DB32T-居家醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范 第3部分：糖尿病患者高危足評(píng)估

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"標(biāo)準(zhǔn)文件_一級(jí)條標(biāo)題,2,標(biāo)準(zhǔn)文件_附錄一級(jí)條標(biāo)題,2,"前言 II引言 III1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 25綜合評(píng)估 36操作要點(diǎn) 37特殊狀況處理 48教育與隨訪 49文檔記錄 5附錄A（資料性）足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診 6附錄B（資料性）足部壓力覺檢查操作流程 7附錄C（資料性）足部振動(dòng)覺檢查操作流程 8附錄D（資料性）足部痛覺檢查操作流程 9附錄E（資料性）足部溫度覺檢查操作流程 10附錄F（資料性）跟腱反射操作流程 11附錄G（資料性）足部自我檢查的內(nèi)容及方法 12附錄H（資料性）足部護(hù)理方法 13附錄I（資料性）足部神經(jīng)、血管檢查頻率 15附錄J（資料性）糖尿病高危足評(píng)估訪視記錄表 16參考文獻(xiàn) 18前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是《居家醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范》的第3部分。目前已發(fā)布以下部分：——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射——第2部分：糖尿病患者毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)——第3部分：糖尿病患者高危足評(píng)估請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：莫永珍、巫海娣、張寧、徐晶晶、何文霞、張丹毓、周惠娟、王平、宋小波引言《居家醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范》參考《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見》、《江蘇省加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案》等文件，為完善居家醫(yī)療服務(wù)體系，提高居家醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性和安全性而制定，包括以下部分：——第1部分：糖尿病患者皮下胰島素注射——第2部分：糖尿病患者毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)——第3部分：糖尿病患者高危足評(píng)估本文件的制定主要依據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》《國(guó)際糖尿病足工作組-糖尿病足防治國(guó)際指南(2019)》《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)》《醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)GB39707-2020》，為指導(dǎo)居家醫(yī)療服務(wù)中糖尿病高危足評(píng)估與管理，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力，保障服務(wù)對(duì)象安全。居家醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范第3部分：糖尿病患者高危足評(píng)估范圍本文件準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病高危足居家評(píng)估的基本要求、綜合評(píng)估、操作要點(diǎn)、特殊狀況處理、教育與隨訪、文檔記錄。本文件不包括皮膚破潰的傷口換藥。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展糖尿病高危足居家評(píng)估。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB39707醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。居家醫(yī)療服務(wù)Serviceforhomemedicalcare指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。

居家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)Serviceorganizationforhomemedicalcare取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的診療科目，具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

糖尿病足Diabeticfoot糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。

糖尿病足潰瘍Diabeticfootulcer，DFU糖尿病患者在周圍神經(jīng)病變、血管病變、足結(jié)構(gòu)異常和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等因素綜合作用下，發(fā)生的足部皮膚破潰，并可在此基礎(chǔ)上合并軟組織甚至骨組織的感染。

糖尿病高危足Highriskfootofdiabetic糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。

糖尿病周圍血管病變Peripheralvasculardiseaseofd糖尿病患者出現(xiàn)除心腦血管、腎血管和視網(wǎng)膜血管病變之外的肢體大動(dòng)脈和中小動(dòng)脈的粥樣硬化和微血管病變。

糖尿病周圍神經(jīng)病變Diabetesperipheralneuropa在排除其它原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征。

足畸形Footdeformity足外形改變或偏離足的正常形狀或大小，如錘狀趾、槌狀趾、爪形趾、拇外翻、跖骨頭突出、弓形足、扁平足、馬蹄內(nèi)翻足，或因神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷、截肢、足部手術(shù)或其它原因造成的足部結(jié)構(gòu)和（或）形狀的變化。

胼胝Callus角化層的過度增生，多發(fā)生在負(fù)重和摩擦的部位。

跛行Claudication由周圍動(dòng)脈病變所致，在行走過程中發(fā)生的大腿或小腿疼痛，通過休息能夠使癥狀減輕或消失。

靜息痛Restpain患者在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。

缺血性靜息痛Ischemicrestpain是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥引起的主要臨床表現(xiàn)，在動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血時(shí)，肢體在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛。

糖尿病足潰瘍前病變Diabeticfootpre-ulcerativelesion極易發(fā)展成足潰瘍的足部病變，如皮膚內(nèi)出血和皮下出血、水皰以及皮膚皸裂但未影響到真皮層。

