醫(yī)院感染知識(shí)幻燈片

醫(yī)院感染管理知識(shí)///市衛(wèi)生局醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)院感染并不遙遠(yuǎn)，就可能發(fā)生在我們身邊，要有意識(shí)！

醫(yī)院感染是醫(yī)學(xué)界目前十分重視的問(wèn)題，是感染性疾病領(lǐng)域一個(gè)具有挑戰(zhàn)的難題，是醫(yī)院管理重要組成部分，衡量醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)重要指標(biāo)。衛(wèi)生部已將醫(yī)院感染納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之一2009年和2010年衛(wèi)生部開(kāi)展全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，對(duì)全國(guó)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理方面有關(guān)管規(guī)范的落實(shí)和重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染預(yù)防和控制重點(diǎn)進(jìn)行檢查。醫(yī)院感染知識(shí)1法律：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2004年法規(guī)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2003年《艾滋病防治條例》2006年規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》2006年《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物行政處罰辦法》旨在從管理層面進(jìn)一步明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理方面的責(zé)任、義務(wù)、以及應(yīng)當(dāng)遵守的原則，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)院感染嚴(yán)峻形勢(shì)近幾年發(fā)生在我國(guó)幾起嚴(yán)重的院感事件2005安徽宿州眼球事件，綠膿桿菌感染10名手術(shù)病人導(dǎo)致9人摘除眼球。主要是醫(yī)源性感染2008年9月5日-15日，西安交大附屬醫(yī)院八名新生兒死亡，原因是接觸患兒的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有進(jìn)行很好的手衛(wèi)生以及患兒所用治療器具未嚴(yán)格消毒導(dǎo)致金葡菌感染，彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡。醫(yī)院感染知識(shí)12009深圳市婦幼保健院院感事件，浸泡器械的戊二醛濃度不達(dá)標(biāo)，166名產(chǎn)婦手術(shù)切口龜分枝桿菌感染。山西公交公司醫(yī)院、山西煤炭公司醫(yī)院血液透析感染丙肝，乙肝丙肝患者未專(zhuān)機(jī)隔離透析，未按規(guī)定重復(fù)使用一次性透析器，導(dǎo)致感染。最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。

南丁格爾醫(yī)院感染知識(shí)1人類(lèi)面臨的挑戰(zhàn)！醫(yī)院感染的幾條重要原因：1.社會(huì)和醫(yī)學(xué)界造就一大批免疫力低下的人群：器官移植；免疫抑制劑使用；特殊病原體、新病原體感染目前沒(méi)有很好的治療措施。艾滋病世界4000余萬(wàn)，我國(guó)84萬(wàn)；腫瘤代謝疾病不斷增加，放化療引起骨髓抑制；社會(huì)老齡化2.治療手段增加，感染機(jī)會(huì)增多如手術(shù)、導(dǎo)管插管、透析、呼吸機(jī)等3.抗菌藥物的濫用，抗菌藥物造成藥物選擇性壓力，導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)、傳播?？咕幬锸褂貌灰?guī)范的問(wèn)題包括:藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不規(guī)范、用藥時(shí)機(jī)不規(guī)范、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用法用量不規(guī)范；等。醫(yī)院感染知識(shí)1預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施

消毒滅菌手衛(wèi)生抗生素合理應(yīng)用隔離醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)院消毒滅菌的方法及分類(lèi)1、滅菌方法：可殺滅環(huán)境中的一切微生物（包括細(xì)菌芽胞）的物理化學(xué)方法。物理方法主要是熱力滅菌即高壓蒸汽滅菌法、等離子滅菌、微波滅菌等?；瘜W(xué)滅菌法包括甲醛熏蒸、過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)滅菌劑方法，能使用物理法滅菌不使用化學(xué)方法。2、高效消毒：可殺滅一切繁殖體、病毒、真菌及孢子等，屬于此類(lèi)的化學(xué)消毒劑有含氯消毒劑、臭氧、紫外線消毒劑3、中效消毒：可以殺滅和去除細(xì)菌芽胞以外的各種致病微生物的消毒方法，包括碘伏、酚類(lèi)消毒劑4、低效消毒：只能殺滅細(xì)菌繁殖體、親脂病毒的化學(xué)消毒劑和通風(fēng)排氣及沖洗等機(jī)械除菌法醫(yī)院感染知識(shí)1消毒的注意事項(xiàng)

對(duì)存在較多有機(jī)物污染時(shí)應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量及延長(zhǎng)消毒時(shí)間殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，應(yīng)加酶清洗劑。耐高溫、耐濕的物品及器材首選壓力蒸汽滅菌市售的密封鋁飯盒及搪瓷剛不得用于裝放待滅菌的物品，應(yīng)啟用帶通氣孔的器具裝放物品包扎不易過(guò)緊，禁止用帶子捆扎，難滅菌的織物包放上層，金屬物放下層，外用化學(xué)指示帶黏貼，滅菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡。濕包及落地包視為不合格，有效期為七天。醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)療器物感染危險(xiǎn)度分類(lèi)高度危險(xiǎn)品：進(jìn)入無(wú)菌器官或組織深部的診療器械，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器械和用品如：手術(shù)器械、穿刺針、注射藥物、血液制品、導(dǎo)尿管、牙鉆等。必須用滅菌法處理中度危險(xiǎn)物品：進(jìn)入到完整的皮膚、黏膜的腔道內(nèi)診療的器物、而不進(jìn)入無(wú)菌的器官或組織如：體溫表、壓舌板、喉鏡、口罩等。必須達(dá)到高效消毒低毒危險(xiǎn)品：僅直接或間接和健康無(wú)損的皮膚黏膜相接處，雖有微生物污染，但一般情況無(wú)害，如：毛巾、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、袖帶等，無(wú)污染情況下清潔即可，污染時(shí)針對(duì)污染源的種類(lèi)選用有效的消毒法醫(yī)院感染知識(shí)1紫外線消毒注意事項(xiàng)適用空氣、物體表面和水及其他液體的消毒室內(nèi)按裝紫外線燈數(shù)量為平均每立方米不少于1、5W，照射時(shí)間不少于30分鐘保持燈管清潔，每周用無(wú)水酒精擦拭一次室內(nèi)應(yīng)干燥、減少塵埃和水霧，溫度低于20度或高于40度相對(duì)濕度大于60%應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間每半年檢測(cè)一次照射強(qiáng)度，低于70微瓦或連續(xù)使用1000小時(shí)及時(shí)更換每天登記（檢測(cè)方法）“一切為了病人”醫(yī)院感染知識(shí)1戊二醛屬于滅菌劑，常用濃度為2%適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒滅菌滅菌處理。常用浸泡法浸泡10小時(shí)消毒法浸泡30-45分鐘受有機(jī)物影響較大，隨時(shí)更換，每周檢測(cè)濃度，變色及時(shí)更換對(duì)粘膜有刺激性，用前應(yīng)用生理鹽水沖洗3遍方可使用，據(jù)報(bào)道有致癌性醫(yī)院感染知識(shí)1含氯消毒劑高效消毒劑具有廣譜、高效、低毒，對(duì)金屬有腐蝕性，對(duì)織物有漂白性，受有機(jī)物影響大，片劑比水劑穩(wěn)定性好適用于環(huán)境、水、疫源地、餐具等常用浸泡法、擦拭法、噴灑、等浸泡法：繁殖體污染用500mg/L消毒液浸泡30分鐘，肝炎病毒、結(jié)核病毒、細(xì)菌芽胞污染用2000mg/L浸泡30分鐘以上醫(yī)院感染知識(shí)1擦拭法同浸泡法噴灑法：一般污染，含有效氯1000mg/L消毒液作用30分鐘，肝炎及結(jié)核病毒污染用2000mg/L噴灑作用60分鐘普通治療室、地面拖把用500mg/l擦拭，拖把分區(qū)使用，消毒清洗懸掛晾干治療桌、辦公桌、每天用500mg/l擦拭每天更換并檢測(cè)濃度醫(yī)院感染知識(shí)1乙醇乙醇屬于中效消毒劑，具有中效、無(wú)毒對(duì)皮膚黏膜有刺激性，受有機(jī)物影響大，易揮發(fā)，不穩(wěn)定。酒精應(yīng)加蓋保存，酒精碘伏瓶每周消毒兩次。手消毒劑主要成分（氯已定）、酒精、甘油六部洗手法，注意手部衛(wèi)生是切斷傳播途徑的最有效途徑。——手衛(wèi)生

洗手仍然是感染控制，特別是預(yù)防和控制耐藥菌傳播的最重要的措施。

醫(yī)院感染知識(shí)1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理

環(huán)境不宜過(guò)于擁擠，便于病人的隔離及消毒。

診室、治療室常用消毒法

觀察室保持干燥，因濕熱容易真菌生長(zhǎng)繁殖

治療室內(nèi)陽(yáng)光充足，采光照明良好，每日濕式清掃

，并擦拭。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，禁止混用

治療室清潔區(qū)設(shè)置在無(wú)洗手設(shè)施、遠(yuǎn)離窗戶、門(mén)口人群走動(dòng)的地方，相反設(shè)置污染區(qū)，不設(shè)置無(wú)菌區(qū)。

