公立醫(yī)院績效考核改革探索與實(shí)踐

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中第七條明確指出要健全績效考核制度。將政府、舉辦主體對醫(yī)院的績效考核落實(shí)到科室和醫(yī)務(wù)人員，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類考核。建立健全績效考核指標(biāo)體系、嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。如何使醫(yī)院的績效考核符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，是每一個醫(yī)院都面臨的問題。一、公立醫(yī)院績效考核改革概述（一）公立醫(yī)院績效考核改革的概念公立醫(yī)院績效考核改革是指需改變只注重經(jīng)濟(jì)效益，不注重醫(yī)院管理、不重視病人負(fù)擔(dān)的考核方式，通過科學(xué)全面的考核體系來保障醫(yī)務(wù)人員的個人發(fā)展、建立合理的績效薪酬分配制度。（二）公立醫(yī)院績效考核改革的重要性第一，公立醫(yī)院績效考核改革工作，有助于醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改政策的轉(zhuǎn)變，通過績效考核的激勵作用，充分調(diào)動職工的積極性，增強(qiáng)成本意識、服務(wù)意識，質(zhì)量意識，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化、高效、低耗的管理目標(biāo)。第二，通過績效考核改革，推行成本核算，控制業(yè)務(wù)擴(kuò)張規(guī)模，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理；向臨床醫(yī)護(hù)人員等特殊崗位適度傾斜，激發(fā)全體員工的服務(wù)熱情；建立以質(zhì)量為核心，以績效為重點(diǎn)的運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、公立醫(yī)院績效考核存在的主要問題A醫(yī)院為一家區(qū)屬二級公立醫(yī)院，在院辦院管模式下設(shè)有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。承擔(dān)本區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。本次績效改革實(shí)施之前，A醫(yī)院主要基于工作量進(jìn)行績效考核與分配，存在的主要問題如下：（一）績效薪酬總額不可控隨著醫(yī)改的深入，藥品、耗材零加成、住院醫(yī)保按病種點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了根本性變化。工作量的增加，是否帶來有效收入的增加，是否為醫(yī)院創(chuàng)造了價值、帶來效益，這些都是未知數(shù)。僅僅以門診量、住院率等作為工作量衡量指標(biāo)與醫(yī)院的有效收入不成正比，導(dǎo)致績效獎金總額不可控。（二）人力資源配置不合理績效考核改革之前，A醫(yī)院未對科室人員進(jìn)行規(guī)劃與配置，科室根據(jù)慣例或自身特點(diǎn)配置人員，許多不合理流程導(dǎo)致崗位重復(fù)，人力資源浪費(fèi)嚴(yán)重，人均效率低下。科室規(guī)模需要配置多少醫(yī)護(hù)人員無可靠標(biāo)準(zhǔn)，科室盲目提出用人需求，導(dǎo)致醫(yī)院人力資源成本逐年攀升。（三）考核體系不健全第一，原考核方案只考慮工作量，不涉及成本、質(zhì)量、服務(wù)方面的考核。單一考核不能全面反應(yīng)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，如科室成本居高不下浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療質(zhì)量、院感工作不受重視、醫(yī)?？刭M(fèi)難以推進(jìn)，醫(yī)院綜合實(shí)力難以提升。第二，醫(yī)護(hù)不分家，護(hù)理績效薪酬與所在科室收入相關(guān)，而與實(shí)際工作量無關(guān)。第三，未對科室、崗位、職稱設(shè)置考核系數(shù)，導(dǎo)致臨床、住院、醫(yī)技之間因為績效分配比例問題產(chǎn)生矛盾，互相推諉或工作中有情緒，不利于醫(yī)院的管理和調(diào)動職工的積極性。（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核方案不明確A醫(yī)院作為一家區(qū)級的公立醫(yī)院，其下轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所承擔(dān)的工作量在整個醫(yī)院的業(yè)務(wù)中占有相當(dāng)大的比例。公衛(wèi)項目如何考核在A院一直未有明確方案。原方案僅僅對專門從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的科室進(jìn)行考核發(fā)放績效獎金，其他醫(yī)技、輔助科室和借調(diào)人員未考慮，所以臨床科室往往不愿意參與公衛(wèi)項目。三、公立醫(yī)院績效考核改革的措施為解決醫(yī)院績效分配中的實(shí)際問題，建立一套科學(xué)合理、考核全面的績效方案，A醫(yī)院在主管部門的指導(dǎo)和專家團(tuán)隊的支持下，探索建立了新的績效考核管理體系。（一）確定績效薪酬總額一方面，針對績效獎金總額不可控問題，通過測算A醫(yī)院近兩年績效薪酬總額占非藥品醫(yī)療收入的比例，以此為基數(shù)上下浮動一定比例作為績效薪酬總額，實(shí)現(xiàn)總額控制。實(shí)行績效總額控制之后，藥品收入已經(jīng)不構(gòu)成有效收入?？剖议_始關(guān)注有效收入的概念，這就減少了大處方、濫用藥現(xiàn)象。通過一年的考核，本年A醫(yī)院的藥占比已經(jīng)降低至20%左右，較上年下降了8個百分點(diǎn)。這樣的考核結(jié)果既符合國家對公立醫(yī)院績效考核要求，也使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨向合理。