DB32T-癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范 第2部分：乳腺癌

Q/LB.□XXXXX-XXXXDBXX/TXXXX—XXXX目次TOC\o"1-1"\h前言 II1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14人員要求 15隨訪要素 26隨訪準(zhǔn)備 37隨訪實(shí)施 38隨訪質(zhì)量控制 49乳腺癌康復(fù)指導(dǎo) 5附錄A（規(guī)范性）乳腺癌患者隨訪流程 7附錄B（規(guī)范性）乳腺癌患者隨訪登記表 8附錄C（規(guī)范性）乳腺癌患者隨訪項(xiàng)目與隨訪頻次 9附錄D（資料性）9條目病人健康問(wèn)卷 11附錄E（資料性）廣泛性焦慮自評(píng)量表評(píng)分 12附錄F（資料性）乳腺癌患者伴隨疾病及癥狀 13附錄G（規(guī)范性）乳腺癌患者各階段康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容 15參考文獻(xiàn) 17前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、徐州市腫瘤醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院。本文件主要起草人：張柳柳、許勤、朱姝芹、邾萍、章毛毛、王芳、言克莉、郭春玲、楊雪芳、許容芳、馮國(guó)琴、師凌云。癌癥患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)技術(shù)規(guī)范第2部分：乳腺癌范圍本文件規(guī)定了乳腺癌患者康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)人員資質(zhì)、隨訪準(zhǔn)備、隨訪實(shí)施、質(zhì)量控制等要求。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展乳腺癌患者隨訪服務(wù)。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

乳腺癌breastcancer起源于乳腺腺體或?qū)Ч苌掀ぜ?xì)胞的惡性腫瘤。

隨訪medicalfollow-up醫(yī)院根據(jù)出院患者需要，以通訊或其他的方式保持聯(lián)系，或預(yù)約患者定期來(lái)院復(fù)查，以了解出院后患者的治療效果、病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法和工作手段。

乳腺癌患者隨訪follow-upofbreastcancerpatients根據(jù)乳腺癌患者出院后康復(fù)和診療需求，針對(duì)康復(fù)和診療內(nèi)容制定隨訪方案，對(duì)患者進(jìn)行階段性隨訪，通過(guò)隨訪改善總體預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)breastcancerrehabilitation康復(fù)包括生理功能恢復(fù)、心理狀態(tài)調(diào)整及社會(huì)活動(dòng)能力恢復(fù)。乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)是指在乳腺癌治療過(guò)程中或治療結(jié)束后，通過(guò)系列的醫(yī)學(xué)干預(yù)和自我管理，幫助患者恢復(fù)機(jī)體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，并且能夠回歸社會(huì)的過(guò)程。