無(wú)菌物品離墻5厘米，離地面20-25厘米，離天花板50厘米醫(yī)院感染知識(shí)1衛(wèi)生用具如拖把、抹布應(yīng)根據(jù)清潔、污染不同場(chǎng)所分開(kāi)使用。并進(jìn)行消毒

定期對(duì)治療室及消毒后的物品及使用中的消毒劑進(jìn)行檢測(cè)。治療室每日紫外線消毒，治療室內(nèi)減少人群走動(dòng)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作（操作前洗手、戴口罩、一人一針一管、嚴(yán)格消毒范圍等）

治療室水池應(yīng)為非手觸式開(kāi)關(guān)，肥皂應(yīng)干法保存，有條件的應(yīng)使用洗手液。隔離衣，擦手毛巾醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物來(lái)源主要是醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、保健及其他活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性及其他危害性的廢物。如不妥善處理，極易造成環(huán)境污染，甚至造成社會(huì)公害。醫(yī)療廢物分類(lèi)：感染性、損傷性、藥物性、病理性、化學(xué)性醫(yī)院感染知識(shí)1感染性：被人體血液體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流條、紗布、各種輔料、傳染性病人產(chǎn)生的生活垃圾、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本菌種，毒種保存液使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械一次性醫(yī)療用品是指用于病人檢查、診斷、治療護(hù)理的手套、吸痰管、肛管、吸氧管、治療巾、擦手巾、壓舌板、臀墊、口腔科印模。一次性醫(yī)療器械是指用于人體的一次性?xún)x器、設(shè)備器具醫(yī)院感染知識(shí)1損傷性廢物應(yīng)使用專(zhuān)用銳器盒。能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。如：醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、備皮刀、玻璃試管、玻璃安剖、載玻片等。醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送和處理1.不同類(lèi)別的污物應(yīng)分開(kāi)收集，特別是感染性污物應(yīng)與其他廢物分開(kāi)2、不同污物應(yīng)用不同顏色的或標(biāo)記污物袋分開(kāi)收集。放射性、細(xì)胞性等用紅色、感染性用黃袋、生活垃圾用黑袋。包裝袋要求不得使用PVC塑料為制造原料，聚乙烯為原料，最大容積為0、1m3,最小公稱(chēng)厚度應(yīng)為150um）3、污物袋應(yīng)結(jié)實(shí)、不透水、為預(yù)防污物袋被穿透或泄漏時(shí)應(yīng)采用雙層或收集箱4、污物袋不可過(guò)滿、3/4時(shí)應(yīng)包裝，外貼專(zhuān)用標(biāo)簽5、銳器如：針頭、穿刺針等應(yīng)放入防滲漏、耐刺的硬塑料盒，以防工作人員意外損傷及污染環(huán)境醫(yī)院感染知識(shí)16、污物袋應(yīng)置于有蓋的污物桶內(nèi)，污物桶應(yīng)定期消毒7、醫(yī)療廢物應(yīng)急集中放置，應(yīng)選擇遠(yuǎn)離生活區(qū)及治療區(qū)的地段，設(shè)有專(zhuān)門(mén)的出入口8、醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)有足夠面積和消毒措施，地面防滲漏、有沖洗措施防蠅、防鼠等9、醫(yī)療廢物應(yīng)按指定路線密閉運(yùn)送，10、帶血的注射器、輸血器、針頭入耐刺盒。未接觸病人的部分如;輸液袋外包裝不屬于醫(yī)療垃圾醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、器物常用消毒方法

1、治療室、口腔科常用紫外線消毒每次30分鐘，每日兩次。或一次1小時(shí)2、桌面、地面濕式打掃。用500mg/l含氯消毒液擦拭，作用30分鐘3、體溫表一般病人用后，可先清洗擦干、再用75%酒精或500mg/l含氯消毒劑浸泡30分鐘，用冷水沖凈，紗布拭干。感染病人用過(guò)先消毒后清洗，再按第一條進(jìn)行4、酒精碘伏瓶，先去污，清洗，擦干再高壓滅菌，每周兩次。5、無(wú)菌持物鉗，每周更換兩次，首先去污，清洗、擦干再高壓消毒，用時(shí)加入2%戊二醛，液面在鑷子的1/2-2/3之間，低于1/2時(shí)加液，干式每4小時(shí)更換一次，去污、清洗、擦干、高壓滅菌醫(yī)院感染知識(shí)17、聽(tīng)診器、血壓計(jì)保持清潔，用含氯消毒劑500mg/l擦拭或紫外線照射消毒。被血液體液污染時(shí)用500mg/l含氯消毒劑浸泡消毒，洗凈晾干8、止血帶去污、用含氯消毒劑500mg/l浸泡，作用30分鐘，沖洗晾干備用。9、治療室、辦公室抹布專(zhuān)用，用500mg/l含氯消毒劑作用30分鐘10、治療室、辦公室、走廊各一拖把，每次用后用含氯消毒劑500mg/l浸泡用清水洗凈，懸掛晾干。11、含氯消毒液配置1000毫升水加一片充分溶解即達(dá)到500mg/l濃度。12、氧氣濕化瓶普通病人用后，清洗晾干，用含氯消毒劑500mg/l浸泡30分鐘，沖凈后放無(wú)菌盤(pán)內(nèi)備用,吸氧用無(wú)菌蒸餾水。13、輸液椅、床單位用含氯消毒劑每日用消毒抹布擦拭醫(yī)院感染知識(shí)1口腔科感染管理1、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行終末消毒處理，遇有污染及時(shí)消毒2、對(duì)每位病人操作前后必須洗手或帶手套，操作時(shí)必須戴口罩、帽子、必要時(shí)使用防護(hù)眼鏡與面罩3、口腔科應(yīng)設(shè)置械清洗室和消毒室，器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染、清洗-消毒或滅菌程序進(jìn)行，受血液、粘液污染的口腔科器械，必須先用酶制劑清洗，去除有機(jī)物，然后再消毒滅菌。特殊感染需先消毒4、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件盡量配備快速壓力蒸汽滅菌器，（9-15分鐘分鐘即達(dá)到滅菌）不耐高溫的器械如使用化學(xué)滅菌劑浸泡，大多采用2%戊二醛，浸泡滅菌必須保證浸泡時(shí)間大于10小時(shí)，每周檢測(cè)濃度5、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車(chē)針、拔牙鉗、梃子、牙周刮治器、潔牙器）一人一用一滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤(pán)一用一消毒醫(yī)院感染知識(shí)16、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒法進(jìn)行消毒7、麻藥應(yīng)注明啟用時(shí)間和日期，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝8、用后的一次性口杯、器械盒、注射器、敷料等醫(yī)用垃圾分類(lèi)集中，無(wú)害化處理，感染性垃圾置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，集中處置。銳器用后放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無(wú)害化處理。醫(yī)院感染知識(shí)1洗手指征答：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；（2）接觸患者粘膜、破損皮膚和傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進(jìn)行無(wú)菌操作，接觸清潔、無(wú)菌物品之前；（5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后；（6）處理藥物或配餐前。醫(yī)院感染知識(shí)1生物學(xué)培養(yǎng)1、定期進(jìn)行治療室空氣、物體表面、醫(yī)療器械、使用中的消毒劑，醫(yī)護(hù)人員的手生物培養(yǎng)醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露預(yù)防銳器傷發(fā)生率護(hù)士占第一位，人均年發(fā)生次數(shù)為1.9次。護(hù)士回套針帽和針頭入銳器盒過(guò)程中發(fā)生率高。醫(yī)生多發(fā)于手術(shù)室，手術(shù)縫針和手術(shù)刀分別占第1、2位。一次性注射器、頭皮鋼針和手術(shù)縫針是導(dǎo)致銳器傷做多的器具。醫(yī)院感染知識(shí)1四、銳器傷發(fā)生的四個(gè)高危環(huán)節(jié)醫(yī)療廢物二次分揀回套針帽手術(shù)縫針針頭入銳器盒醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、局部處理措施銳器傷1、依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓2、受傷部位傷口沖洗后，應(yīng)用75%的酒精或0、5%的碘伏進(jìn)行消毒黏膜暴露1、用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的粘膜，直至沖洗干凈二、立即化驗(yàn)HBSAg、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體檢測(cè)單。若患者HBSAg陽(yáng)性1、醫(yī)務(wù)人員抗體水平不詳，應(yīng)立即注射乙肝免疫球蛋白200-400單位，并同時(shí)接種乙肝疫苗20ug,于1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第二針和第三針各20ug，、2、醫(yī)務(wù)人員抗HBS>10MU/ml，可不進(jìn)行特殊處理3、暴露后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查表面抗原、表面抗體、轉(zhuǎn)氨酶。醫(yī)院感染知識(shí)1心中有病人腳下無(wú)難事謝謝醫(yī)院感染知識(shí)1

