2023年眩暈癥中醫(yī)護(hù)理查房版-完(1)全文

護(hù)理查房記錄查房類型：□行政查房?臨床護(hù)理查房□個(gè)案查房□教學(xué)查房□其它組織查房：□護(hù)理部?科室□其它查房對(duì)象：?科內(nèi)護(hù)士□輪轉(zhuǎn)護(hù)士□實(shí)習(xí)護(hù)士查房形式：?床邊?示教室查房方法：?預(yù)告式□隨機(jī)□其他科室**日期2023.**主查人***職稱主管護(hù)師責(zé)任護(hù)士***床號(hào)31姓名***住院號(hào)**診斷眩暈癥/高血壓病2級(jí)（極高危）參加人員***記錄人***查房?jī)?nèi)容眩暈癥的辨證施護(hù)**護(hù)士長(zhǎng):今天我們進(jìn)行的業(yè)務(wù)查房是一名眩暈癥的患者?；颊咛锓胶?，女，70歲，診斷：眩暈癥/高血壓病2級(jí)（極高危）。本次業(yè)務(wù)查房的重點(diǎn)是討論解決患者存在問題，眩暈癥的辨證施護(hù)。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情。**護(hù)士：患者田方合，女，70歲，患者因2天前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無惡心、嘔吐。無胸痛、胸悶，無心悸、心跳停頓感，無視物模糊、黑曚及暈厥，無意識(shí)障礙及抽搐，無言語不清、肢體活動(dòng)不靈，為進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診測(cè)血壓149/81mmHg，遂以"高血壓病"收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠可，大小便無異常，體重?zé)o增減。苔薄白，脈弦滑。生命體征示：T：36.2℃，P：84次/分，R：17次/分，BP：137/86mmHg。望診：患者老年女性，發(fā)育正常，神志清楚，全身皮膚及黏膜無黃染，未見皮下出血，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，氣管居中，舌紅，苔黃。聞診：雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齊；腸鳴音正常。問診：焦慮，緊張，晨起口干口苦，進(jìn)食可，視力有減退，大便正常、小便自解。無怕熱怕冷，無動(dòng)則出汗，無自汗盜汗，無耳鳴、聽力減退，睡眠好。切診：腹部叩診鼓音，無壓痛及反跳痛。腰部疼痛，末端趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。脈象：脈弦滑。輔助檢查：心電圖：非特異性T波異常。B超脂肪肝、膽囊息肉樣病變，甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成、左側(cè)頸總動(dòng)脈中段輕度狹窄，左房大，雙側(cè)下肢動(dòng)靜脈未見明顯異常。CT：1、左側(cè)丘腦、兩側(cè)額頂葉腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁多發(fā)腦缺血梗塞灶。2、雙肺輕度間質(zhì)性改變。3、左肺及右肺下葉鈣化灶。4、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)鈣化。5、不均勻性脂肪肝。既往史：高血壓病史5年，糖尿病病史3年，甲狀腺瘤切除術(shù)后10余年。中醫(yī)診斷：眩暈癥—肝火亢盛證西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)（極高危）、2型糖尿病、糖尿病性周圍血管病、腦梗死入院后的治療：阿托伐他汀鈣片——降血脂纈沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氨氯地平片——控制血壓鹽酸二甲雙胍片、達(dá)格列凈片——控制血糖阿司匹林腸溶片——抗血小板聚集舒肝祛脂顆?！钪o(hù)肝注射用胰激肽酶原——擴(kuò)張血管改善微循環(huán)耳針（心、肝、腎上腺、交感、枕、內(nèi)分泌）、埋針（膻中、內(nèi)關(guān)、心俞）——通經(jīng)活絡(luò)。入院后存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施是：一、舒適的改變：眩暈與氣血不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：采取護(hù)理和治療措施，使頭暈癥狀減輕或消失。1.提供安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，避免刺激。2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及血壓等變化。3.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行動(dòng)不便者，要立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。4.臥床休息，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。5.做好心理護(hù)理，了解病人的生活習(xí)慣、心理特點(diǎn)，與患者溝通，解除心理顧慮。效果評(píng)價(jià)：出院時(shí)患者眩暈好轉(zhuǎn)。二、有受傷的危險(xiǎn)：與眩暈、動(dòng)作失衡、視力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能描述受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。1.評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)家屬及病人進(jìn)行宣教指導(dǎo)。2.臥床休息，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激。3.