減壓干預(yù)Offloadingintervention為了減輕足特定部位的機(jī)械應(yīng)力（壓力）而進(jìn)行的干預(yù)措施，包括外科減壓技術(shù)、減壓設(shè)備、減壓鞋類?；疽髾C(jī)構(gòu)要求機(jī)構(gòu)應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的診療科目。應(yīng)建立居家醫(yī)療服務(wù)管理制度和應(yīng)急預(yù)案。宜建立信息化居家醫(yī)療服務(wù)咨詢和預(yù)訂服務(wù)平臺(tái)。人員要求應(yīng)符合《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》有關(guān)要求，并具有糖尿病足評(píng)估、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)培訓(xùn)、考核合格。應(yīng)著裝規(guī)范，佩戴胸牌，與服務(wù)對(duì)象簽訂服務(wù)協(xié)議，宜佩戴上門記錄儀。其他要求應(yīng)建立服務(wù)對(duì)象專門記錄及隨訪檔案。應(yīng)配備10g尼龍絲、40g壓力針頭或應(yīng)遵循高危足患者篩查流程執(zhí)行。應(yīng)遵循手衛(wèi)生規(guī)范（WS/用物處置應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)(GB397綜合評(píng)估服務(wù)對(duì)象及照護(hù)者評(píng)估健康狀況：既往史、家族史、過敏史飲酒史、視力等。既往足病史、足部疾病診治史。服務(wù)環(huán)境評(píng)估在清潔、安全、光線適宜的居家操作要點(diǎn)問診應(yīng)詢問足部舒適度及癥狀，包括麻木、刺痛、踩棉花感、跛行、靜息痛、下肢水腫等。應(yīng)詢問足部護(hù)理行為，包括足部衛(wèi)生、鞋襪選擇、足部問題的處理等。視診應(yīng)查看足部皮膚外觀，包括顏色、彈性、毛發(fā)生長(zhǎng)。應(yīng)查看足部骨骼與關(guān)節(jié)，包括足部畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。應(yīng)查看足部潰瘍前期病變，包括水泡、胼胝、干裂、出血、足/甲真菌感染、嵌甲等。觸診應(yīng)觸摸雙側(cè)足部皮膚的溫度梯度，對(duì)比同側(cè)上下及雙側(cè)肢體的差別。應(yīng)使用食指、中指和無名指指腹觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）及脛后動(dòng)脈（內(nèi)踝內(nèi)后方的內(nèi)下1cm處）的搏動(dòng)，參見附錄A。壓力覺評(píng)估應(yīng)使用10g尼龍絲垂直于雙足皮膚表面（雙足底第1和第5跖趾關(guān)節(jié)處、第1趾遠(yuǎn)端趾骨底面），運(yùn)用足夠力量使纖維彎曲成“C”形，按觸皮膚持續(xù)1s，依據(jù)病人回答判斷壓力覺結(jié)果，參見附錄B。測(cè)試部位應(yīng)避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。同一部位應(yīng)測(cè)試3次(至少有1次無尼龍絲放置，即假應(yīng)用)。測(cè)試過程中病人應(yīng)保持閉目。振動(dòng)覺評(píng)估應(yīng)使用振動(dòng)的128Hz音叉垂直放置在第1趾遠(yuǎn)端趾骨的背面，依據(jù)患者回答判斷振動(dòng)覺結(jié)果，參見附錄C。測(cè)試部位應(yīng)避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。同一部位應(yīng)測(cè)試3次(至少有1次放置的是無振動(dòng)音叉，即假應(yīng)用)。測(cè)試過程中病人應(yīng)保持閉目。痛覺評(píng)估應(yīng)使用一次性40g壓力針頭置于拇趾背側(cè)表面，向下加壓，力度使皮膚變形，選擇從近端向趾甲端3處測(cè)試，依據(jù)患者回答判斷痛覺結(jié)果，參見附錄D。測(cè)試部位應(yīng)避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。溫度覺評(píng)估應(yīng)使用Tip-Therm涼（5℃～10℃）溫（35℃～45℃）覺檢查器置于患者足背皮膚，依據(jù)病人回答判斷溫度覺結(jié)果，參見附錄E。測(cè)試部位應(yīng)避開潰瘍、胼胝、瘢痕或壞死組織處。測(cè)試過程中病人應(yīng)保持閉目。跟腱反射評(píng)估應(yīng)使用叩診錘叩擊跟腱，依據(jù)腓腸肌收縮、足向跖面屈曲反應(yīng)判斷跟腱反射結(jié)果，參見附錄F。測(cè)試時(shí)病人仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展（取坐位時(shí)兩足懸垂），足輕度背屈。特殊狀況處理發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象足部破潰，應(yīng)局部消毒，指導(dǎo)至醫(yī)院進(jìn)一步處理。發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象有糖尿病足潰瘍前病變，如嵌甲、寬厚胼胝、水皰等，應(yīng)轉(zhuǎn)介至醫(yī)院處理。教育與隨訪足部護(hù)理教育內(nèi)容足部自我檢查的內(nèi)容及方法。參見附錄G。足部護(hù)理方法，包括足部清潔與保暖、趾甲修剪、鞋襪選擇、穿鞋方式等，參見附錄H。限酒、遠(yuǎn)離煙草。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)檢查足部，包括顏色、疼痛、水泡等。足部檢查頻率，參見附錄I。遵醫(yī)囑使用減壓支具。隨訪應(yīng)與服務(wù)對(duì)象、照護(hù)者共同討論，確定后續(xù)隨訪時(shí)間。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括血糖水平、足部情況及足部護(hù)理行為。文檔記錄應(yīng)記錄服務(wù)及隨訪內(nèi)容，參見附錄J。應(yīng)請(qǐng)服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人對(duì)服務(wù)完成情況進(jìn)行確認(rèn)簽字。

