顱腦損傷幻燈片

高覺(jué)民，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科主任、癲癇診治中心主任。中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)理事，亞洲神經(jīng)外科協(xié)會(huì)會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)南京分會(huì)神經(jīng)外科委員，南京醫(yī)學(xué)會(huì)癲癇?？品謺?huì)副主任委員。從事神經(jīng)外科26多年。擅長(zhǎng)各種顯微神經(jīng)外科手術(shù)（如顯微鏡下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)等）。開展內(nèi)鏡手術(shù)，并在南京市內(nèi)首先開展內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水。開展癲癇的外科手術(shù)治療，在省內(nèi)處于領(lǐng)先地位。顱腦損傷-6顱腦損傷

(craniocerebraltrauma)江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科高覺(jué)民顱腦損傷-6概述

顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10～20％，僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。顱腦損傷-6第一節(jié)頭皮損傷

一、頭皮血腫（一）皮下血腫（二）帽狀腱膜下血腫（三）骨膜下血腫二、頭皮裂傷三、頭皮撕脫傷

顱腦損傷-6第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折系指顱骨受力作用所致顱骨的連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋及顱底骨折，又可根據(jù)骨折端形態(tài)分為線形和凹陷骨折，與外界相通稱開放性骨折。顱腦損傷-6一、顱蓋骨線狀骨折二、顱底骨折（1）前顱窩骨折：累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（稱“眼鏡”征或“熊貓眼”征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。（2）中顱窩骨折：可有鼻出血、耳出血或合并腦脊液漏，常合并有Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。（3）后顱窩骨折：通過(guò)顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血（稱Battle征）。顱腦損傷-6三、凹陷性骨折凹陷性骨折見于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，呈全層內(nèi)陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折；嬰幼兒可呈乒乓球凹陷樣骨折。顱腦損傷-6第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷（一）損傷原因、方式和機(jī)理閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。

顱腦損傷-6方式1．直接損傷（1）加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。

顱腦損傷-6

（2）減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。

顱腦損傷-6

（3）擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。顱腦損傷-6方式2．間接損傷

（1）傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；顱腦損傷-6

（2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。

顱腦損傷-6（3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。

顱腦損傷-6閉合性腦損傷的機(jī)理（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。顱腦損傷-6頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)的腦損傷原理粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗顱腦損傷-61.前額受力所致的額顳葉傷灶

2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶

5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶注:箭頭示外力的方向和作用部位，黑區(qū)示腦傷。顱腦損傷-6（二）閉合性腦損傷的分類1．病理分類：原發(fā)性腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷-顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫。2．臨床分類：格拉斯哥昏迷分級(jí)（glasgowcomascale,簡(jiǎn)寫GCS）（1）輕型：GCS13－15分，（2）中型：GCS9－12分，（3）重型：GCS3－8分，顱腦損傷-6格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS計(jì)分）睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1顱腦損傷-6（三）腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)

１、腦震蕩：病理腦組織無(wú)肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)。（2）逆行性遺忘。（3）傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液檢查正常，ＣＴ（—）。顱腦損傷-62、腦挫裂傷病理腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點(diǎn)片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)。（2）顱內(nèi)壓增高癥狀。（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征，如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí)，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。（4）頭部CT：腦挫裂傷改變。顱腦損傷-6顱內(nèi)血腫

在閉合性顱腦損傷中占10％左右。在重型顱腦損傷中占40～50％。按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分三型：

1、急性型（72小時(shí)），

2、亞急性型（3日至3周），

3、慢性型（超過(guò)3周）。按解剖部位分類：

1、硬腦膜外血腫

2、硬腦膜下血腫

3、腦內(nèi)血腫

4、腦室內(nèi)出血與血腫

顱腦損傷-6顱內(nèi)血腫病理生理

顱腦損傷-6

當(dāng)血腫體積不斷增大，就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均，使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱之為腦疝。臨床表現(xiàn)：（1）小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高癥狀。②意識(shí)改變。③瞳孔改變。④運(yùn)動(dòng)障礙。⑤生命體征紊亂。（2）枕大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。其特點(diǎn)是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。顱腦損傷-6（1）硬腦膜外血腫