抗生素的合理應(yīng)用醫(yī)院感染知識(shí)1醫(yī)院感染知識(shí)1細(xì)菌耐藥新抗菌藥新抗菌藥細(xì)菌耐藥醫(yī)院感染知識(shí)11980～1990s：人類(lèi)跑得比細(xì)菌快；我們以為戰(zhàn)勝細(xì)菌指日可待；2000年代：細(xì)菌耐藥的上升速度遠(yuǎn)快于新藥開(kāi)發(fā)；目前，細(xì)菌耐藥形式非常嚴(yán)峻，耐藥菌株肆虐，泛濫，人們疲于應(yīng)對(duì)，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。人們擔(dān)憂抗生素后時(shí)代（post-antibioticera)的來(lái)臨;我們應(yīng)該加強(qiáng)院感防控知識(shí)培訓(xùn)，提高理論上的認(rèn)知性，加強(qiáng)行為上的依從性。合理應(yīng)用抗生素，減少細(xì)菌耐藥，是我們每一位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任醫(yī)院感染知識(shí)1什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。醫(yī)院感染知識(shí)1耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSA耐甲氧金葡菌PDR-不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染知識(shí)1抗生素使用現(xiàn)狀抗生素治療導(dǎo)致耐藥性問(wèn)題已構(gòu)成世界范圍的重大威脅，這種情況的嚴(yán)重性不亞于艾滋病對(duì)人類(lèi)的威脅不合理用藥現(xiàn)象十分普遍：無(wú)指征的預(yù)防用藥、無(wú)指征的聯(lián)合用藥、抗菌藥物品種、劑量選擇不當(dāng)、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理。目前抗菌藥物使用已成常規(guī)，大劑量、長(zhǎng)療程使用已司空見(jiàn)慣，內(nèi)源性感染的發(fā)病率必然增高，給感控帶來(lái)困難。醫(yī)院感染知識(shí)1抗菌藥物使用基本原則及要求

抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次氏體、真菌所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素力爭(zhēng)在抗生素使用前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢及藥敏試驗(yàn)，以獲得科學(xué)依據(jù)，未獲得結(jié)果前可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得病原培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療對(duì)輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者選用一般抗生素嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥、毒副作用和給藥劑量用法，限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒感染不得使用抗生素如：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病醫(yī)院感染知識(shí)1抗菌藥物更換：一般感染患者用藥72小時(shí)，重癥感染48小時(shí)可根據(jù)臨床反應(yīng)或微生物檢驗(yàn)結(jié)果決定是否需要更換藥物療程：一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能不全患者注意醫(yī)院感染知識(shí)1抗菌藥物聯(lián)合用藥原則嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥原則和指征，以達(dá)到提高療效、減少患者不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥聯(lián)合用藥一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，常采用繁殖期殺菌劑（b內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素、頭孢類(lèi)，）靜止期殺菌劑（氨基糖甙類(lèi)如：慶大霉素、丁卡）聯(lián)合應(yīng)用以協(xié)同抗菌。聯(lián)合用藥適用以下情況：1、病原體不明的嚴(yán)重感染2、單一藥物不能控制混合感染醫(yī)院感染知識(shí)13、單一藥物不能有效控制嚴(yán)重感染4、聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減少，因而減少不良反應(yīng)5、需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采取三聯(lián)、四聯(lián)。醫(yī)院感染知識(shí)1特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng)腎功能不全患者選擇抗菌藥物的注意事項(xiàng)：1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物3、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量醫(yī)院感染知識(shí)1肝腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)1、肝功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，因由肝臟清除的藥物肝功能減退時(shí)清除明顯減少，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素、林可霉素、克林霉素屬于此類(lèi)。2、老年人腎功能生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎臟排出的藥物時(shí)，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，尤其是高齡患者應(yīng)按腎功能減退情況給予正常治療量的2/3-1/2。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物如：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，毒性大的氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素盡量避免使用。醫(yī)院感染知識(shí)1小兒患者抗菌素的應(yīng)用注意：1、氨基糖甙類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒避免使用2、四環(huán)素類(lèi)抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒3、喹諾酮類(lèi)抗菌藥（左氧氟沙星）對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人抗生素的合理應(yīng)用醫(yī)院感染知識(shí)1妊娠期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)考慮對(duì)母體和胎兒的影響1、對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用如:四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)避免使用2、對(duì)母體和胎兒均有毒性作用如：氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素等3、藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響無(wú)明顯致畸作用如：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)4、哺乳期患者藥物可經(jīng)乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁分泌量較高如：喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺類(lèi)、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等b內(nèi)酰胺類(lèi)乳汁中含量較低。5、氨基糖甙類(lèi)可導(dǎo)致聽(tīng)力減退，氯霉素可致骨髓抑制，磺胺類(lèi)可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致牙齒黃染，哺乳期應(yīng)用抗生素時(shí)，均應(yīng)暫停哺乳醫(yī)院感染知識(shí)1Thankyou感謝大家的聆聽(tīng)醫(yī)院感染知識(shí)1

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素

1.患方因素（1）患者法律意識(shí)增強(qiáng)：（2）患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高（3）故意找茬免交治療費(fèi)或獲得賠償(4)醫(yī)療誤會(huì)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素3.社會(huì)因素（1）輿論導(dǎo)向、媒體因素（2）體制、財(cái)政保障因素醫(yī)院感染知識(shí)1二通過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題

自2002年9月1日煙臺(tái)市醫(yī)學(xué)會(huì)接手醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作以來(lái)，截止2008年底，共鑒定400余例,從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不少問(wèn)題，而且有些問(wèn)題比較突出，下面從幾方面重點(diǎn)講述一下：醫(yī)院感染知識(shí)1（一）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)人員聘用管理上存在的問(wèn)題1.隨意招聘沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的衛(wèi)生人員.2醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照規(guī)定注冊(cè).3.承包醫(yī)院科室.4跨專(zhuān)業(yè)行醫(yī)。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：注冊(cè)護(hù)理專(zhuān)業(yè)，行使麻醉醫(yī)師職能；（某衛(wèi)生院行剖腹產(chǎn)因麻醉孕婦死亡）例2注冊(cè)外科專(zhuān)業(yè)，行使婦科醫(yī)師職能,給某一患有卵巢囊腫病人手術(shù)時(shí)誤傷輸尿管，導(dǎo)致盆腔積液，行“輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)”。例3患者因“打傷致腹痛2小時(shí)”到醫(yī)院急診，接診醫(yī)生（為無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師，單獨(dú)值班）診斷為腹部外傷，給予輸液、抗炎等處理。盡管B超已明確有腹腔積液，但經(jīng)治醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、未將患者留觀；在院期間陪護(hù)人員兩次反映患者持續(xù)嚴(yán)重腹痛，經(jīng)治醫(yī)師沒(méi)有去查看患者。凌晨輸液完畢后令患者離院，并未告知病情變化時(shí)隨時(shí)就診。次日晨患者在住所死亡。尸檢報(bào)告：腸管破裂、感染性休克死亡。鑒定專(zhuān)家組認(rèn)定構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任（其中，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)輕微責(zé)任）。醫(yī)院感染知識(shí)1（二）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程方面存在的問(wèn)題醫(yī)療操作規(guī)程是國(guó)家規(guī)范各類(lèi)衛(wèi)生人員醫(yī)療行為的準(zhǔn)則，不管什么專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，都有各自的職責(zé)和專(zhuān)業(yè)操作規(guī)程，在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守,手術(shù)科室如果手術(shù)過(guò)程中不嚴(yán)格按手術(shù)操作規(guī)程，更容易出現(xiàn)問(wèn)題。通過(guò)400多例的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，以骨科、婦產(chǎn)科、普外科為鑒定的主要科室，鑒定事故率也最高，主要原因是沒(méi)有按操作規(guī)程進(jìn)行操作。有的醫(yī)務(wù)人員隨意性和游擊習(xí)氣較重，導(dǎo)致手術(shù)前后、手術(shù)中的醫(yī)療行為不規(guī)范，影響治療效果，引起醫(yī)療爭(zhēng)議，甚至構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：某眼科醫(yī)院收治一位白內(nèi)障、慢性青光眼患者，不屬急癥手術(shù)，病人血壓210/110mmHg，眼壓60毫米水柱，術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等），而在門(mén)診倉(cāng)促手術(shù)，術(shù)中眼底出血，最終導(dǎo)致術(shù)眼接近失明。例2：某醫(yī)院收住一外傷股骨頸骨折病人，在ICU病床上進(jìn)行股骨頸鋼釘內(nèi)固定手術(shù)，在沒(méi)有有效牽引下進(jìn)行手術(shù)，也沒(méi)拍側(cè)位X線片，造成手術(shù)復(fù)位不理想，骨折不愈合，手術(shù)失敗。醫(yī)院感染知識(shí)1例3：某醫(yī)院收住一孕婦，門(mén)診病歷記載是妊娠3月+，按常規(guī)一般收住院行引產(chǎn)手術(shù)，而該院卻在門(mén)診行刮宮術(shù)，由于月份較大，刮宮困難，結(jié)果把子宮刮破，乙狀結(jié)腸夾破，導(dǎo)致腸瘺、腹腔感染，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院切除子宮，5-6次手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來(lái)病人精神及身體的極大痛苦，并造成終身不能孕。例4:有一經(jīng)產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程1小時(shí)35分鐘，非催產(chǎn)素靜滴適應(yīng)癥，院方此時(shí)人工破膜后靜滴催產(chǎn)素，且劑量達(dá)20μ，濃度遠(yuǎn)高于規(guī)范劑量，且無(wú)滴速記載，造成產(chǎn)后出血而子宮次全切，醫(yī)療行為與子宮次全切有一定的因果關(guān)系（專(zhuān)家鑒定結(jié)論）。醫(yī)院感染知識(shí)1例5：有一外傷男子，因右手炸傷半小時(shí)，去醫(yī)院急診科就診，查體見(jiàn)右手掌兩處分別為1cm及0.5cm不規(guī)則裂口，深達(dá)皮下，接診醫(yī)生給清創(chuàng)處理。5天后，病人自覺(jué)張口受限，頸部發(fā)板，遂再次到醫(yī)院就診，懷疑為破傷風(fēng)，當(dāng)日轉(zhuǎn)毓璜頂醫(yī)院確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)到煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院住院，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但仍存在肢體活動(dòng)受限等癥狀。專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)：院方違反了外傷處理操作常規(guī)，清創(chuàng)后沒(méi)有行破傷風(fēng)抗毒素注射，而引起破傷風(fēng)，給病人造成不良后果。醫(yī)院感染知識(shí)1例6：病人因下肢血栓形成引起足背壞死，行截肢手術(shù)。病人入院時(shí)有糖尿病，血糖13.4，在行手術(shù)前，院方給予降糖藥注射，在沒(méi)有得到血糖降為手術(shù)允許范圍內(nèi)的情況下進(jìn)行手術(shù)，造成術(shù)后感染，行二次截肢手術(shù)（按常規(guī)要求血糖應(yīng)該控制在11.2以下才能行手術(shù)）。

