兒童床邊血液凈化課件

兒童床邊血液凈化在兒科危重癥中的應用床旁血液凈化兒童床邊血液凈化血液凈化基本概念血液濾過血漿置換血液灌流內(nèi)容兒童床邊血液凈化危重患兒的病理生理改變內(nèi)環(huán)境紊亂:電解質/酸堿失衡代謝產(chǎn)物及水儲留:尿素/肌酐臟器功能損害生命體征不穩(wěn)定細胞因子/炎癥介質過度釋放兒童床邊血液凈化藥物手術

血液凈化疾病治療兒童床邊血液凈化危重癥的三大支持平臺呼吸支持血液凈化營養(yǎng)支持兒童床邊血液凈化

血液凈化(bloodpurification，BP)是指通過非腎臟途徑將體內(nèi)的毒素、抗體、免疫復合物、多余的水分及其他有害物質從血液中排出，糾正機體失衡的內(nèi)環(huán)境的一種治療方法。

血液凈化的基本概念

連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)：時間界定為>24h兒童床邊血液凈化BP的理論淵源各個臟器疾患的形成和發(fā)展，無不通過體液和神經(jīng)途徑。血液檢查臨床試驗在診斷人類疾病中的作用，也可影射出血液途徑在人類疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要性。如何通過血液這一共同途徑來治療疾病?兒童床邊血液凈化國外開展情況

CBP的理論產(chǎn)生于20世紀60年代。1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)技術。1982年美國FDA批準CAVH在ICU中應用目前在國外ICU病房中CBP得到普遍應用。兒童床邊血液凈化

1984年CAVH被首次用于治療新生兒ARF。－－1986年的《KidneyInt》。兒童床邊血液凈化國內(nèi)開展情況1999年初我國舉辦了首屆全國性的CBP學術研討會目前國內(nèi)成人ICU病房大多開展CBP技術但國內(nèi)在兒童中的應用尚不普及兒童床邊血液凈化按原理分類：腹膜透析（PD）血液透析（ＨＤ）血液濾過（ＨＦ）血液灌流（HP）血漿置換（ＰE）換血療法（BE）

BP的分類按通路分類：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按時間分類：１．間歇性Ｉ２．連續(xù)性Ｃ

兒童床邊血液凈化BP的基本原理（溶質的轉運）彌散對流吸附兒童床邊血液凈化彌散溶質從濃度高向濃度低的部位流動彌散的基本動力是溶質的布朗氏運動利用膜兩側溶質濃度梯度差清除血液中某種溶質為透析透析是雙向的。尿毒癥毒素的清除是自血液側流向透析液側。糾正酸中毒是透析液中HCO3－流向血液側兒童床邊血液凈化膜兩側的壓力梯度差溶劑的流動對溶質的牽引作用(solventdrag)膜孔的大小決定可被清除溶質的大?。ń亓舴肿恿浚├脤α髑宄苜|的方法稱超濾對流兒童床邊血液凈化膜表面吸附：溶質的分子量大不能通過膜孔膜表面及孔道吸附:微孔膜膜全層吸附:水凝膠膜吸附量=膜表面積×吸附密度（adsorptiondensity）吸附兒童床邊血液凈化彌散-對流吸附兒童床邊血液凈化彌散對流吸附500500050000兒童床邊血液凈化小分子物質氯化鈉SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180兒童床邊血液凈化中大分子物質VitB12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白

Myoglobin17000

因子DFactorD24000

白介素1IL-131000

蛋白酶Pepsin35000

腫瘤壞死因子TNF39000-225000

兒童床邊血液凈化

Pre-albumin前白蛋白55000Antithrombin3抗凝血酶Ⅲ65000Albumin白蛋白66000Hemoglobin血紅蛋白68000Prothrombin凝血酶原68000Transferrin轉鐵蛋白76500IgG免疫球蛋白G160000Fibrinogen纖維蛋白原341000Fibronectin纖溶酶450000