（資料性）

足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈觸診方法見圖A.1、圖A.2。足背動(dòng)脈觸診示意圖脛后動(dòng)脈觸診示意圖

（資料性）

足部壓力覺檢查操作流程足部壓力覺檢查流程及手法見圖B.1、圖B.2。足部壓力覺檢查流程圖壓力覺檢查手法示意圖

（資料性）

足部振動(dòng)覺檢查操作流程足部振動(dòng)覺檢查操作流程及手法見圖C.1、圖C.2。足部振動(dòng)覺檢查流程圖振動(dòng)覺檢查手法示意圖

（資料性）

足部痛覺檢查操作流程足部痛覺檢查操作流程圖及手法見圖D.1、圖D.2。足部痛覺檢查流程圖足部痛覺檢查手法示意圖

（資料性）

足部溫度覺檢查操作流程足部溫度覺檢查流程見圖E.1。足部溫度覺檢查流程圖

（資料性）

跟腱反射操作流程跟腱反射操作流程見圖F.1。跟腱反射檢查流程圖

（資料性）

足部自我檢查的內(nèi)容及方法糖尿病服務(wù)對(duì)象足部的自我檢查要在光線充分的情況下，充分暴露足部仔細(xì)檢查。如果無法自行觀察，也可以請(qǐng)家人幫助或借助鏡子進(jìn)行觀察，見圖G.1。檢查足部方法示意圖檢查內(nèi)容包括皮膚、足趾間、足底、足變形部位，觀察皮膚溫度、顏色、是否干燥、是否有損傷、水皰、皸裂、胼胝、雞眼、足癬、趾甲有無異常、足趾有無變形以及足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

（資料性）

足部護(hù)理方法足部自我護(hù)理的內(nèi)容及方法見表H.1。足部護(hù)理內(nèi)容及方法內(nèi)容方法圖例足部清潔與保暖1.洗腳水溫度適宜，不宜超過37℃，同時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間的泡腳。洗腳前可用水溫計(jì)或者手腕掌側(cè)測(cè)試水溫，如已對(duì)溫度不太敏感，應(yīng)請(qǐng)家人代勞。2.最好使用中性香皂洗凈雙足，并用淺色、柔軟且吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干，尤其要注意趾縫間的皮膚不要擦破。3.足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品。4.冬天要注意保暖，不要使用電熱毯、熱水袋及加熱器等暖腳，以免燙傷；指甲修剪1.修剪趾甲宜選在洗腳之后，并且學(xué)會(huì)正確的修剪趾甲的方法，應(yīng)用指甲刀橫向直剪，切忌修剪過短，彎角處也不可修剪過深，并將邊緣挫鈍，以防劃傷腳部引起不必要的損傷。襪的選擇1.襪子要選擇吸水性好，透氣性好，松軟暖和，淺色純羊毛或棉制的。2.穿襪子前一定要檢查襪子是否平坦、柔軟或無皺，最好選擇無接縫的。3.不要穿緊身襪或過膝襪。4.每天換襪子，保持清潔；鞋子的選擇及穿鞋方式1.鞋子應(yīng)選擇鞋尖比較寬大，不擠壓腳趾、透氣性好，能夠系帶的尺碼合適的平跟厚底鞋，避免穿腳趾間夾帶的拖鞋等。2.每天穿鞋前要仔細(xì)檢查鞋子，包括鞋內(nèi)堅(jiān)硬的異物及內(nèi)襯的平整度等。3.買鞋時(shí)測(cè)量鞋的尺寸和寬度，要求足趾及足背有一定的空隙，可在傍晚時(shí)試穿并購(gòu)買，以適應(yīng)可能出現(xiàn)的足部腫脹。4.新鞋初穿時(shí)，應(yīng)先試穿半小時(shí)，檢查足部沒有擠壓或受摩擦處，然后逐步增加穿用時(shí)間；