失訪lostoffollow-up因各種原因醫(yī)務(wù)人員無(wú)法有效聯(lián)系到隨訪對(duì)象，導(dǎo)致隨訪工作無(wú)法完成。人員要求人員配備專(zhuān)業(yè)人員：應(yīng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象人數(shù)配備臨床醫(yī)生、護(hù)理人員若干。管理人員：應(yīng)配備日常管理人員。其他人員：宜聘請(qǐng)藥劑師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者、志愿者等。人員資質(zhì)學(xué)歷要求：本科及以上。職稱要求：中級(jí)及以上。工作年限：從事相關(guān)工作5年及以上。其他要求：取得護(hù)理專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)者并完成注冊(cè)；具有扎實(shí)的專(zhuān)科知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；具備良好的溝通交流和語(yǔ)言表達(dá)能力；具備高度責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)能力。崗位職責(zé)護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)負(fù)責(zé)患者的檔案建立、康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教、隨訪計(jì)劃擬定與實(shí)施等。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)負(fù)責(zé)審核患者檢查結(jié)果和隨訪計(jì)劃，解答患者醫(yī)療診斷相關(guān)問(wèn)題。隨訪管理人員應(yīng)接受過(guò)乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)與隨訪服務(wù)政策法規(guī)、工作規(guī)范、管理制度等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的日常管理和工作協(xié)調(diào)。其他專(zhuān)業(yè)人員宜協(xié)助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者提供專(zhuān)業(yè)知識(shí)支持。培訓(xùn)要求應(yīng)對(duì)康復(fù)指導(dǎo)及隨訪服務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。知識(shí)培訓(xùn)包括但不限于以下內(nèi)容：相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌康復(fù)診療、隨訪管理相關(guān)指南及最新研究進(jìn)展。隨訪服務(wù)技能與技巧，如：病情觀察、總結(jié)與反饋能力。隨訪服務(wù)注意事項(xiàng)。人際溝通、心理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。隨訪要素隨訪服務(wù)關(guān)鍵要素圖隨訪準(zhǔn)備隨訪要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)出院乳腺癌患者進(jìn)行隨訪服務(wù)，在術(shù)后、化療、靶向、免疫、放療、內(nèi)分泌治療及居家期間實(shí)施隨訪服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)乳腺癌患者健康需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件制定隨訪管理方案，方案應(yīng)由多學(xué)科隨訪管理團(tuán)隊(duì)確立。所有乳腺癌患者均應(yīng)納入隨訪計(jì)劃，確立隨訪聯(lián)系人，定期進(jìn)行隨訪評(píng)估。隨訪前評(píng)估宜在進(jìn)行隨訪前評(píng)估個(gè)人基本情況（文化程度、家族病史、既往史、婚姻、家庭社會(huì)支持等基本情況）、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等。宜在進(jìn)行隨訪前評(píng)估個(gè)人治療情況（病情情況、手術(shù)記錄、化療、放療、內(nèi)分泌等治療情況）、用藥情況。隨訪前指導(dǎo)出院前，應(yīng)提供適合患者康復(fù)需求的隨訪前指導(dǎo)，內(nèi)容宜包括目前治療方案、隨訪計(jì)劃、自我保健、何種情況需緊急就醫(yī)等，以取得患者配合。隨訪前指導(dǎo)應(yīng)以書(shū)面、口頭等形式告知患者和/或家屬，取得理解和配合，并在出院記錄中體現(xiàn)。如果患者因病情或能力無(wú)法理解隨訪指導(dǎo)的內(nèi)容，則家屬應(yīng)參與此隨訪前指導(dǎo)的過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在隨訪前準(zhǔn)確采集患者信息，保護(hù)患者信息不外泄。隨訪實(shí)施隨訪服務(wù)要求應(yīng)尊重患者個(gè)人隱私，確保患者信息安全。應(yīng)與患者建立良好信任關(guān)系，傾聽(tīng)患者需求和意見(jiàn)。應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言，使患者能夠理解醫(yī)療建議。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)隨訪方案進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。