另一方面，適當(dāng)提高績效薪酬的占比。績效考核是一個良好的指揮棒，績效薪酬在薪酬總額中的占比越高，激勵作用越明顯。目前A醫(yī)院規(guī)劃績效薪酬總額約占醫(yī)院整體薪酬的20%，相比其他績效考核效果較好的醫(yī)院，A醫(yī)院績效薪酬總額占比較低，可以用于激勵員工的績效總額有限。在績效分配方案合理的前提下適當(dāng)?shù)奶岣呖冃匠暝谛匠昕傤~中的占比，更加能夠體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理所要求的以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)籌的分配體系。（二）科學(xué)配置人力資源針對人力資源配置不合理問題，通過定崗定編來解決。以臨床科室為例，其核心是根據(jù)各科室編制床位，核定科室的標(biāo)準(zhǔn)人員配置，并對科室的人員結(jié)構(gòu)按照理想人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層定崗定編，核定出科室的定崗定編系數(shù)。比如設(shè)定普通床位的標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)生比：1：0.2。假設(shè)某科室床位數(shù)為35，則該科室核定的醫(yī)生編制人數(shù)為7人。此方案解決了科室規(guī)模到底需要多少人的問題，通過參考全國同類醫(yī)院的水平，給出了科室合理的編制人數(shù)。各科室可以對比本科實(shí)際人數(shù)與編制人數(shù)之間的差距，分析超編原因，改進(jìn)工作流程，提高效率。這一改革措施在合理配置人力資源、控制人員不合理增長方面成效顯著。（三）重建考核體系第一，針對臨床科室建立BSC考核體系，具體包括財務(wù)、服務(wù)、效率、質(zhì)量四個維度。財務(wù)維度主要包括收入成本率、人均結(jié)余、醫(yī)療服務(wù)收入占比、衛(wèi)生材料支出占比，服務(wù)維度主要包括患者滿意度，效率指標(biāo)主要包括門診醫(yī)生人均門診量、平均住院日、床位使用率、CMI值等，質(zhì)量維度主要包括醫(yī)療質(zhì)量綜合考評、次均費(fèi)用、病歷書寫及時率、醫(yī)保報銷率、院感質(zhì)量綜合評分等。通過BSC考核，以前不能考核、無條件考核的項目全部納入考核體系，并可根據(jù)醫(yī)院管理重點(diǎn)適時調(diào)整，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)打下基礎(chǔ)。第二，醫(yī)生和護(hù)士之間采用醫(yī)護(hù)分開的模式，由護(hù)理部對護(hù)士進(jìn)行垂直管理，護(hù)理科室的績效薪酬不再與所在科室掛鉤，而與護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難度、工作強(qiáng)度相關(guān)。此舉解決了護(hù)理人員爭著去效益好的科室，而不愿意去經(jīng)濟(jì)效益低科室的問題。第三，設(shè)置合理的職系系數(shù)、科室系數(shù)、職稱系數(shù)。職系系數(shù)由高到低為：急診醫(yī)生、臨床醫(yī)生、門診醫(yī)生、技師、急診護(hù)士、住院護(hù)士、門診護(hù)士；科室系數(shù)由高到低為：臨床、門診、醫(yī)技；職稱系數(shù)由高到低為：正高、副高、中級、初級（師級）、初級（士級）。通過職系系數(shù)的傾斜，解決了急診科、兒科等任務(wù)重，績效低科室長期缺少醫(yī)生的問題；通過科室系數(shù)的傾斜，臨床、門診和醫(yī)技科室不再互相推諉，提高了工作效率；通過職稱系數(shù)的傾斜，醫(yī)務(wù)人員更加注重自身能力發(fā)展，本年A院通過副高級職稱評定的人員亦超過歷史水平。新的績效考核體系，真正地實(shí)現(xiàn)了將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升了醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。雖然，考核體系已經(jīng)搭建，但相應(yīng)的管理體系還不完善，除部分成本核算外，其他無法納入績效考核。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)與績效考核相關(guān)的基礎(chǔ)改革，完善內(nèi)部控制建設(shè)、推行全面預(yù)算管理，使績效考核與醫(yī)院管理緊密聯(lián)系，取得相輔相成，相得益彰的效果。（四）完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核方案針對基本公衛(wèi)考核不明確，臨床科室不配合基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作問題。首先，增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核獎金總額。其次，將醫(yī)技、輔助科室和借調(diào)人員參與公衛(wèi)服務(wù)也納入公衛(wèi)考核。兼職醫(yī)務(wù)人員雙重考核，既可以參與臨床考核，又可以參與公衛(wèi)考核，不以科室作為界限。最后，明確公衛(wèi)項目的考核辦法，大大提高了醫(yī)務(wù)人員尤其是非專職公衛(wèi)人員的積極性，績效考核的指揮棒明確指向了轄區(qū)服務(wù)能力、在國家基本公衛(wèi)考核中的水平，由此可以充分調(diào)動醫(yī)院一切可利用資源，在做好醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)揮特有優(yōu)勢，做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。事實(shí)證明本年基本公共衛(wèi)生考核亦取得良好成績。四、結(jié)束語A醫(yī)院績效考核改革經(jīng)歷了查找問題、方案設(shè)計直至方案具體實(shí)施的過程。這不僅僅是對績效考核方案的改革，也是對醫(yī)院管理體系的一次梳理和改革，目前取得了初步的成效。今后還應(yīng)加強(qiáng)信息