醫(yī)院感染知識(shí)1例7.在臨床使用觀察藥物時(shí)，明文規(guī)定注射藥物時(shí)必須要有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)觀察才能用藥，可有的醫(yī)生不在的情況下，只讓護(hù)士一人注射，正巧此時(shí)病情突然惡化，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸解報(bào)告：冠狀動(dòng)脈三大枝大面積心肌梗塞，心肌纖維斷裂，心臟隨時(shí)有破裂可能，就是不注射藥物患者也會(huì)馬上死亡，但患者告你用假藥，醫(yī)生不在場(chǎng)，搶救不及時(shí)造成病人死亡，引起醫(yī)療爭(zhēng)議。煙臺(tái)鑒定專(zhuān)家認(rèn)為此種情況下就是醫(yī)生在場(chǎng)也不可能搶救成功，因此死亡是該病本身造成的，與醫(yī)生在不在場(chǎng)和用藥都無(wú)因果關(guān)系，鑒定為非醫(yī)療事故。但家屬對(duì)鑒定結(jié)論不服，鬧的很兇，到處告狀，省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定因醫(yī)生不在場(chǎng)違規(guī)，鑒定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故。反過(guò)來(lái)，如果醫(yī)生不違規(guī)在場(chǎng)的話，很難鑒定為醫(yī)療事故.醫(yī)院感染知識(shí)1例8還有幾例巨大兒生產(chǎn)時(shí)，由于入院時(shí)沒(méi)有按照常規(guī)檢查，胎兒體重計(jì)算不準(zhǔn)確，孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)，加上接產(chǎn)過(guò)程中操作不當(dāng)，導(dǎo)致嬰兒臂叢神經(jīng)損傷，構(gòu)成醫(yī)療事故例9有的醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)前后沒(méi)有按照操作常規(guī)仔細(xì)清點(diǎn)器械和紗布，將手術(shù)紗布和小的金屬物遺留患者腹中，導(dǎo)致醫(yī)療事故。如果嚴(yán)格按照手術(shù)程序，術(shù)前和關(guān)腹前認(rèn)真清點(diǎn)紗布等手術(shù)物品，醫(yī)療事故就可以避免。醫(yī)院感染知識(shí)1例10某醫(yī)院收治一名15歲男孩，因“自幼出現(xiàn)腹部膨隆，長(zhǎng)期大便不暢”，于1997年7月16日入住費(fèi)縣人民醫(yī)院，診為先天性巨結(jié)腸癥，24日行巨結(jié)腸切除、降結(jié)腸直腸吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺。后又兩次入院分別行橫結(jié)腸造瘺術(shù)和造瘺口關(guān)閉術(shù)（失敗），病人常年腹壁造瘺（十年）。經(jīng)專(zhuān)家討論，認(rèn)定醫(yī)療行為存在以下問(wèn)題：（1）對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)方式選用不當(dāng)（切除了擴(kuò)張的降、乙結(jié)腸，未切除病變直腸腸段）。（2）術(shù)前檢查欠缺（沒(méi)有行鋇灌腸及直腸指診等）。（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足（現(xiàn)場(chǎng)查體直腸內(nèi)仍有大量糞石）。（4）術(shù)中、術(shù)后未行病理檢查。該病病因?yàn)橄忍煨越Y(jié)腸直腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育缺陷，造成結(jié)腸直腸痙攣，該病例由于術(shù)前未做檢查確定痙攣部位，而切除了擴(kuò)張的降、乙結(jié)腸，未切除病變直腸腸段，導(dǎo)致手術(shù)失敗。醫(yī)院感染知識(shí)1例11：某女，60歲，因右輸尿管結(jié)石并腎積水，于2005年7月12日在某醫(yī)院住院，手術(shù)切開(kāi)取石并放置雙J管，24日出院。8月12日，以“右輸尿管取石術(shù)后支架管滯留”再次收入院，次日在硬膜外麻醉下行“右輸尿管支架管取出術(shù)”，手術(shù)順利，病人于8月26日出院。術(shù)后四個(gè)月行輸尿管造影檢查示輸尿管狹窄，現(xiàn)病人感憋酸，有尿頻、尿失禁癥狀。分析意見(jiàn)：該病人為輸尿管結(jié)石伴重度腎積水，入院后院方給予手術(shù)：輸尿管切開(kāi)取石、放置雙J管有手術(shù)適應(yīng)癥，但根據(jù)院方提供臨床資料及現(xiàn)場(chǎng)陳述，不能證實(shí)術(shù)中雙J管放置于膀胱內(nèi)，有違反操作常規(guī)，導(dǎo)致二次手術(shù)。但目前病人尿失禁、輸尿管狹窄與原發(fā)病有關(guān)，與手術(shù)無(wú)因果關(guān)系.醫(yī)院感染知識(shí)1例12：某女，51歲，因雙側(cè)腰腹部脹痛5年加重1年，于2007年1月15日入住某醫(yī)院，入院診斷：1.雙腎結(jié)石并積水2.雙輸尿管結(jié)石。18日行右腎切開(kāi)取石并行右腎造瘺術(shù)，術(shù)中取出結(jié)石兩塊。術(shù)后13天造瘺管夾管，病人感腰痛，2月6日行右腎造瘺管造影檢查，腎盂未見(jiàn)顯示，輸尿管未見(jiàn)顯示充盈，B超檢查示右腎中央集合系統(tǒng)可見(jiàn)一約0.7×0.5cm結(jié)石，右側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。病人于2月7日出院，3月14日入住煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，入院診斷：右腎切開(kāi)取石術(shù)后，雙腎結(jié)石，右輸尿管梗阻，左輸尿管結(jié)石。入院后完善各項(xiàng)檢查，3月22日在全麻下行雙腎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，左輸尿管鏡取石術(shù)，右輸尿管鏡探查術(shù)。術(shù)中將雙腎結(jié)石取出，但右側(cè)輸尿管梗阻處疏通失敗，腎造瘺管未能拔除。術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，病人于3月31日出院。分析意見(jiàn)：因腎結(jié)石在該醫(yī)院手術(shù)治療，有明確的手術(shù)適應(yīng)癥。患者術(shù)后經(jīng)腎造瘺管造影顯示腎盂狹窄，專(zhuān)家組認(rèn)為可能與手術(shù)中腎盂的嚴(yán)重?fù)p傷及未按常規(guī)放置輸尿管支架管有關(guān)?；颊吣I盂狹窄與院方的醫(yī)療行為有因果關(guān)系。醫(yī)院感染知識(shí)1例13.某男，19歲，因腹痛、腹瀉，于2008年9月7日到某醫(yī)院就診，診為：腸炎。9月8日到某醫(yī)院就診，仍診為腸炎?；颊?日上午左睪丸出現(xiàn)輕微痙攣，診為左睪丸炎，下午輸液過(guò)程中，左睪丸疼痛加重，急診去某醫(yī)院，接診醫(yī)生仍診為睪丸炎。當(dāng)晚左睪丸疼痛不減，9月10日入住招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院外科，接診醫(yī)生懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)日行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)左睪丸因扭轉(zhuǎn)損傷嚴(yán)重已壞死，最終行左睪丸切除術(shù)，術(shù)后切口愈合良好。分析意見(jiàn):該病人因腹痛、腹瀉到某醫(yī)院（2008.9.7）就診，診為：腸炎，2008.9.8到某醫(yī)院就診，仍診為腸炎，并予治療，病人至2008.9.9上午始至左睪丸輕微痙攣，診為左睪丸炎，給予抗炎治療，至下午1-4pm，睪丸疼痛漸重，急診去某醫(yī)院，接診醫(yī)生仍按睪丸炎治療，未行睪丸彩超檢查，造成睪丸扭轉(zhuǎn)誤診，延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致左睪丸因扭轉(zhuǎn)缺血壞死，切除睪丸。醫(yī)院感染知識(shí)1（三）.由于病情觀察不細(xì),監(jiān)測(cè)不到位，處理不夠及時(shí)果斷而導(dǎo)致醫(yī)療事故例1：某男，49歲，因頸疼伴雙手麻木，行走不穩(wěn)2年加重半年，于2005.11.4入住市區(qū)某醫(yī)院。診斷：頸椎間盤(pán)突出癥11.7日頸叢麻醉下行頸椎前路椎間盤(pán)摘除減壓，取髂骨植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。11.30時(shí)病人返病房后無(wú)不適感，凌晨2時(shí)病人出現(xiàn)憋氣感覺(jué)，給予吸氧等對(duì)癥處理，4時(shí)呼吸困難加重，給予相應(yīng)對(duì)癥治療，5.30時(shí)病人出現(xiàn)呼吸困難明顯加重，三凹征陽(yáng)性等癥狀，急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，因氣管插管未成功，給予半粗針頭環(huán)甲膜穿刺通氣，急轉(zhuǎn)ICU過(guò)程中，病人突然心跳驟停，即給予心肺復(fù)蘇及氣管切開(kāi)并連接呼吸機(jī)經(jīng)多種搶救后，病人生命體征穩(wěn)定，但意識(shí)沒(méi)有恢復(fù)，現(xiàn)病人一直處于植物人狀態(tài)。