應(yīng)了解患者的治療效果、病情變化和身體恢復(fù)情況，為患者提供飲食、用藥、康復(fù)、復(fù)診、病情變化處理等專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。應(yīng)對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行初步評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定乳腺癌患者隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容、隨訪者等。應(yīng)及時(shí)記錄患者健康狀況、隨訪結(jié)果及病情變化，以便后續(xù)分析和跟進(jìn)。隨訪服務(wù)過(guò)程中如果隨訪對(duì)象拒絕隨訪，應(yīng)停止隨訪并記錄，重新制定隨訪計(jì)劃。對(duì)實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的患者，隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)保護(hù)性醫(yī)療需求執(zhí)行。隨訪管理方案隨訪形式包括但不限于以下內(nèi)容：網(wǎng)絡(luò)隨訪：宜通過(guò)微信、互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)平臺(tái)、醫(yī)院個(gè)案管理系統(tǒng)等信息化平臺(tái)將乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)視頻、音頻、宣教材料推送給患者（或照顧者）。患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)在線咨詢、預(yù)約復(fù)診等服務(wù)。電話/短信隨訪：通過(guò)電話或發(fā)送短信形式對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行隨訪管理與康復(fù)指導(dǎo)。居家隨訪：對(duì)于一些特殊人群，如行動(dòng)不便、病情嚴(yán)重的乳腺癌患者宜在患者出院后，前往患者家中或通過(guò)其他方式對(duì)患者健康狀態(tài)進(jìn)行跟蹤與管理。隨訪時(shí)間：應(yīng)在乳腺癌患者第一次出院后開(kāi)始隨訪，應(yīng)終生隨訪。隨訪流程：宜按照乳腺癌患者隨訪流程圖（附錄A）對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行隨訪。隨訪登記：宜按照乳腺癌隨訪登記表（附錄B）記錄乳腺癌隨訪內(nèi)容。隨訪項(xiàng)目與隨訪頻次：宜按照乳腺癌患者隨診隨訪項(xiàng)目與隨訪頻次（附錄C）要求，若結(jié)果存在異常，應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)約下次隨訪檢查。精神心理隨訪：宜采用9條目病人健康問(wèn)卷（附錄D）和廣泛性焦慮自評(píng)量表（附錄E）對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行精神心理評(píng)估。癥狀隨訪：宜根據(jù)不同類(lèi)型乳腺癌患者伴隨疾病和癥狀進(jìn)行隨訪（附錄F）。隨訪數(shù)據(jù)記錄與管理數(shù)據(jù)記錄：隨訪結(jié)束后應(yīng)對(duì)隨訪過(guò)程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者健康狀況、治療效果、及時(shí)就診率、隨訪率、計(jì)劃完成率、滿意度等；數(shù)據(jù)分析：隨訪結(jié)束后應(yīng)對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估隨訪服務(wù)的質(zhì)量和效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；持續(xù)改進(jìn)：隨訪結(jié)束后應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)分析和評(píng)估的結(jié)果，不斷調(diào)整和優(yōu)化隨訪服務(wù)流程和方法，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。隨訪質(zhì)量控制質(zhì)量控制要求隨訪納入全院統(tǒng)一管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確患者隨訪工作主管部門(mén)，建立隨訪中心或配備專(zhuān)職人員管理與實(shí)施隨訪工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)制定乳腺癌患者隨訪管理制度，包括建立隨訪團(tuán)隊(duì)，制定隨訪準(zhǔn)備、隨訪實(shí)施、質(zhì)量控制等要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定隨訪工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施過(guò)程監(jiān)控，提高隨訪工作質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)測(cè)隨訪率、失訪率和隨訪過(guò)程中不良事件，定期分析隨訪反饋中的患者安全相關(guān)各種風(fēng)險(xiǎn)因素，監(jiān)控患者緊急就醫(yī)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜建立乳腺癌患者健康教育質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)乳腺癌患者健康教育工作，定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，對(duì)健康宣教落實(shí)進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)管，定期組織反饋會(huì)議，修訂工作流程，持續(xù)改進(jìn)工作，確保健康宣教標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)。