進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄。4.指導(dǎo)患者在使用降壓藥期間，避免突然變換體位，防止發(fā)生體位性低血壓。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。效果評(píng)價(jià)：患者無受傷。三、營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與攝入過多、缺少運(yùn)動(dòng)及胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理使用降糖藥。1.合理控制飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌辛辣、刺激食物，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。2.按時(shí)口服降糖藥物。3.做好血糖監(jiān)測(cè)。4.指導(dǎo)患者在使用降糖藥期間，防止發(fā)生低血糖。效果評(píng)價(jià)：患者飲食好，血糖水平得以控制。四、知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為以及服用降壓藥物的相關(guān)知識(shí)，缺乏自我監(jiān)測(cè)

護(hù)理目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)。1.中醫(yī)上有，食治勝于藥治，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，根據(jù)不同病癥，配不同藥膳。忌甘肥厚膩生痰之品。可多食黑木耳，洋蔥，芹菜，鮮山楂，均可降血脂，抗血小板硬化。2.降壓藥物應(yīng)每天堅(jiān)持服用，配合自行測(cè)量血壓，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)節(jié)。3.指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自行測(cè)量血壓，注意固定時(shí)間、固定部位、固定血壓計(jì)，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。4.高血壓病人在夏季戶外鍛煉應(yīng)該選擇在清晨或黃昏，要注意避暑降溫。5.音樂療法：如《江河水》、《漢宮秋月》等以調(diào)節(jié)情志，舒緩心情。效果評(píng)價(jià)：患者能復(fù)述主要用藥，積極配合治療護(hù)理。五、焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。1.安排有助于睡眠休息的環(huán)境，提供促進(jìn)睡眠的措施。2.主動(dòng)了解患者的需要，耐心傾聽患者的話語，責(zé)任護(hù)士應(yīng)和患者講解病情發(fā)展及恢復(fù)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病，保持心情愉快。3.囑病人積極配合治療，盡早控制病情，進(jìn)而減輕焦慮。4.鼓勵(lì)病人參加力所能及的活動(dòng)，分散注意力。效果評(píng)價(jià)：患者的焦慮得到有效減輕，能夠積極面對(duì)。趙云蘭護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于本病人入院時(shí)現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題我們前期給予了一系列的護(hù)理，獲得了一定的效果。為了制訂下一步的護(hù)理計(jì)劃，現(xiàn)在咱們到患者床旁進(jìn)行護(hù)理查體。**主管護(hù)師：查體匯報(bào):患者T36.3℃,P69次/分，R17次/分，BP140/82mmHg望診：患者發(fā)育正常，全身皮膚皮色正常，無水腫。頭顱五官無畸形，舌質(zhì)暗，舌紅苔黃。聞診：雙肺呼吸音正常，未聞及胸膜摩擦音，心率69次/分，律齊；腸鳴音正常。問診：焦慮，緊張，晨起口干口苦，進(jìn)食可，視力有減退，大便正常、小便自解。無怕熱怕冷，無動(dòng)則出汗，無自汗盜汗，無耳鳴、聽力減退，睡眠好。切診：腹部叩診鼓音，腹脹，無壓痛及反跳痛。腰部疼痛，末端趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。脈象：脈弦滑?；颊吣壳白o(hù)理問題：眩暈，望各位同仁予以指導(dǎo)。**護(hù)士長(zhǎng)：該患者仍訴時(shí)有眩暈，現(xiàn)就這個(gè)問題提請(qǐng)大家分析討論。**護(hù)師：眩暈病變重要屬肝，但可涉及腎、心脾等臟，病理性質(zhì)有實(shí)有虛，以虛者為多；實(shí)證病理主要有肝陽和痰濁，虛癥為陰精或氣血的虧耗，而虛實(shí)之間往往互相摻雜而成本虛標(biāo)實(shí)。常見中醫(yī)辯證有：腎氣虧虛證：腰脊痠痛（外傷性除外）、脛痠膝軟和足跟痛、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。痰瘀互結(jié)證：頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛（痛有定處或拒按）、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。陰虛陽亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。根據(jù)該患者的臨床癥狀（眩暈、口干、口苦、舌紅苔黃、脈弦）我認(rèn)為應(yīng)該屬于肝火亢盛證。**主管護(hù)師：眩暈發(fā)生有多種因素，低血壓、內(nèi)耳問題、貧血、心臟問題，可因病因不同而異。根據(jù)病因，眩暈可分為周圍性眩暈，即耳源性眩暈；中樞性眩暈，即腦性眩暈和其他原因的眩暈。疾病、外傷及藥物毒性等因素也會(huì)導(dǎo)致眩暈發(fā)作。