強心理護理

5.發(fā)熱病人的護理生命體征的評估與護理1、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷五、體溫過低（hypothermia）生命體征的評估與護理4、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃五、體溫過低（hypothermia）生命體征的評估與護理5、護理措施收集資料：一般情況，體溫過低的原因去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復至正常且穩(wěn)定心理護理五、體溫過低（hypothermia）生命體征的評估與護理（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2.電子體溫計

3.可棄式體溫計六、體溫的測量

生命體征的評估與護理1.操作前的準備評估患者并解釋患者的準備體位、情緒運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休息30min后再測量 護士準備用物準備

（二）測量體溫的方法生命體征的評估與護理口腔測溫法要點部位：舌系帶兩側的舌下熱袋時間：3～5min腋下測溫法要點部位：腋窩深處時間：10min直腸測溫法要點部位：肛門內(nèi)3～4cm；時間：3min2、操作步驟生命體征的評估與護理檢查、清點體溫計，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。

3、注意事項生命體征的評估與護理嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計，及時處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ?，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。

3、注意事項生命體征的評估與護理（三）體溫計的消毒及檢查1.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用生命體征的評估與護理2.檢查檢查目的：保證測量的準確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。（三）體溫計的消毒及檢查生命體征的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理

生命體征的評估與護理心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生心室射血主動脈壓力升高管壁擴張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏生命體征的評估與護理一、正常脈搏及生理變化

速率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度（pulseforce）：每搏強弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？生命體征的評估與護理（一）脈率異常

二、異常脈搏的評估及護理

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P

60次/min

見于房室傳導阻滯、藥物生命體征的評估與護理間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。二、異常脈搏的評估與護理（二）節(jié)律異常生命體征的評估與護理

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質性心臟病

奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏的評估與護理（三）強度異常生命體征的評估與護理

早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結節(jié)狀。（四）動脈壁的異常二、異常脈搏的評估與護理生命體征的評估與護理休息與活動加強觀察準備急救物品和急救儀器心理護理健康教育

（五）異常脈搏的護理要點二、異常脈搏的評估與護理生命體征的評估與護理三、脈搏的測量（一）部位生命體征的評估與護理

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄生命體征的評估與護理脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計時１min。脈搏短絀測一分鐘生命體征的評估與護理診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。生命體征的評估與護理第三節(jié)

血壓的評估與護理生命體征的評估與護理血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化生命體征的評估與護理Systolicpressure，SBpDiastolicpressure，DBpPulsepressureMeanarterialpressure，MAP一、正常血壓及生理變化生命體征的評估與護理

（一）影響血壓的因素一、正常血壓及生理變化內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血管壁的彈性②運動③循環(huán)血量③精神因素④外周阻力④體位（站>坐>臥）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥晝夜⑦其他（環(huán)境、疼痛）生命體征的評估與護理（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化生命體征的評估與護理

未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）（一）高血壓（hypertension）二、異常血壓的評估及護理生命體征的評估與護理

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

140

90

I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90血壓水平的分類2004年中國高血壓防治指南生命體征的評估與護理

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者（二）低血壓（hypotension）二、異常血壓的評估及護理生命體征的評估與護理控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2.合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質蛋白質、補充鉀和鈣3.戒煙限酒4.控制情緒5.堅持運動：快速步行6.加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥（三）高血壓患者的護理生命體征的評估與護理直接測量法間接測量法三、血壓的測量

將溶有抗凝藥的長導管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術及嚴重休克患者的血壓監(jiān)測。生命體征的評估與護理(一）血壓計種類三、血壓的測量＊水銀式血壓計＊表式血壓計＊電子血壓計生命體征的評估與護理（二）測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備病人準備環(huán)境準備整潔、安靜、光線充足三、血壓的測量生命體征的評估與護理

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線（三）測量方法三、血壓的測量生命體征的評估與護理（三）測量方法三、血壓的測量生命體征的評估與護理

1.血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。2.測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計3.正確選擇測量肢體：偏癱、一側肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側肢體。4.血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側對照（四）注意事項三、血壓的測量生命體征的評估與護理（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運動、抽煙等后立即測量

偏高三、血壓的測量生命體征的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理

生命體征的評估與護理一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸生命體征的評估與護理1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質2.呼吸的化學性調(diào)節(jié)3.呼吸的反射性調(diào)節(jié)(二）呼吸運動的調(diào)節(jié)血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中樞呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]生命體征的評估與護理

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫其他：情緒變化、運動、氣壓等生命體征的評估與護理

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸的評估生命體征的評估與護理>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律（一）異常呼吸的評估生命體征的評估與護理蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸

二、異常呼吸的評估及護理聲音異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑形態(tài)異常（一）異常呼吸的評估生命體征的評估與護理定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難（dyspnea）生命體征的評估與護理心理護理

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，禁止吸煙調(diào)整體位

根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰藥物及吸氧

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難（二）異常呼吸的護理措施

生命體征的評估與護理用物準備病人準備步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄三、呼吸測量生命體征的評估與護理1.深呼吸2.腹式呼吸3.縮唇呼吸四、促進呼吸功能的護理技術（一）呼吸訓練的技術（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法1.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4.吸痰法生命體征的評估與護理1.深呼吸（deepbreathing）2.腹式呼吸(diaphragmaticbreathingexercise)3.縮唇呼吸(pursed-lippedbreathing)四、促進呼吸功能的護理技術（一）呼吸訓練的技術生命體征的評估與護理通常用于克服肺通氣不足指導患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣訓練的時間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓練4次，每次5～10min1