質(zhì)量控制指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜建立隨訪相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)，包括但不限于以下指標(biāo)：患者出院非計(jì)劃再入院率?；颊呒皶r(shí)復(fù)診率?；颊叻幰缽男浴；颊唠S訪依從性?；颊咚幬锊涣挤磻?yīng)知曉率?；颊邼M意度。質(zhì)量控制流程確定質(zhì)量控制目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，分析工作環(huán)節(jié)，明確質(zhì)控要求。制定質(zhì)量控制計(jì)劃，明確質(zhì)量控制方法和策略。執(zhí)行質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)施質(zhì)控管理工作，記錄質(zhì)量結(jié)果。分析質(zhì)量控制結(jié)果，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制分析報(bào)告。針對(duì)質(zhì)量控制分析報(bào)告結(jié)果中的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施并執(zhí)行。持續(xù)跟蹤和監(jiān)測(cè)質(zhì)量結(jié)果的改進(jìn)數(shù)據(jù)，確保改進(jìn)措施的有效性。乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)要求護(hù)理人員在進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)前應(yīng)先進(jìn)行自我介紹，并核對(duì)患者信息。指導(dǎo)患者（或照顧者）獲取和查閱乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)視頻的方法、發(fā)放乳腺癌康復(fù)健康宣教手冊(cè)給患者（或照顧者）?？祻?fù)指導(dǎo)后，宜通過(guò)開(kāi)放式問(wèn)題，評(píng)估患者(或照顧者)對(duì)于康復(fù)指導(dǎo)的關(guān)鍵內(nèi)容(如上肢功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)、藥物不良反應(yīng))的掌握程度，對(duì)其認(rèn)知不足的部分加以補(bǔ)充，重點(diǎn)指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)后，詢問(wèn)患者(或其家屬)對(duì)康復(fù)內(nèi)容有無(wú)疑問(wèn)，并請(qǐng)患者或其家屬在服務(wù)記錄表簽字、并進(jìn)行服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)?？祻?fù)指導(dǎo)形式應(yīng)包括線上/線下乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)及患者自行學(xué)習(xí)材料。自行學(xué)習(xí)材料包括但限于乳腺癌康復(fù)指導(dǎo)視頻或健康宣教手冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜用信息化手段將乳腺癌康復(fù)視頻或電子版乳腺癌健康宣教科普視頻、科普講座推送給向患者（或照顧者）?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確乳腺癌患者康復(fù)指導(dǎo)基本內(nèi)容，包括但不限于以下項(xiàng)目：患者健康狀態(tài)指導(dǎo)，包括飲食、睡眠、情緒、體重等?；颊哂盟幹笇?dǎo)，包括用藥方法、儲(chǔ)存方法、廢棄藥品處理、藥物不良反應(yīng)等。導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)，包括引流管、PICC、輸液港等。功能鍛煉指導(dǎo)，如上肢功能鍛煉、淋巴水腫預(yù)防、運(yùn)動(dòng)鍛煉等?；颊咝误w管理指導(dǎo)，包括乳房重建術(shù)后健康指導(dǎo)、義乳選擇與佩戴等?；颊甙Y狀指導(dǎo)，包括皮膚護(hù)理，如皮膚疤痕處理、色素沉著、皮膚放射性損傷預(yù)防及處理等。治療副反應(yīng)指導(dǎo)，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、外周神經(jīng)病變、心臟毒性，血脂異常、骨質(zhì)疏松等。檢查項(xiàng)目指導(dǎo)，包括血液指標(biāo)、心電圖、B超、鉬靶、CT檢查等。心理社會(huì)功能指導(dǎo)，包括心理痛苦篩查與評(píng)估、負(fù)性情緒疏導(dǎo)、重返工作、參與社會(huì)活動(dòng)、人際交流活動(dòng)等。臨終關(guān)懷指導(dǎo)，包括疼痛管理、舒適照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等。各階段健康教育內(nèi)容各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜根據(jù)乳腺癌各階段健康教育內(nèi)容進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