發(fā)病機(jī)制方面：主要是圍繞人體的平衡三角產(chǎn)生的許多疾病，當(dāng)人體的前庭功能、腦部、脊柱的平衡功能受到影響時(shí)，都會(huì)引發(fā)眩暈，人體的平衡調(diào)節(jié)有眼動(dòng)、前庭反射、前庭和自主神經(jīng)系統(tǒng)反射、前庭和網(wǎng)狀系統(tǒng)反射以及大腦皮層等七大調(diào)節(jié)通路，一些疾病使大腦沒有足夠的氧氣和血液，而有些疾病影響了大腦控制平衡的功能。任何一個(gè)調(diào)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)出現(xiàn)眩暈，因此眩暈常出現(xiàn)在多種疾病當(dāng)中。我認(rèn)為患者是心血管問題導(dǎo)致眩暈。**護(hù)士長(zhǎng)：我們從中西醫(yī)角度了解了眩暈的病因、病機(jī)和分型，針對(duì)該病人的疑難問題我們?cè)搹哪男┓矫娓倪M(jìn)護(hù)理措施以取得較好的護(hù)理效果？**護(hù)士:生活起居方面：1、病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強(qiáng)。2、眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動(dòng)，切勿搖動(dòng)床架，癥狀緩解后方可下床活動(dòng)，動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒。3、為避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)。4、指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓，如實(shí)做好記錄，以供臨床治療參考。5、指導(dǎo)患者戒煙限酒。**主管護(hù)師:飲食方面：1、指導(dǎo)患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。2、飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品?？膳浜辖祲捍栾嫛㈡?zhèn)肝息風(fēng)湯。**護(hù)師：我們也可采用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)如：1、耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。2、穴位按摩，可選擇百會(huì)、風(fēng)池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次。3、中藥泡足，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次。4、穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次。**主管護(hù)師：功能鍛煉護(hù)理：根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下可適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進(jìn)行功能鍛煉，在眩暈緩解期，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行眩暈康復(fù)操進(jìn)行功能鍛煉。**主管護(hù)師：我們要給予患者及家屬個(gè)性化健康指導(dǎo)。1、病室保持安靜，舒適。2、飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品?？膳浜辖祲捍栾嫛㈡?zhèn)肝息風(fēng)湯。3、穴位按摩，選擇百會(huì)、風(fēng)池、上星、頭維、太陽、印堂等穴位。4、可給予有商調(diào)式音樂，有良好制約憤怒和穩(wěn)定血壓作用，如《江河水》、《漢宮秋月》等。5、中藥藥枕：將夏枯草、菊花、草決明和晚蠶砂勻量裝入布袋制成枕芯枕于頭部，通過藥物的發(fā)散作用以達(dá)到清肝明目、息風(fēng)化痰之功效。6、進(jìn)行眩暈康復(fù)操鍛煉。**主管護(hù)師：眩暈并非單一因素引起的，與患者生物、心理和社會(huì)狀態(tài)均密切相關(guān)。適當(dāng)?shù)那橹咀o(hù)理治療有助于緩解眩暈癥患者因疾病誘發(fā)的焦慮、抑郁情緒，從而更加有效地改善患者的眩暈癥狀。1、多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行有效針對(duì)指導(dǎo)。2、講明情緒激動(dòng)對(duì)疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制。3、如眩暈較重，心煩焦慮，應(yīng)減少探視人群，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間，鼓勵(lì)患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。4、多與患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)及治療成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。**護(hù)士長(zhǎng)：眩暈由風(fēng)陽上擾、痰瘀內(nèi)阻等導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。輕者閉目即止，重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至昏倒等癥。只有采取積極的護(hù)理措施,做好預(yù)防工作,才能減少或避免跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。那么下一步的護(hù)理措施主要有：1、切實(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效