新醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表格

設(shè)置個體診所申請書____衛(wèi)生局：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)和《昆明市開展有資質(zhì)人員依法開辦個體診所試點工作實施方案》的有關(guān)規(guī)定,本人擬申請設(shè)置_____________診所，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬選址在_______________，請予以受理。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請人（簽字）：年月日昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表二設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表三設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名稱：選址：床位(牙椅)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：備注:窗口受理審核資料情況經(jīng)辦人簽字:年月日現(xiàn)場檢查意見簽字:年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字:年月日昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表四設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號:字〔〕號____________________:經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu):類別:名稱:選址:經(jīng)營性質(zhì)：床位(牙椅):服務(wù)對象:診療科目:投資總額:其他:本批準(zhǔn)書有效期至年月日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān):(章)年月日注：本批準(zhǔn)書應(yīng)向上級衛(wèi)生行政部門備案，上級衛(wèi)生行政部門則有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。填寫說明：“批準(zhǔn)文號”依據(jù)當(dāng)年批準(zhǔn)設(shè)置的流水號單獨編號。昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表五設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書衛(wèi)生局：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。請予以備案，并請核定以下項目：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他備案單位：（章）年月日昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表六設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí) ：編號：年月日報我局的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》收到并已備案。核定項目如下：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他：此復(fù)衛(wèi)生局（章）昆明市有資質(zhì)人員開辦個體診所試點工作附表七醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見書衛(wèi)生局：你局提交的關(guān)于設(shè)置審批的備案報告收悉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，