（規(guī)范性）

乳腺癌患者隨訪流程

（規(guī)范性）

乳腺癌患者隨訪登記表一、基本信息姓名性別年齡聯(lián)系電話住院號(hào)BMI指數(shù)手術(shù)方式臨床分期病理分型是否絕經(jīng)隨訪時(shí)間隨訪次數(shù)隨訪者隨訪方式二、診療信息1.患者治療階段?手術(shù)（準(zhǔn)備期/恢復(fù)期）?放療?化療（新輔助/輔助） ?靶向治療?免疫治療?內(nèi)分泌治療?治療間歇期?康復(fù)期2.患者心態(tài)?接受，積極應(yīng)對(duì) ?接受，平常對(duì)待?恐懼/憤怒，配合不佳?悲觀沮喪，消極應(yīng)對(duì)?絕望，拒絕治療?否認(rèn)逃避，質(zhì)疑治療3.用藥情況藥品名稱劑型用法儲(chǔ)藏/處理方法漏服/總次數(shù)不良反應(yīng)4.康復(fù)指導(dǎo)項(xiàng)目名稱▲為需要干預(yù)☆為該階段達(dá)標(biāo)1)用藥指導(dǎo)2)功能鍛煉指導(dǎo)/淋巴水腫預(yù)防3)疼痛指導(dǎo)4）導(dǎo)管維護(hù)（引流管、PICC、輸液港）5）皮膚維護(hù)指導(dǎo)6)心理社會(huì)支持指導(dǎo)7)生活方式指導(dǎo)（飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、社會(huì)活動(dòng)）8）伴隨癥狀指導(dǎo)9）檢查檢驗(yàn)指導(dǎo)10）其他三、隨訪記錄隨訪反饋患者反饋非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意患者意見(jiàn)隨訪者