出血來(lái)源為硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷。

1．腦膜中動(dòng)脈主干及分支

2．腦膜中動(dòng)脈前支

3．腦膜中動(dòng)脈后支

4．上矢狀竇

5．橫竇

6．腦膜中靜脈

7．板障靜脈

顱腦損傷-6臨床表現(xiàn)１、有顱腦外傷史；２、意識(shí)障礙；３、瞳孔先縮小，后散大；４、錐體束征；５、生命體征變化；６、頭部CT；顱腦損傷-6（2）硬腦膜下血腫１、急性硬腦膜下血腫：形成機(jī)理：①腦挫傷灶出血引起。②大血管破裂引起的血腫。臨床表現(xiàn)第一種因繼發(fā)于腦挫裂傷，血腫發(fā)生后首先使原來(lái)的神經(jīng)癥狀加重，進(jìn)而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折，臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，顱腦損傷-6２、亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。臨床表現(xiàn)癥狀與急性相似，唯臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重，甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。顱腦損傷-6３、慢性硬腦膜下血腫：來(lái)自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭部受傷后，橋靜脈被撕裂出血所致。臨床表現(xiàn)（1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）智力，精神癥狀。（3）局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙。

顱腦損傷-6（3）腦內(nèi)血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶：（1）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致。臨床表現(xiàn)血腫都位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。顱腦損傷-6（4）腦室內(nèi)出血與血腫出血來(lái)源：（1）腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)。（2）外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。臨床表現(xiàn)腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀，高熱及深昏迷。但無(wú)局灶癥狀。顱腦損傷-6診斷

通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和必要的輔助檢查，迅速明確診斷。（一）病史：（1）受傷時(shí)間、原因、頭部外力作用的情況。（2）傷后意識(shí)障礙變化情況。（3）傷后作過(guò)何種處理。（4）傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。顱腦損傷-6（二）體格檢查：危重者，只作扼要檢查。（1）意識(shí)障礙的程度和變化。（2）頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況。（3）生命體征作重點(diǎn)檢查，了解顱內(nèi)壓增高，延髓功能狀態(tài)以及有無(wú)休克等。（4）瞳孔應(yīng)注意對(duì)比雙側(cè)大小、形狀和對(duì)光反應(yīng)情況。（5）運(yùn)動(dòng)和反射改變。顱腦損傷-6（三）輔助檢查：（1）顱骨X線平片：（2）腰椎穿刺：有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。（3）超聲波檢查：（4）腦血管造影：（5）電子計(jì)算機(jī)斷層（CT）和磁共振（M．R）檢查，對(duì)顱腦損傷診斷，是目前先進(jìn)的檢查技術(shù)。顱腦損傷-6治療1．輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變。2．中型：絕對(duì)臥床休息，在72小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測(cè)量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。顱腦損傷-63．重型：（1）保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及嘔吐等因素極易引起呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物。對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開。（2）嚴(yán)密觀察病情，傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無(wú)新癥狀和體征出現(xiàn)。顱腦損傷-6（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：頭高位。②限制入量：③脫水治療：靜脈注射的有；

1、20％甘露醇250ml，每日2～4次；

2、30％尿素山梨醇溶液200ml，每日2～4次；

3、速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次；

4、濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射；

5、20％人血清白蛋白20～40ml，對(duì)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。顱腦損傷-6③脫水治療：口服的有；1、雙氫氯噻嗪25～50mg，日3次；2、乙酰唑胺250mg，日3次；3、氨苯喋啶50mg，日3次；4、速尿20～40mg，日3次；5、50％甘油鹽水溶液60ml，日2～4次。顱腦損傷-6④持續(xù)腦室外引流，或病情穩(wěn)定后腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。⑥巴比妥治療：減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。⑦激素治療：有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。⑧輔助過(guò)度換氣：顱腦損傷-6（4）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用：（5）手術(shù)治療：其目