醫(yī)院感染知識(shí)1分析意見(jiàn)一.該病人術(shù)前診斷為，頸3-4-5-6椎間盤(pán)突出，有相應(yīng)的神經(jīng)定位體征及陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果，診斷明確，具有手術(shù)指征，院方施行頸椎間盤(pán)切除，內(nèi)固定手術(shù)是正確的。二.術(shù)后12小時(shí)內(nèi)病人清醒，語(yǔ)言清楚，四肢活動(dòng)好，飲水無(wú)嗆咳，切口出血不多，提示手術(shù)無(wú)問(wèn)題。三.頸椎間盤(pán)頸前徑路切除術(shù)中，喉頭水腫是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其原因有手術(shù)牽拉喉氣管，喉內(nèi)軟組織反應(yīng)性水腫有關(guān)。四.病人在術(shù)后15小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，歷時(shí)近4個(gè)小時(shí)，其間院方給予了合理的藥物治療，但效果不好，病情逐漸加重，當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、青紫、三凹征（+）、喉鳴時(shí)，因急救器械準(zhǔn)備不足（氣管切開(kāi)包），處理措施不夠果斷，致病人在電梯中出現(xiàn)窒息，數(shù)分鐘后雖成功施行了氣管切開(kāi)術(shù)，心肺復(fù)蘇，挽救了病人生命，但終因腦部缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致病人目前處于植物人狀態(tài)。醫(yī)院感染知識(shí)1例2：某男，25歲，2007年2月18日，因酒后駕摩托車(chē)不慎摔傷，當(dāng)晚急診到某縣級(jí)醫(yī)院，經(jīng)檢查后診斷為：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)枕骨骨折；經(jīng)院方積極救治后病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)。23號(hào)晚出現(xiàn)頭痛煩躁,24日上午患者頭痛加重并煩燥不安，院方給予了相應(yīng)的處理，24日晚病情突變經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最后診斷：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)枕骨骨折、右頂骨骨折、顱底骨折并蝶竇積液、氣管異物窒息。醫(yī)院感染知識(shí)1分析意見(jiàn)：1.該院對(duì)患者因腦損傷診斷、處理原則是正確的。2.在病人出現(xiàn)病情變化時(shí)（23號(hào)晚出現(xiàn)頭痛煩躁）沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、進(jìn)行CT檢查，并進(jìn)行相應(yīng)處理。3.違背腦外傷病人的護(hù)理操作常規(guī)，Ⅰ級(jí)護(hù)理病人下床活動(dòng)（上廁所），病情觀察、記錄不到位。4.脫水藥物的用法不妥（BID藥物一次輸入）、用量不足。5.病人吃橘子前已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)吞咽動(dòng)作，說(shuō)明已經(jīng)存在明顯的顱內(nèi)壓增高；病人的死亡是由于顱內(nèi)壓增高、腦疝所致，與喂食橘子瓣無(wú)關(guān)；與醫(yī)療活動(dòng)有一定因果關(guān)系。6.病人家屬拒絕尸解，影響了對(duì)死因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)院感染知識(shí)1例3：某男，44歲，因“雙手汽油燒傷后右手疤痕攣縮畸形10個(gè)月”入住某大醫(yī)院燒傷整形外科，診斷為右手疤痕攣縮畸形、爪形手，于2004年12月23日行右手疤痕切除松解植皮術(shù)，克氏針固定。手術(shù)后患者右手小指骨外露，經(jīng)處置未愈，最終行右手小指截指術(shù)（截指兩節(jié)），右手其余手指仍存在一定功能障礙。出院后病人先后到煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院就診，建議其再次行手術(shù)治療。醫(yī)院感染知識(shí)1分析意見(jiàn)一.該患者因“雙手汽油燒傷后右手疤痕攣縮畸形10月”入院，住該院燒傷整形外科，診斷右手疤痕攣縮畸形、爪形手。于2004年12月23日行右手疤痕切除松解植皮術(shù)，手術(shù)后患者右小指血運(yùn)障礙，造成右手小指骨外露，行右手小指截指術(shù)。追其原因：1.燒傷本身造成局部血運(yùn)不良；2.疤痕松解及克氏針固定；3.沒(méi)有及時(shí)觀察處理。因此，患者小指截指和治療有一定的因果關(guān)系。二.關(guān)于是否進(jìn)行分次手術(shù)，專(zhuān)家組認(rèn)為手術(shù)方法是合適的。三.目前患者存在的其他畸形和功能不良，是由于燒傷后疤痕攣縮引起，與本次手術(shù)無(wú)關(guān)。醫(yī)院感染知識(shí)1（四）.由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)于自信而導(dǎo)致醫(yī)療事故1.有的醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，雖然已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能會(huì)給病人帶來(lái)?yè)p害后果，但輕信自己的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和有利客觀條件能夠避免克服，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的錯(cuò)誤，使病人損害結(jié)果發(fā)生。例：一外科老大夫，技術(shù)水平很高，經(jīng)驗(yàn)豐富，在一次手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)剛開(kāi)始病人出現(xiàn)心力衰竭等危險(xiǎn)征兆，經(jīng)積極搶救危險(xiǎn)排除，按規(guī)定應(yīng)停止手術(shù)，擇期再進(jìn)行，但手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為憑其高超的技術(shù)繼續(xù)手術(shù)，結(jié)果，二次險(xiǎn)情出現(xiàn)，經(jīng)積極搶救無(wú)效，病人死亡。醫(yī)院感染知識(shí)12.另一種情況是認(rèn)為自己的判斷處置正確，別人的診斷治療都不正確，誰(shuí)的建議也聽(tīng)不進(jìn)去，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)可能出現(xiàn)的不良后果。例1：某醫(yī)院收治一個(gè)面部皮疹反復(fù)6年（毛細(xì)血管擴(kuò)張紅斑），伴有關(guān)節(jié)疼痛、血沉快，C反應(yīng)蛋略高，診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予激素等藥物治療。治療一段時(shí)間不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病人到外地大醫(yī)院診治，均診為“激素性皮炎”，建議激素逐漸減量，停服羥氯喹，但醫(yī)生仍考慮為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡“，繼續(xù)給激素治療，紅斑不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)疼痛減輕，其中確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)鍵的化驗(yàn)陰性（抗核抗體和抗DNA抗體），在這種情況下就應(yīng)該考慮到你的診斷可能有誤，在治療上應(yīng)該慎重，而對(duì)自己的診斷過(guò)于自信，造成診斷治療上的錯(cuò)誤。醫(yī)院感染知識(shí)1例2：某院收治一名因車(chē)禍急診入院的病人，院方給予X線檢查報(bào)告提示：“第一腰椎楔形改變”，建議CT進(jìn)一步確診，但醫(yī)生未根據(jù)提示進(jìn)一步做CT檢查，診斷“軟組織損傷”囑多下床活動(dòng)，故而造成誤診誤治，結(jié)果病人回家后未臥床休息治療，一個(gè)月后復(fù)查骨折楔形變加重。例3：某院收治一名已做過(guò)兩次甲狀腺手術(shù)的病人，并且第二次手術(shù)已經(jīng)有病理診斷為“橋本氏病”，有聲音嘶啞2個(gè)月病史，術(shù)前未做喉鏡檢查以了解聲帶情況。因第三次忽視了甲狀腺瘤和橋本氏病相似之處及已經(jīng)有的病理診斷，未再次穿刺進(jìn)一步明確診斷，由于考慮為腫瘤擴(kuò)大手術(shù)范圍，加上多次手術(shù)后局部解剖不清，手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。生帶切除，終生靠氣管插管呼吸。醫(yī)院感染知識(shí)1（五）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理方面存在的主要問(wèn)題