大分子物質兒童床邊血液凈化血液濾過Hemofiltration,HF

將患者的血液引出體外，通過血濾器，利用濾膜兩側的壓力差（對流）將中分子以下的物質（包括水分）去除，再補充生理濃度的置換液，從而達到清除體內(nèi)毒素及多余水分的目的。兒童床邊血液凈化材料血液凈化機：BM－25BM－25管路：兒童、成人血液濾過器：HF-1200，AV-600血液透析導管：6Fr～11.5Fr置換液：不同配方兒童床邊血液凈化床旁連續(xù)血濾／血濾系統(tǒng)

BaxterBM25型CBP機兒童床邊血液凈化DiapactCRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURA

BELLCOFreseniusADM08兒童床邊血液凈化管路系統(tǒng)兒童床邊血液凈化血液濾過器兒童床邊血液凈化中空纖維膜兒童床邊血液凈化導管兒童床邊血液凈化濾過器－－模擬腎小球的濾過從體內(nèi)引出的血流經(jīng)濾過器的中空纖維半透膜時，部分中小分子代謝產(chǎn)物、毒性物質及水分成為濾出液排除體外。置換液－－模擬腎小管重吸收

未濾出的血液成分與補充的置換液被泵回體內(nèi)。

通過數(shù)小時連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代謝廢物及多余水分被清除，機體需要的營養(yǎng)物質、電解質及治療藥物被輸入體內(nèi)。HF的原理兒童床邊血液凈化連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF高容量血液濾過HVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTHF方式兒童床邊血液凈化后稀釋：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。前稀釋：置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大；缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。置換方式兒童床邊血液凈化缺點：置換液量大，溶質清楚率不高。優(yōu)點：抗凝劑用量相對減少，不易出現(xiàn)濾器凝血。置換方式前置換兒童床邊血液凈化優(yōu)點：置換液量小，溶質清楚率高。缺點：抗凝劑用量相對較大，容易出現(xiàn)濾器凝血。置換方式后置換兒童床邊血液凈化血管通路

VascularAccess是血液凈化成功的基礎，是兒童血液凈化的一難點之一兒童床邊血液凈化

中心靜脈置管鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈兒童床邊血液凈化置換液配方原則：電解質與生理濃度相符強調個體差異：根據(jù)患者內(nèi)環(huán)鏡變化隨時調整強調無菌操作兒童床邊血液凈化血流量：兒童血容量少、導管口徑細，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝血，以5－10ml/kg較合適；成人200～250ml/min超濾率：兒童超濾應持續(xù)、緩慢進行，太快可致血壓波動；置換液：BM25機兒童管路是血泵前加入置換液，實際血流量應扣除置換液這部分。HVHF總置換液量1.5L/D能達到較滿意的治療效果。濾過參數(shù)

兒童床邊血液凈化置換量前稀釋：50～70L/次。后稀釋：20～30L/次。兒童床邊血液凈化

高容量血液濾過

Highvolumehemofiltration

Ronco：置換量20～35ml/kg.h為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/kg.d為大劑量。Bellomo：置換量大于60L/d為HVHF百特手冊：置換液速度大于35ml/min，血流量大于250ml/min.廣州：兒童總置換液量大于1.5L/kg.d南總：超濾3～6L/h，持續(xù)24h兒童床邊血液凈化置換液有乳酸鹽液、醋酸鹽液、碳酸氫鹽液三類Port2改良配方其他常用置換液配方兒童床邊血液凈化

NS3000mL5%GS1000mL5％NaHCO3250mL10％葡萄糖酸鈣30mL25％硫酸鎂3.2mL鈉離子128.6mmol/L，氯離子107.6mmol/L，碳酸氫根20.78mmol/L，鈣離子1.61mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖66.5mmol/L南京總醫(yī)院配方兒童床邊血液凈化NS2250ml，5%GS750ml，25%MgSO42.4ml，5%CaCl215ml（3％CaCl225ml），5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml鈉142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氫根34.8mmol/L，鈣2.08mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖64.7mmol/L，鉀離子3.73mmol/L