（規(guī)范性）

乳腺癌患者隨訪項(xiàng)目與隨訪頻次隨訪項(xiàng)目結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)供參考的時(shí)間和頻率臨床體檢包括乳腺、胸壁、淋巴結(jié)和初始有癥狀的部位區(qū)域；若乳腺新發(fā)腫塊、胸壁出現(xiàn)皮疹或結(jié)節(jié)、新發(fā)淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)進(jìn)行組織病理學(xué)活檢；其他部位新出現(xiàn)癥狀或有新發(fā)病灶，則給予相應(yīng)檢查。最初2年每3~6個(gè)月1次，其后3年每6個(gè)月1次，5年后每年1次乳腺超聲0級(jí)：需要其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估；1級(jí)：陰性，超聲影像未見(jiàn)異常；2級(jí)：良性病灶。基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可每6~12個(gè)月隨診；3級(jí)：可能良性病灶，建議短期復(fù)查（3~6個(gè)月）及加做其他檢查；4級(jí)：可疑的惡性病灶，建議進(jìn)行組織病理學(xué)檢查；5級(jí)：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當(dāng)?shù)脑\斷及處理措施；6級(jí)已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。每6個(gè)月1次或必要時(shí)乳腺X線0級(jí)：需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查，與既往結(jié)果比較；1級(jí)：陰性無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；2級(jí)：良性所見(jiàn)，無(wú)惡性征象；3級(jí)：良性可能大，建議隨診6~12個(gè)月，在隨診隨訪過(guò)程中出現(xiàn)增大者，建議活檢；4級(jí)：可疑異常，建議活檢；5級(jí)：高度懷疑惡性，建議活檢及臨床采取適當(dāng)措施；6級(jí)已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。每年1次或必要時(shí)乳腺M(fèi)RI0級(jí):需要其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估;1級(jí):陰性;2級(jí):良性。即使是1級(jí)或2級(jí)MRI評(píng)估，也建議每年MRI和乳腺X線攝影隨訪;3級(jí):可能良性病灶，建議短期(6個(gè)月)隨訪;4級(jí):可疑異常，需行組織學(xué)診斷；5級(jí):高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當(dāng)?shù)脑\斷及處理措施；6級(jí):已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。每年1次或必要時(shí)胸片或胸部CT排查有無(wú)肺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔積液、胸膜增厚、心包積液、胸壁腫塊等轉(zhuǎn)移征象。每年1次或必要時(shí)PET-CT排查有無(wú)全身轉(zhuǎn)移病灶或明確轉(zhuǎn)移范圍必要時(shí)腦部CT或MRI排查有無(wú)腦轉(zhuǎn)移在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞4枚，或懷疑腦轉(zhuǎn)移的患者；每年1次或必要時(shí)腹部超聲排查有無(wú)肝臟占位、腹腔淋巴結(jié)腫大、腹水等轉(zhuǎn)移征象。每6個(gè)月1次，3年后每年1次骨密度檢測(cè)參考各醫(yī)技科室正常值范圍每6-12個(gè)月1次。骨掃描骨轉(zhuǎn)移可見(jiàn)局部骨組織代謝異常。存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞4枚等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，必要時(shí)全身骨掃描每1~2年1次心電圖參考各醫(yī)技科室正常值范圍。每6個(gè)月1次，3年后每年1次超聲心動(dòng)圖參考各醫(yī)技科室正常值范圍。每6個(gè)月1次，3年后每年1次血常規(guī)、生化參考各醫(yī)技科室正常值范圍。每6個(gè)月1次，3年后每年1次乳腺腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA125、CA153等，參考各醫(yī)技科室正常值范圍。每6個(gè)月1次，3年后每年1次心肌標(biāo)志物參考各醫(yī)技科室正常值范圍。每6個(gè)月1次，3年后每年1次婦科檢查子宮＋雙側(cè)附件（應(yīng)用他莫昔芬者需檢查有無(wú)子宮內(nèi)膜增厚，排查子宮內(nèi)膜癌）應(yīng)用他莫昔芬的患者每年1次