1.沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士操作規(guī)程，按照醫(yī)囑、護(hù)理等級(jí)巡視病房、觀察病情、紀(jì)錄病情變化，當(dāng)病情變化時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)師采取有效處理，影響疾病的治療效果，甚至給病人帶來(lái)難以挽回的不良后果。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：某腦出血病人，入院時(shí)出血量少，神志清楚，留在重癥觀察室觀察治療，由于護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，觀察病情不細(xì)，沒(méi)有及時(shí)按規(guī)定觀察紀(jì)錄生命體征、瞳孔變化，，導(dǎo)致病人顱內(nèi)出血量增多，瞳孔散大，病人出現(xiàn)深昏迷，仍認(rèn)為病情穩(wěn)定，沒(méi)觀察病人的瞳孔變化數(shù)字記錄不準(zhǔn)，導(dǎo)致病人失去手術(shù)搶救時(shí)機(jī)，最終病人死亡。醫(yī)院感染知識(shí)1例2：某醫(yī)院孕婦待產(chǎn)，由于院方在產(chǎn)程觀察過(guò)程中責(zé)任心不強(qiáng)，產(chǎn)程觀察不細(xì)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的宮縮，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，病歷上產(chǎn)程的紀(jì)錄、宮口開(kāi)大情況、胎心情況紀(jì)錄不全，當(dāng)孕婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的宮縮時(shí)醫(yī)師也沒(méi)有采取及時(shí)檢測(cè)，采取防范措施，最終出現(xiàn)羊水栓塞，產(chǎn)婦嬰兒死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)院感染知識(shí)12.有的護(hù)理人員不嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥時(shí)有發(fā)生例：一個(gè)病人輸液時(shí)由于護(hù)士沒(méi)嚴(yán)格檢查液體，把一瓶含有雞蛋大小絮狀菌團(tuán)的液體給病人輸上，幾分鐘后病人出現(xiàn)輸液反應(yīng)，還是病人家屬發(fā)現(xiàn)，在化驗(yàn)肝功時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高，病人認(rèn)為是輸液造成，院方拿不出證據(jù)證明入院時(shí)肝功異常，如果在領(lǐng)藥配藥輸液時(shí)認(rèn)真檢查液體，就很容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，這起醫(yī)療事故完全可以避免。醫(yī)院感染知識(shí)13.護(hù)理人員在詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史時(shí)藥名表達(dá)不完整準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)療事故。例：某醫(yī)院收治一軍隊(duì)離休干部，此人有十幾年的青霉素過(guò)敏史，入院時(shí)就告訴過(guò)醫(yī)生護(hù)士，且病歷首葉有記載。由于護(hù)士醫(yī)生工作不認(rèn)真細(xì)致，在使用氨芐青霉素時(shí)忘記了病人有過(guò)敏史，而且護(hù)士在詢(xún)問(wèn)病人青霉素是否過(guò)敏時(shí)只問(wèn)“氨芐”是否過(guò)敏，病人及家屬不懂“氨芐”就是氨芐青霉素，順口回答不過(guò)敏。護(hù)士在給病人做青霉素皮試時(shí)，皮試處略紅，陽(yáng)性不典型，也沒(méi)有做鹽水對(duì)照皮試就靜脈滴注青霉素，導(dǎo)致病人出現(xiàn)過(guò)敏性休克，昏迷2天，雖經(jīng)積極搶救蘇醒，但查肝功能異常，入院時(shí)也未查肝功，病人家屬認(rèn)為肝功轉(zhuǎn)氨酶增高肝功損害是過(guò)敏導(dǎo)致。醫(yī)院也拿不出與過(guò)敏無(wú)關(guān)的證據(jù)，最終病人死亡，定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故。如果醫(yī)生護(hù)士對(duì)病人情況了解，護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)完整準(zhǔn)確，工作再認(rèn)真細(xì)致一點(diǎn)，事故就可以避免。醫(yī)院感染知識(shí)14.護(hù)理上還有很多方面的問(wèn)題：如交班不細(xì)，不按床旁交班（小醫(yī)院明顯），醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，遇到問(wèn)題不及時(shí)報(bào)告。例：一個(gè)病人在搶救時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑單由于筆誤將藥物名寫(xiě)錯(cuò)，在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)將藥物劑量寫(xiě)錯(cuò)（地塞米松5mg寫(xiě)成10mg），時(shí)間前后顛倒（9：20在上9：15在下），并且醫(yī)囑者簽名兩次不是同一人，由于院方提交的原始病歷與病人拿到的廢棄的臨時(shí)醫(yī)囑單不同，病人家屬認(rèn)為院方篡改病歷，病人死亡與醫(yī)院的治療不當(dāng)有關(guān)，因此提出進(jìn)行醫(yī)療事故鑒。醫(yī)院感染知識(shí)15.特護(hù)病人和特殊病人應(yīng)記錄液體出入量，入量都比較清楚，但出量有時(shí)不準(zhǔn)確，特別一些沒(méi)有專(zhuān)人護(hù)理的病人，出量往往是交待病人家屬記錄，由于記錄的不準(zhǔn)，有時(shí)出入量相差明顯，給醫(yī)生下醫(yī)囑帶來(lái)很多不確定因素，容易出現(xiàn)液體出入量不平衡，影響治療效果。6.有時(shí)病人不在時(shí)血壓、體溫自己隨意填寫(xiě)，給醫(yī)生治療提供不準(zhǔn)的資料。