同濟醫(yī)科大學配方兒童床邊血液凈化NS2250ml，蒸餾水500ml，5%GS250ml，25%MgSO42.4ml，10%葡萄糖酸鈣28.8ml，5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml鈉142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氫根34.8mmol/L，鈣2.08mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖21.5mmol/L，鉀離子3.73mmol/L

我科配方兒童床邊血液凈化抗凝理想的抗凝劑：防止濾器和管路凝血，同時不引起機體出血，藥物的半衰期短，且作用僅限于體外循環(huán)，監(jiān)測方法簡單，全身不良反應少，且一旦出現(xiàn)后有拮抗劑。藥物：普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸是血液凈化成功的關鍵，也是兒童血液凈化的又一難點兒童床邊血液凈化持續(xù)抗凝首劑肝素：2000IU（16mg）（50IU/kg）于血濾開始前5～15分鐘從靜脈一次推注。維持用藥：500～2000IU/h(4~16mg/h)從動脈端持續(xù)滴注。血濾結束前30～60分停止使用肝素。兒童床邊血液凈化

首劑肝素：4000IU（32mg）（75IU/kg）于血濾開始前5～15分鐘從靜脈一次推注。

維持用藥：隨訪ACT，當ACT延長至正常的150％時(相當于首次肝素后1～2小時)給予肝素1000～2000IU從動脈端持續(xù)滴注，以后每30分鐘復查ACT，一般一次血濾追加肝素2～3次。對于病情穩(wěn)定的持續(xù)血濾患者，維持用藥常0.5～1小時推注肝素500～1500IU。

間斷抗凝兒童床邊血液凈化小兒抗凝首次25～50IU/kg(0.2~0.4mg/kg)維持10～25IU/kg.h(0.08~0.2mg/kg/h)血濾結束前30分鐘停用兒童床邊血液凈化適應癥急慢性腎功能衰竭全身炎癥反應綜合癥和多臟器功能衰竭。擠壓綜合癥乳酸酸中毒嚴重電解質及酸堿失衡急性重癥胰腺炎心臟手術后及頑固心衰兒童床邊血液凈化患兒，女，1歲，體重8kg，急性腎衰（梗阻性）2009，12，14兒童床邊血液凈化患兒，男，12天，體重4kg，新生兒丙酸血癥2010-09-17兒童床邊血液凈化HF目的及意義

糾正內(nèi)環(huán)境失衡和液體超負荷。維持生命體征的穩(wěn)定。提供有效的營養(yǎng)支持。為原發(fā)病的救治贏得時間。提高危重癥患者的搶救成功率。兒童床邊血液凈化

HF特點一：血流動力學穩(wěn)定CBP對流溶劑溶質同時濾出血漿滲透壓不降回路補充置換液血流動力學穩(wěn)定HD彌散小分子溶質濾出血漿滲透壓降低細胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細胞血容量減少血壓↓兒童床邊血液凈化CBP前后平均動脈、心率及呼吸變化兒童床邊血液凈化CBP對升壓藥用量的影響兒童床邊血液凈化

HF特點二：平穩(wěn)脫水CBP對流溶劑溶質同時濾出血漿滲透壓不降回路補充置換液有效循環(huán)血量穩(wěn)定HD彌散小分子溶質濾出血漿滲透壓降低細胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細胞血容量減少血壓↓組織間液進入血管兒童床邊血液凈化超濾速度5～800ml/h

一例溶血尿毒綜合征患兒合并高度水腫，昏迷38h后作CVVH，5h后患兒清醒，經(jīng)過72h治療總共凈超水分達6000ml之多，且CVVH過程中患兒血壓波動不大，這在HD是不可想象的。兒童床邊血液凈化營養(yǎng)支持治療是影響危重患者預后的重要因素之一。CBP能保障患者的液體平衡,為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件,能夠滿足患者的營養(yǎng)需求。CBP能控制代謝產(chǎn)物的水平,最大限度糾正代謝酸中毒和高磷血癥,為患者的營養(yǎng)支持治療提供保障。