（資料性）

9條目病人健康問(wèn)卷問(wèn)題選項(xiàng)0分1分2分3分根據(jù)過(guò)去2周情況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫(huà)“√”做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天感到心情低落、沮喪或絕望完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天食欲不振或吃太多完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己或家人失望完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天評(píng)分規(guī)則及治療建議分值結(jié)果分析治療建議0~4分沒(méi)有抑郁無(wú)5~9分輕度抑郁觀察等待：隨診隨訪時(shí)復(fù)查10~14分中度抑郁制定治療計(jì)劃，考慮咨詢，隨訪和（或）藥物治療15~19分中重度抑郁積極藥物治療和（或）心理治療20~27分重度抑郁首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o(wú)效，建議轉(zhuǎn)移精神疾病專(zhuān)家，行心理治療和（或）綜合治療

（資料性）

廣泛性焦慮自評(píng)量表評(píng)分問(wèn)題選項(xiàng)0分1分2分3分根據(jù)過(guò)去2周情況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫(huà)“√”1.感覺(jué)緊張、焦慮或急切完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天2.不能夠停止或控制擔(dān)憂完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天4.很難放松下來(lái)完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天5.由于不安而無(wú)法靜坐完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天6.變得容易煩躁或急躁完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕完全不會(huì)好幾天一半以上天數(shù)幾乎每天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者得分≥10分則判定患者存在焦慮，建議到精神科進(jìn)行診治

（資料性）

乳腺癌患者伴隨疾病及癥狀隨訪項(xiàng)目類(lèi)別ER(+)PR(+)HER-2（-）ER(+)PR(+)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（+）ER(-)PR(-)HER-2（-）絕經(jīng)前絕經(jīng)后絕經(jīng)前絕經(jīng)后循環(huán)系統(tǒng)血脂是是是是是是化療相關(guān)心臟毒性是是是是是是靶向藥物相關(guān)心臟毒性否否是是是否靜脈血栓是是是是是是呼吸系統(tǒng)藥物治療相關(guān)肺炎是是是是是是放射性肺炎是是是是是是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨密度是(僅對(duì)AI藥物治療患者)是是(僅對(duì)AI藥物治療患者)是否否肌肉疼痛是(僅對(duì)AI藥物治療患者)是是(僅對(duì)AI藥物治療患者)是否否消化系統(tǒng)藥物肝損傷是是是是是是生殖系統(tǒng)子宮內(nèi)膜增厚是是是是否否萎縮性陰道炎是是是是否否性健康是是是是是是更年期綜合征是是是是是是皮膚和皮下組織上肢淋巴水腫是是是是是是放射性皮膚損傷是（放療患者）是（放療患者）是（放療患者）是（放療患者）是（放療患者）是（放療患者）乳腺纖維化是（保乳后放療患者）是（保乳后放療患者）是（保乳后放療患者）是（保乳后放療患者）是（保乳后放療患者）是（保乳后放療患者）神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)病變是（紫杉類(lèi)等化療患者）是（紫杉類(lèi)等化療患者）是（紫杉類(lèi)等化療患者）是（紫杉類(lèi)等化療患者）是（紫杉類(lèi)等化療患者）是（紫杉類(lèi)等化療患者）精神心理是是是是是是注：ER:雌激素受體；PR:孕激素受體；HER-2:人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2；AI:芳香化酶抑制劑