醫(yī)院感染知識(shí)1（六）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在告知和履行各種協(xié)議方面存在的問(wèn)題《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療搶救等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。而有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在病人入院后沒(méi)有按規(guī)定詳細(xì)履行告知義務(wù)，而是簡(jiǎn)單的介紹，病人及其家屬對(duì)病人病情及治療方案以及預(yù)后的情況都不了解，對(duì)疾病的治愈率期望值過(guò)高，一旦治療效果不滿意，達(dá)不到預(yù)期目的，可能多方面找醫(yī)院的麻煩。因此，按規(guī)定履行各種告知義務(wù)和協(xié)議簽字手續(xù)是非常重要，是減少醫(yī)療爭(zhēng)議的重要手段。手術(shù)協(xié)議書(shū)和談話必須是手術(shù)者，重大手術(shù)應(yīng)逐級(jí)談話。醫(yī)院感染知識(shí)11有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在給病人進(jìn)行特殊檢查治療項(xiàng)目（如造影、溶栓、穿刺、放療化療、各種內(nèi)鏡檢查等）沒(méi)有履行書(shū)面知情同意書(shū)手續(xù)。例：一個(gè)老年性患高血壓心功能不全的病人，經(jīng)降壓、糾正心衰病人病情穩(wěn)定后，給予胃鏡檢查，檢查后病人一切正常，在回病房途中突然昏迷，經(jīng)CT檢查為腦出血，經(jīng)搶救病人終成植物人，病人家屬提出做胃鏡時(shí)沒(méi)有履行簽字協(xié)議，導(dǎo)致醫(yī)療爭(zhēng)議。2.有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員雖然履行了各種書(shū)面知情告知同意手續(xù)，但往往是表格式，只是讓病人簽個(gè)字，而沒(méi)有詳細(xì)逐條給病人解釋?zhuān)?dāng)出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，病人講看不懂不理解，醫(yī)生只讓我們簽個(gè)字，我們不敢不簽，不簽不能手術(shù)，我們是被動(dòng)的。因此醫(yī)務(wù)人員要耐心的解釋?zhuān)_(dá)到病人及其家屬了解理解，很多矛盾是可以化解的。醫(yī)院感染知識(shí)13.還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只注重首次的各種書(shū)面知情告知同意手續(xù)，當(dāng)在手術(shù)過(guò)程中，由于特殊原因，需要更換術(shù)式和切除另外器官時(shí)，或者更換麻醉方法時(shí)，沒(méi)有及時(shí)向病人家屬告知，補(bǔ)簽知情同意手續(xù)，引起爭(zhēng)議。例1：在給一個(gè)初診為子宮癌的病人手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)卵巢及部分結(jié)腸顏色異常，在沒(méi)經(jīng)病人及家屬同意簽字的情況下，將上述器官切除，雖有術(shù)中快速冷凍切片，但術(shù)后病理切片報(bào)告為慢性炎癥，病人告你沒(méi)有征得本人及家屬同意錯(cuò)誤切除器官違規(guī)，構(gòu)成醫(yī)療事故。例2：某院在給病人手術(shù)時(shí)，麻醉協(xié)議為硬膜外麻醉，沒(méi)有授權(quán)術(shù)中有權(quán)更改麻醉方式，當(dāng)硬膜外麻醉效果不理想，不能滿足手術(shù)麻醉，改為全身麻醉，在行氣管插管時(shí)引起心臟驟停，導(dǎo)致腦缺血缺氧，形成腦癱、植物人，最后死亡，引起醫(yī)療爭(zhēng)議。病人講在換麻醉方式時(shí)沒(méi)有告知我們，如果我們不同意全麻，就不能死亡。醫(yī)院感染知識(shí)1（七）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥上存在的問(wèn)題1.不嚴(yán)格按照藥典和藥品說(shuō)明書(shū)正確使用，用藥劑量過(guò)大導(dǎo)致藥物中毒例1：用痢特靈治療胃炎，每日3次，每次200mg，連用近一個(gè)月，單日劑量及總量都超出藥典的規(guī)定，患者出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎也不及時(shí)停藥，只做減量處理，導(dǎo)致神經(jīng)中毒，肢體麻木殘疾。例2：某醫(yī)院醫(yī)生在給胃癌術(shù)后病人化療時(shí)，沒(méi)按規(guī)定準(zhǔn)確計(jì)算病人體重，也沒(méi)有考慮病人年齡、身體狀況等綜合因素以確定化療藥物劑量，而醫(yī)生只是照搬雜志上計(jì)算公式計(jì)算藥物劑量（國(guó)外計(jì)算體重方法），忽視了病人的個(gè)體差異及年老體弱多病和聯(lián)合用藥的具體情況，加上計(jì)算體重不準(zhǔn)，藥物用量超出藥物說(shuō)名書(shū)最高用量標(biāo)準(zhǔn)，用藥后病人出現(xiàn)上吐下瀉，滿口潰瘍，病人不能進(jìn)食，此時(shí)醫(yī)生沒(méi)有減量或停藥（按藥物說(shuō)明此種情況應(yīng)減量或停藥），病人終因各臟器功能衰竭而死亡。醫(yī)院感染知識(shí)1例3：椎管內(nèi)用藥超出常規(guī)用量注射慶大霉素等，最終導(dǎo)致病人神經(jīng)損傷。2.有的醫(yī)務(wù)人員在給老年體弱患有多種疾病的病人治療過(guò)程中，大量快速輸液，導(dǎo)致病人急性心衰死亡。例1：一患有高血壓、心功能不全的病人，醫(yī)生給予快速大劑量的輸液，輸液時(shí)病人能平臥，輸一會(huì)兒后病人半臥，呼吸困難，還沒(méi)有引起注意，繼續(xù)快速輸入，導(dǎo)致病人急性心衰死亡。例2：一個(gè)患有先天性心臟病女孩，由于輸液過(guò)快過(guò)多導(dǎo)致病人急性心衰死亡。醫(yī)院感染知識(shí)13.產(chǎn)科催產(chǎn)素的使用上出現(xiàn)問(wèn)題較多，使用時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)或者用量偏大、滴速過(guò)快、濃度過(guò)高，造成產(chǎn)程過(guò)快，產(chǎn)后大出血導(dǎo)致子宮切除。例：有一經(jīng)產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程1小時(shí)35分鐘，非催產(chǎn)素靜滴適應(yīng)癥，院方此時(shí)人工破膜后靜滴催產(chǎn)素，且劑量達(dá)20μ，濃度遠(yuǎn)高于規(guī)范劑量，且無(wú)滴速記載，造成產(chǎn)后出血而子宮次全切，醫(yī)療行為與子宮次全切有一定的因果關(guān)系（專(zhuān)家鑒定結(jié)論）。4.有相當(dāng)一部分的個(gè)體診所在肌肉注射和靜脈滴注青霉素時(shí)不做皮試，還有的將鏈霉素靜脈滴注導(dǎo)致神經(jīng)中毒，這違反護(hù)理操作常規(guī)，構(gòu)成醫(yī)療事衰竭而死亡。醫(yī)院感染知識(shí)1（八）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷方面存在的問(wèn)題病歷資料是醫(yī)療活動(dòng)的再現(xiàn)，在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷存在很多不規(guī)范的問(wèn)題,特別是二級(jí)以下醫(yī)院、廠礦、個(gè)體醫(yī)院尤為突出，主要表現(xiàn)在以下幾方面：1.入院病歷及病歷記錄沒(méi)有專(zhuān)科情況的描述或者記錄較簡(jiǎn)單例1：眼科手術(shù)患者入院查體沒(méi)有眼科專(zhuān)科情況描述，手術(shù)后的病程記錄也很少有眼科術(shù)后情況的描述，手術(shù)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，從病歷上不能反映出患者整個(gè)病情變化，當(dāng)發(fā)生爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定時(shí)，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，從病歷上找不到有力的證據(jù)，按舉證倒置原則，醫(yī)院非常被動(dòng)。醫(yī)院感染知識(shí)1例2一個(gè)耳部刀傷病人，入院病歷記載：五官端正，口角無(wú)歪斜，經(jīng)手術(shù)探查縫合，術(shù)后病人出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，口角歪斜，病人就認(rèn)為是手術(shù)造成的面神經(jīng)損傷，最后專(zhuān)家認(rèn)為：根據(jù)解剖，可能是原發(fā)刀傷所致，手術(shù)探查造成面神經(jīng)可能性小，但原始病歷記載的很清楚“五官端正，口角無(wú)歪斜，因此專(zhuān)家只能認(rèn)定是手術(shù)探查造成的面神經(jīng)損傷，定為醫(yī)療事故。2.病歷上對(duì)患者的搶救、治療、護(hù)理、觀察記錄內(nèi)容不詳，時(shí)間不準(zhǔn)，甚至前后矛盾。例：青霉素的皮試時(shí)間在注射時(shí)間之后，皮試10點(diǎn)20分，注射時(shí)間10點(diǎn)，從字面上理解，沒(méi)做皮試就已經(jīng)注射青霉素了。醫(yī)院感染知識(shí)15.出現(xiàn)爭(zhēng)議后涂改病歷、添加情況較普遍，有的修改后還不如原來(lái)，弄巧成拙，前后矛盾，有的病人住院期間或出現(xiàn)爭(zhēng)議后就私自把病歷復(fù)印了，院方還不知道，病人再把院方修改后的病歷復(fù)印，鑒定時(shí)提交，面對(duì)修改前后的兩份病歷，院方非常被動(dòng)，也是違規(guī)現(xiàn)象，就這一點(diǎn)院方就敗訴。6.有的病歷上病人早已出院或者死亡，但醫(yī)囑單上仍在下醫(yī)囑治療，實(shí)際住院天數(shù)與病歷記載和出院結(jié)帳單的天數(shù)相差很大，因此病人對(duì)整個(gè)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑，院方很難說(shuō)清。7.門(mén)診病歷記錄簡(jiǎn)單，很多檢查的項(xiàng)目、治療方案沒(méi)有寫(xiě)明，特別是復(fù)診病人的病情沒(méi)有描述，當(dāng)醫(yī)患雙方出現(xiàn)爭(zhēng)議后相互推卸責(zé)任，找不到可靠醫(yī)療文書(shū)的記載。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：一個(gè)手腕部骨折病人，院方在門(mén)診給予夾板固定后，拍片檢查骨折對(duì)位對(duì)線可，門(mén)診病歷醫(yī)囑一個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)診，有異常情況隨時(shí)復(fù)診。病人三個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，骨折局部錯(cuò)位，愈合不良，留下功能障礙，引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議。專(zhuān)家認(rèn)為院方無(wú)過(guò)錯(cuò)。例2：一胸悶咳嗽呼吸困難病人，晚上到醫(yī)院就診，由于X拍片醫(yī)生不在，接診醫(yī)生只給血常規(guī)檢查，血象略高，診斷上呼吸道感染，給予抗生素輸液，輸液完后病人感胸悶加重，次日到上級(jí)醫(yī)院經(jīng)CT檢查，雙側(cè)胸腔大量積液，考慮為淋巴瘤，在轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院途中死亡。病人家屬認(rèn)為首診醫(yī)院檢查不到位，誤診誤治導(dǎo)致病人死亡。專(zhuān)家認(rèn)為，此案首診醫(yī)生應(yīng)建議病人到外院完善檢查并在門(mén)診病歷注明。醫(yī)院感染知識(shí)1例3某二級(jí)醫(yī)院皮膚科接診一名陰囊白癜風(fēng)患兒，門(mén)診病歷記載：白癜風(fēng)（睪丸）處理：局注ST654-210mgtidpo****1片tid簽名***病人精索靜脈曲張，認(rèn)為是院方行陰囊封閉注射造成，原因是病歷未注明是陰囊皮膚封閉還是陰囊腔內(nèi)注射。醫(yī)生給患者行陽(yáng)陵泉穴位注射，而患者認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。以上兩項(xiàng)爭(zhēng)議都因病歷未注明封閉部位造成。醫(yī)院感染知識(shí)1（九）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助科室在醫(yī)療活動(dòng)中存在的問(wèn)題