HF特點三：充分的營養(yǎng)支持兒童床邊血液凈化糾正酸堿失衡糾正電解值紊亂糾正高滲或低滲血癥HF特點四：確切的內(nèi)環(huán)境改善作用BP前后血氣指標變化指標平均秩次中位數(shù)Z值P值CBP前(n=11)CBP后(n=11)CBP前(n=11)CBP后(n=11)pH3.006.307.157.38-2.6670.008AG(mmol/L)6.000.0021.5011.20-2.9360.003PaCO2(mmHg)4.889.0043.3037.00-0.5340.594HCO3(mmol/L)0.006.0014.3026.40-2.9340.003PaO2(mmHg)5.106.7584.1098.00-0.6670.504BP前后血電解質和尿素氮、肌酐兒童床邊血液凈化

血漿置換Plasmaexchange

指將全血分離成血漿（plasma）和細胞成分（紅細胞、白細胞和血小板），然后遺棄患者的血漿，并用健康人的血漿或血漿代用品予以替補。也就是通常所說的“換血漿”。兒童床邊血液凈化人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機制中起著重要作用。PE可以及時迅速有效地清除疾病相關性因子，這是PE治療的主要機制。PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質如補體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關癥狀。增加吞噬細胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能?？蓮闹脫Q液中補充機體所需物質。血漿置換治療原理

兒童床邊血液凈化血漿分離的基本方法離心式分離：利用血液中不同成分的比重和密度不同，在離心力的作用下將血細胞成分和血漿分離。模式濾過：通過控制分離膜孔徑大?。ê托螤睿﹣韺崿F(xiàn)分離，膜的孔徑大小只允許血漿成分透過，所有的血細胞成分被截留下來，進而實現(xiàn)血漿成分和血細胞成分的分離。兒童床邊血液凈化血漿置換AccessReturnEffluentReplacement+膜濾過法兒童床邊血液凈化血漿容量估計

（plasmaVolume，PV）公式：PV＝（1－Hct）×（b＋cW）Hct：紅細胞壓積；W：體重（kg）；b：常數(shù)，男為1530，女為864；C：常數(shù)，男性為41，女性為47.2。例：男性，20kg，HCT21.7%PV=(1-0.217)×（1530＋41×20）＝0.783×（1530＋820）＝1840ml兒童床邊血液凈化置換量及置換頻度置換量：未標準化，一般每次僅需一個血漿容量，最多不超過2個。置換頻度：根據(jù)基礎疾病和臨床類型來決定，大多間隔1～2天，連續(xù)3～5次。兒童床邊血液凈化置換液原則：等量置換、保持血漿膠體滲透壓、維持水電解質平衡、適當補充凝血因子和免疫球蛋白、減少病毒污染機會、無毒性，沒有組織蓄積。種類：晶體（生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格氏液），代血漿（低右、羥乙基淀粉）、血漿制品（新鮮冰凍血漿、5％白蛋白）。

注意：新鮮冰凍血漿（枸櫞酸抗凝），每100ml需補充10％的葡萄糖酸鈣0.5～1ml。兒童床邊血液凈化影響血漿置換的因素血漿分離速度（分漿率）：與濾過膜的面積和特性有關，空心纖維的膜面積為0.12~0.8m2，臨床常用的分離速度為1～1.5L/h。一般分漿率不超過血流量的30％。血流速度：與分漿率呈正相關。理想的血流速度為100～150ml。跨模壓（TMP）：在一定范圍內(nèi)，分漿慮與TMP呈正相關。臨床一般控制在50mmHg（6.7kpa)左右。兒童床邊血液凈化適應癥中毒：藥物、毒物中毒。自身免疫性疾?。焊窳郑屠C合癥、重癥肌無力、急進性腎炎、SLE等。代謝?。?/p>