（資料性）

足部神經(jīng)、血管檢查頻率糖尿病足篩查頻率見表I.1。糖尿病足篩查頻率分類臨床表現(xiàn)篩查頻率0沒有周圍神經(jīng)病變每年1次1有周圍神經(jīng)病變每6月1次2有周圍神經(jīng)病變合并周圍血管病變和/或足畸形每3～6月1次3有周圍神經(jīng)病變及足潰瘍的病史或截肢病史每1～3月1次

（資料性）

糖尿病高危足評(píng)估訪視記錄表糖尿病高危足評(píng)估訪視記錄見表J.1。糖尿病高危足評(píng)估訪視記錄表訪視記錄表日期：_______年____月____日基本信息姓名年齡聯(lián)系方式性別出生年月現(xiàn)住地址文化程度小學(xué)及以下初中高中或中專大專本科及以上婚姻狀態(tài)已婚未婚離異其他工作狀態(tài)在職退休其它吸煙、飲酒史無有________營(yíng)養(yǎng)狀況良好中等差其它一般情況身高：_____cm體重：____Kg體重指數(shù)：______kg/m2血壓：___/___mmHg心率：____次/分疾病相關(guān)資料1.皮膚感覺主訴疼痛或針刺感：無有（部位）_____溫涼感覺異常：無有（部位）_____干燥緊繃感：無有（部位）_____間歇性跛行：無有（部位）_____下肢水腫：無有（部位）_____踩棉花感：無有（部位）_____靜息痛：無有（部位）_____刺痛感：無有（部位）_____麻木感：無有（部位）_____2.足病史及治療史真菌感染無有（治療）：_____水腫：無有（治療）：_____干燥：無有（治療）：_____雞眼：無有（治療）：_____皸裂：無有（治療）：_____胼胝：無有（治療）：_____足潰瘍：無有（治療）：_____截肢：無有（平面）：_____3.糖尿病及治療史糖尿病類型：1型2型病程：_____年口服降糖藥：無有（藥物）：_____表J.1糖尿病高危足評(píng)估訪視記錄表（續(xù)）是否使用胰島素：否是：_____年空腹血糖：_____（mmol/L）餐后2小時(shí)血糖：_____（mmol/L）糖化血紅蛋白：_____%（檢查日期_____）有無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：無有（疾病及年限）_____糖尿病足既往就診史：無有_____足部檢查1.視診足部皮膚情況：正常干燥皸裂出血水泡足真菌感染蛇皮樣改變變薄斑點(diǎn)（糖尿病性皮膚?。┧[趾疣毛發(fā)生長(zhǎng)：正常稀疏胼胝：（部位及分度）：______雞眼（部位）：______水腫趾甲：正常增厚過長(zhǎng)過短甲床突起嵌甲甲床發(fā)白甲癬甲溝炎足部形狀：正常弓形足錘狀趾爪狀趾拇外翻夏柯氏足槌狀趾馬蹄足關(guān)節(jié)活動(dòng)：正常異常（部位）：________2.觸診足背動(dòng)脈：正常異常左（變化情況）：________右（變化情況）：________脛后動(dòng)脈：正常異常左（變化情況）：________右（變化情況）：________足部溫度：正常異常左（變化情況）：________右（變化情況）：________3.足部神經(jīng)壓力覺：正常異常左（癥狀）：________右（癥狀）：________振動(dòng)覺：正常異常左（癥狀）：________右（癥狀）：________刺痛覺：正常異常左（癥狀）：________右（癥狀）：________溫度覺：正常異常左（癥狀）：________右（癥狀）：________跟腱反射：正常異常左（癥狀）：________右（癥狀）：________服務(wù)對(duì)象足部管理情況評(píng)估及足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.足部管理評(píng)估鞋襪選擇：掌握未掌握；趾甲修剪方法：掌握未掌握飲食方式：掌握未掌握；運(yùn)動(dòng)方式：掌握未掌握潰瘍指征的識(shí)別及緊急處理方案：掌握未掌握其它：________足溫監(jiān)測(cè)方法：掌握未掌握；2.足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)有無遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，確定糖尿病足篩查頻率：

服務(wù)對(duì)象目前屬于___級(jí)，建議篩查頻次：_________記錄者：服務(wù)對(duì)象/照護(hù)者簽字確認(rèn)：參考文獻(xiàn)1. GB39707-2020醫(yī)療廢物處理處置污染控制標(biāo)準(zhǔn)2. GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則3. WS/T313—2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范4. DB35/T1980—2021居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范5. DB3203/T1043—2023社區(qū)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范6. 《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）7. 中華醫(yī)學(xué)