在鑒定過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輔助科室由于制度不落實(shí)，工作疏忽和技術(shù)等原因，發(fā)現(xiàn)不少漏診、誤診，錯(cuò)誤的報(bào)告，給醫(yī)師提供不真實(shí)的檢查結(jié)果，影響醫(yī)生的診斷，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，給病人增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，甚至帶來(lái)難以挽回的不良后果。例1：由于個(gè)人技術(shù)原因和沒(méi)有經(jīng)科室會(huì)診，將一本來(lái)不難診斷為“淋巴肉瘤”的病理切片誤診為結(jié)核，醫(yī)生按結(jié)核治療一個(gè)多月后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后來(lái)到另兩家大醫(yī)院查看原始病理切片，診斷為“淋巴肉瘤，”此時(shí)已延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)院感染知識(shí)18.病歷記錄中,時(shí)間記錄差異較大.

例.某醫(yī)院收治一子宮肌瘤病人,入院、醫(yī)囑、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書(shū)簽名等，都是10月8日下午3點(diǎn)。醫(yī)院感染知識(shí)1例2：X線拍片過(guò)程中漏診、誤診情況多見(jiàn)。某醫(yī)院剛畢業(yè)不久的大學(xué)生或者剛來(lái)院進(jìn)修的醫(yī)生，未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字就擅自發(fā)報(bào)告，結(jié)果把一個(gè)不難診斷的骨折漏診，給治療提供錯(cuò)誤的檢查結(jié)論，引起醫(yī)療爭(zhēng)議。如果能按規(guī)定落實(shí)上級(jí)醫(yī)師簽字審核制度，這起漏診事故可以避免。例3：一外傷病人，身體多處骨折，病人自訴肩部疼痛，院方給予拍片，報(bào)告無(wú)異常，病人一直局部疼痛，半月后疼痛加重，病人到外院檢查，診斷為鎖骨骨折，已經(jīng)錯(cuò)位，行手術(shù)內(nèi)固定。復(fù)查第一張鎖骨拍片，可以看出骨折征象，但無(wú)錯(cuò)位，因此，認(rèn)定為漏診，引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議。醫(yī)院感染知識(shí)1例4：某衛(wèi)生院給一25歲孕婦做孕情檢查時(shí)，分別于18周、28周、36周40周四次進(jìn)行B超胎位檢查都確定為單胎，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。40周妊娠去某婦幼保健院生產(chǎn)，產(chǎn)前B超檢查，為雙胎妊娠，兩胎兒心臟無(wú)間隙，頭臀位（應(yīng)是頭頭位），行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)為雙胎單心連體兒。專(zhuān)家認(rèn)為：衛(wèi)生院在四次B超檢查中，沒(méi)發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠，亦沒(méi)建議其到上級(jí)醫(yī)院確診，失去了孕婦及家屬是否選擇早期終止妊娠的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致足月妊娠剖宮產(chǎn)分娩，宮縮乏力，產(chǎn)后出血致使子宮切除有一定因果關(guān)系。醫(yī)院感染知識(shí)1婦幼保健院術(shù)前B超誤診，沒(méi)發(fā)現(xiàn)連體雙胎，所以沒(méi)明確告知病人；而在診斷不明確及術(shù)前準(zhǔn)備不充分的情況下（兩胎兒心臟無(wú)間隙），倉(cāng)促安排手術(shù)，于產(chǎn)后出血子宮切除有一定因果關(guān)系（因終止妊娠不是連體雙胎的唯一選擇）。結(jié)論：本案例屬于二級(jí)乙等醫(yī)療事故兩院共同承擔(dān)次要責(zé)任，（其中衛(wèi)生院承擔(dān)次要責(zé)任當(dāng)中的60％，婦幼保健院占40％）。醫(yī)院感染知識(shí)1（十）.關(guān)于手術(shù)后并發(fā)癥是否構(gòu)成醫(yī)療事故的問(wèn)題手術(shù)后并發(fā)癥是否構(gòu)成醫(yī)療事故要具體情況具體分析，不能一概而論，很多醫(yī)務(wù)人員甚至專(zhuān)家經(jīng)常在鑒定會(huì)答辯講，這是手術(shù)后的并發(fā)癥，不是醫(yī)療事故，這種提法是不正確的，是非常錯(cuò)誤的，容易誤導(dǎo)很多人，任何書(shū)籍、任何專(zhuān)家講課都沒(méi)有講并發(fā)癥一定不是醫(yī)療事故。我個(gè)人認(rèn)為：并發(fā)癥不構(gòu)成醫(yī)療事故必須具備3個(gè)前提：1.手術(shù)必須有指征（有適應(yīng)癥）；2.選擇的方式方法正確；3.操作必須規(guī)范，也就是必須符合手術(shù)的操作規(guī)范，不能存在違反操作常規(guī)；

醫(yī)院感染知識(shí)14.必須對(duì)該手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥心中有數(shù)，手術(shù)中采取正確的防范措施，以盡量減少減輕或者避免手術(shù)后的并發(fā)癥。如果以上情況均做到但病人還是出現(xiàn)一些并發(fā)癥，應(yīng)適用于“條例”三十二條第三款“在現(xiàn)有醫(yī)療條件下發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果”。例：腹腔手術(shù)后常出現(xiàn)的腸粘連，腦外傷手術(shù)后出現(xiàn)肢體功能障礙、失語(yǔ)等一系列并發(fā)癥；燒傷治療后出現(xiàn)瘢痕攣縮；瘢痕體質(zhì)病人術(shù)后出現(xiàn)的刀口瘢痕等，以上情況都不構(gòu)成醫(yī)療事故。反之，手術(shù)適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，方式方法陳舊甚至錯(cuò)誤，術(shù)中有違反操作規(guī)范而出現(xiàn)不良后果，就構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：子宮肌瘤切除引起膀胱陰道瘺。例2：腸道手術(shù)后沒(méi)有放置引流管，而引起的膽汁性腹膜炎或者拔管過(guò)早出現(xiàn)。例3：骨折、對(duì)位對(duì)線不好，畸形愈合，成角，影響功能，內(nèi)固定鋼板選擇過(guò)短，螺絲固定少而引起骨不連，鋼板斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，可能構(gòu)成醫(yī)療事故。例4：一腎結(jié)石經(jīng)腎盂取石手術(shù)，沒(méi)有完全取凈，術(shù)后輸尿管腎盂沒(méi)有放置J型管違法操作常規(guī)，術(shù)后出現(xiàn)腎盂閉合狹窄（造影證實(shí)）。這種術(shù)后的并發(fā)癥語(yǔ)醫(yī)療行為有關(guān)，構(gòu)成事故。醫(yī)院感染知識(shí)1（十一）.關(guān)于漏診、誤診是否構(gòu)成醫(yī)療事故的問(wèn)題

一般醫(yī)務(wù)人員都知道，臨床診斷符合率70-80%左右，20-30%有誤診情況，誤診不能與過(guò)失劃等號(hào)，有些特殊疑難病癥，由于檢測(cè)設(shè)備受限，早期癥壯不典型很難確診。但也有一部分漏診、誤診是由于技術(shù)原因或者工作不認(rèn)真、檢查不到位造成漏診誤診，存在醫(yī)療過(guò)失行為，構(gòu)成醫(yī)療事故。因此，關(guān)于漏診誤診是否構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失行為要根據(jù)情況具體分析，不能一概而論。醫(yī)院感染知識(shí)1例1：患兒，2歲，于2005年11月9日因“間斷嘔吐十余天”入住某大醫(yī)院，初步診斷為“胃腸功能紊亂”，予對(duì)癥處理，11月14日出院。出院后患兒仍嘔吐，5日后回門(mén)診行顱腦CT檢查示：蛛網(wǎng)膜囊腫、腦萎縮。11月25日患兒入住青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，完善各項(xiàng)檢查，考慮為“病毒性腦炎”，予抗病毒治療及對(duì)癥處理，12月6日出院。出院后患兒仍嘔吐，于12月21日到北京大學(xué)第一醫(yī)院求治，以“高氨血癥”收入院，入院后經(jīng)特殊檢查確診為“鳥(niǎo)氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥”，經(jīng)控制蛋白攝入量等對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，2006年1月10日出院。醫(yī)院感染知識(shí)1患方觀點(diǎn)：兩醫(yī)院誤診誤治加重患兒病情，延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷。醫(yī)方觀點(diǎn)：患兒所患“鳥(niǎo)氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥”為少見(jiàn)遺傳病，難以違法操作常規(guī)在短期內(nèi)做出診斷，醫(yī)務(wù)人員按照診療操作常規(guī)進(jìn)行診治，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)，患兒最后診斷為鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥（簡(jiǎn)稱(chēng)OTC）引起的高氨血癥，是一種少見(jiàn)的先天性伴性遺傳疾病。醫(yī)院感染知識(shí)1分析意見(jiàn)1.患兒因斷奶后反復(fù)嘔吐入住該院，院方給予了相關(guān)的治療和必要的常規(guī)性檢查，診斷思路正確；但終因該病的特殊性、罕見(jiàn)性，該院缺乏特殊檢查條件，患兒入院時(shí)間過(guò)短，院方未能做出正確診斷?；純喊Y狀的發(fā)生為OTC本身所致，院方無(wú)違規(guī)違法事實(shí)，其診療行為與患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損傷無(wú)因果關(guān)系。2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院根據(jù)患兒提供的頭顱影像學(xué)資料，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、陽(yáng)性體征及相關(guān)的輔助檢查（院