（規(guī)范性）

乳腺癌患者各階段康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容隨訪階段康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容手術(shù)后①引流管維護(hù)：有效負(fù)壓吸引；妥善固定；保持引流通暢；觀察引流液顏色和量。②手術(shù)傷口護(hù)理：有效加壓包扎，密切觀察傷口情況，包括有無(wú)滲血、滲液、移位，保持敷料干燥等。③預(yù)防并發(fā)癥：包括皮下積液、皮瓣壞死，出血與血腫等。④術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉指導(dǎo)：包括功能鍛煉方法，肢體活動(dòng)度評(píng)估、淋巴水腫預(yù)防等。、⑤義乳佩戴化療期①告知患者可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)，指導(dǎo)患者自我報(bào)告。②消化系統(tǒng)反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，給予相應(yīng)指導(dǎo)。③骨髓抑制反應(yīng)：包括白細(xì)胞和血小板降低，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果干預(yù)。④脫發(fā)反應(yīng)：指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)，并告知患者脫發(fā)是可逆的。⑤周?chē)窠?jīng)反應(yīng)：指導(dǎo)患者有任何手足麻木、刺痛癥狀應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；指導(dǎo)患者手腳局部鍛煉和按摩，穿著棉質(zhì)手套或襪子、注意保暖。⑥口腔黏膜反應(yīng)：做好口腔粘膜炎分級(jí)評(píng)估，指導(dǎo)患者做好口腔清潔，具體可參考《中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南——口腔黏膜炎》。⑦心臟毒性反應(yīng)：定期隨診隨訪其心臟功能情況；心功能正?；颊呙磕觌S訪，高?；颊咛岣唠S訪頻次。⑧血脂異常：密切監(jiān)測(cè)血脂情況，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇；給予適當(dāng)生活方式干預(yù)，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、戒煙等，防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病。⑨中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：定期隨訪患者有無(wú)出現(xiàn)感染、血栓、出血、水腫、靜脈炎等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。⑩其他反應(yīng)：如肝腎功能損害等，定期監(jiān)測(cè)，通過(guò)輔助藥物減輕毒副作用。放療期①皮膚反應(yīng)：包括皮膚瘙癢，色素沉著，照射部位濕疹、水泡，嚴(yán)重時(shí)可造成糜爛、破潰等。指導(dǎo)患者放療前可使用預(yù)防性皮膚保護(hù)劑；穿著寬松、柔軟的內(nèi)衣，禁止在放射治療時(shí)穿戴胸罩，避免與皮膚摩擦加重皮損情況；根據(jù)患者實(shí)際皮膚狀態(tài)給予溫和的止癢、潤(rùn)膚產(chǎn)品；禁止對(duì)干癢處抓撓；出現(xiàn)破損、出血、潰瘍，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔，以醫(yī)用敷料進(jìn)行覆蓋；做好日常清潔并保持皮損處皮膚干燥等。②心臟毒性反應(yīng)：放療可能引起心包、心肌、冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等多種心臟組織結(jié)構(gòu)的損傷。在放療后定期進(jìn)行心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT血管成像技術(shù)等輔助檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包病變、心肌病、冠狀動(dòng)脈病變、心律失常等。③放射性肺炎：放射性肺炎通常發(fā)生于放療后的1~6個(gè)月內(nèi)，臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干咳、胸痛、呼吸困難等，多數(shù)患者只有影像學(xué)改變，缺乏臨床癥狀，鼓勵(lì)患者自我報(bào)告，一旦發(fā)現(xiàn)，積極處理。靶向治療①心肌?。呵字閱慰拐T導(dǎo)的心臟功能不全不具有劑量依賴性，停止治療后心臟不良反應(yīng)通?？赡孓D(zhuǎn)；帕妥珠單抗可能導(dǎo)致亞臨床和臨床心力衰竭；推薦在基線以及治療過(guò)程中每隔3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）；如果LEVF較基線下降＞15%或下降10%且低于50%，在重新評(píng)估LEVF前應(yīng)暫停使用相關(guān)治療藥物4周。若LEVF處于低水平或有癥狀性心力衰竭證據(jù)，應(yīng)終止相關(guān)藥物治療；②間質(zhì)性肺炎：對(duì)于抗HER-2治療引起的間質(zhì)性肺炎，可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，并對(duì)相關(guān)靶向藥物進(jìn)行減量、暫停給藥或永久停用。③血小板減少癥：注射用恩美曲妥珠單抗的治療中，若血小板計(jì)數(shù)降低達(dá)到≥3級(jí)（＜50000/mm3），應(yīng)暫停本品給藥。居家期間健康管理①營(yíng)養(yǎng)管理：宜參考《中國(guó)居民膳食指南2022版》合理安排飲食，保持理想體重等。②運(yùn)動(dòng)管理：每日參加≥30min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；肢體功能鍛煉指導(dǎo)；淋巴水腫預(yù)防等。③心理情緒管理：定期評(píng)估患者心理情緒狀態(tài)，針對(duì)問(wèn)題給予指導(dǎo)。若出現(xiàn)中重度焦慮、抑郁患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診精神科或使用抗焦慮抑郁的藥物。④用藥管理：包括服藥依從性、正確服藥、藥物不良反應(yīng)自我報(bào)告等。⑤身體形象管理：包括義乳的選擇和佩戴、脫發(fā)處理、皮膚疤痕處理等。⑥骨丟失和骨質(zhì)疏松管理：所有接受AI、卵巢去勢(shì)、化療或絕經(jīng)后的乳腺癌患者都應(yīng)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，并監(jiān)測(cè)骨密度（BMD）。根據(jù)BMD和風(fēng)險(xiǎn)因素，給予患者個(gè)體化治療方案。具體可參考《中國(guó)乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南（2022版）》。⑦更年期綜合征管理：控制體重和飲食可改善患者潮熱癥狀；針灸、瑜伽和放松訓(xùn)練均可以在一定程度上改善乳腺癌患者的血管舒縮癥狀；嚴(yán)重時(shí)局部應(yīng)用雌激素治療。具體可參考《中國(guó)乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南（2022版）》。⑧導(dǎo)管維護(hù)管理：包括引流管、PICC及輸液港維護(hù)。⑨性健康管理：性交困難應(yīng)首選非激素療法，局部應(yīng)用4%利多卡因溶液、水性潤(rùn)滑劑、潤(rùn)滑油、維生素D和維生素E栓劑均是經(jīng)臨床研究證實(shí)有效的療法。臨終期①癌痛管理：包括疼痛的評(píng)估；三階梯止痛治療；按時(shí)用藥等。②癥狀控制：評(píng)估和觀察患者常見(jiàn)癥狀包括，但不限于疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹脹、水腫、厭食/惡病質(zhì)、睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）、譫妄等，制定控制癥狀的措施，給予連續(xù)的全程管理，并做好記錄。③舒適護(hù)理：及時(shí)評(píng)估和觀察服務(wù)對(duì)象舒適狀況，為其提供但不限于居室環(huán)境管理、床單位管理、皮膚護(hù)理、管路維護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)防控、體位護(hù)理、排泄護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)睡眠等，為其提供安全舒適的護(hù)理服務(wù)。④維護(hù)尊嚴(yán)：宜提供尊嚴(yán)療法，尊重其人身權(quán)利，保護(hù)個(gè)人隱私和人格尊嚴(yán)。⑤患者及家屬心理和情緒支持參考文獻(xiàn)馬飛,徐兵河,邵志敏.乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南[J].中華腫瘤雜志,2019,41(1):29-41.國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專(zhuān)家委員會(huì),北京乳腺病防治學(xué)會(huì)健康管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南(2022版)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(1):1-28.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)[J].中國(guó)癌癥雜志,2021,31(10):954-1040.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)