集束化護理措施

集束化護理措施目錄一.住院患者身體約束集束化護理措施二.預防住院患者壓力性損傷集束化護理措施三.預防住院患者跌倒集束化護理措施四.預防導尿管相關尿路感染集束化護理措施五.預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施六.預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施七.預防氣管插管非計劃拔管集束化護理措施住院患者身體約束集束化護理措施1、約束指征合理：使用前、使用中及時評估患者是否符合身體約束指征，在不違反約束使用原則前提下實施約束。2、約束工具選擇合理。3、約束部位選擇合理。4、約束方式正確：①使用襯墊，保護約束部位。②體位舒適，約束肢體活動度適宜。住院患者身體約束集束化護理措施5、遵醫(yī)囑適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并做好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。6、每2小時評估一次。7、約束期間注重對患者的人文關懷。8、約束記錄完整：準確記錄患者實施約束的原因、時間、部位、用具、數(shù)量及約束部位皮膚、血液循環(huán)情況等，班班交接。預防住院患者壓力性損傷集束化護理措施1、識別有風險的患者：使用壓力性損傷風險評估量表進行評估。2、每班評估患者皮膚，尤其是受壓區(qū)域。3、變換體位，至少每2小時翻身一次。預防住院患者壓力性損傷集束化護理措施4、做好失禁和潮濕管理：①使用pH弱酸性/中性清洗液。②保持皮膚清潔、干燥。③如患者存在失禁，使用皮膚保護劑預防潮濕相關皮損。5、對于有風險的患者使用減壓或壓力再分布器材。6、加強營養(yǎng)支持：個體化營養(yǎng)指導；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。預防住院患者跌倒集束化護理措施1、識別有風險的患者，選擇合適的評估工具進行風險評估。2、評估時機正確。3、環(huán)境和器物安全：①活動區(qū)地面清潔干燥。②活動區(qū)域無障礙物。③夜間照明適度。④衛(wèi)生間、浴室、配餐室、走廊等設置扶手、防滑墊等輔助設施，有防滑及防跌倒標識。⑤床、輪椅、平車、助行器等功能良好。⑥有跌倒風險患者使用保護性床欄。預防住院患者跌倒集束化護理措施4、高風險患者有防跌倒警示標識，活動時有專人陪伴。5、有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時內保持臥床或坐位。6、選擇合適的運動鍛煉方式（包括步態(tài)、平衡和功能鍛煉；強度/阻力練習；靈活性練習）。預防導尿管相關尿路感染集束化護理措施（一）置管時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、清潔會陰部后，再選擇正確的消毒方式。3、滿足治療條件下，選用最小管徑導管。4、無菌技術置入導管：包括戴無菌手套，鋪無菌洞巾，充分消毒尿道口，使用無菌單包裝潤滑劑，將無菌物品置放于無菌面上，且操作過程無污染。預防導尿管相關尿路感染集束化護理措施5、無菌技術連接導尿管及集尿袋。6、正確固定導管。導尿管進行固定推薦部位：女性大腿內側；男性下腹部或大腿外側；或根據(jù)實際手術情況遵醫(yī)囑固定。7、維持無菌密閉的引流系統(tǒng)。預防導尿管相關尿路感染集束化護理措施（二）維護時1、盡早拔管，每日評估是否需要及早移除導尿管。2、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。3、維持密閉、無菌且通暢的引流。4、集尿袋維持在膀胱以下的位置且不可置于地上。5、及時排空集尿袋，尿量不可超過集尿袋3/4。6、正確固定導管。7、每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導尿管。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施（一）預防CVC相關血流感染集束化護理措施（1）置管時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、最大化無菌屏障。3、使用最大化無菌屏障及無菌技術，包括穿無菌衣、無菌手套、最大化的無菌鋪巾。4、使用正確的消毒液進行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施5、選擇最佳穿刺部位①成年患者：優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈部位，避免于股靜脈置入CVC（兒童除外）。②兒童患者：兒童最佳導管類型及位置選擇較為復雜，最常用的是頸內靜脈或股靜脈。6、選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施（2）維護時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、每日評估留置導管的必要性。3、每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性。4、使用無菌敷料覆蓋穿刺部位：①使用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，至少7天更換一次。②使用無菌紗布敷料覆蓋，至少2天更換一次。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施5、敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時，及時更換。6、使用正確的消毒液進行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7、更換敷料時，嚴格執(zhí)行無菌技術。8、接觸/連接無針接頭前用酒精棉片摩擦消毒接頭10-15秒。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施（二）預防PICC相關血流感染集束化護理措施（1）置管時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、最大化無菌屏障。3、使用最大化無菌屏障及無菌技術，包括穿無菌衣、無菌手套、最大化的無菌鋪巾。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施4、使用正確的消毒液進行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。5、選擇最佳穿刺部位：優(yōu)先選擇上肢貴要靜脈置管。6、選擇透明或紗布類無菌敷料覆蓋穿刺部位。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施（2）維護時1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2、每日評估留置導管的必要性。3、每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性。4、使用無菌敷料覆蓋穿刺部位：①使用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，至少7天更換一次。②使用無菌紗布敷料覆蓋，至少2天更換一次。預防中心靜脈導管相關血流感染集束化護理措施5、敷料若發(fā)生污染、潮濕或脫落時，及時更換。6、使用正確的消毒液進行皮膚消毒：宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度≥0.5%碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。7、更換敷料時，嚴格執(zhí)行無菌技術。8、接觸/連接無針接頭前用酒精棉片摩擦消毒接頭10-15秒。預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施1、每日評估患者是否可拔管，及早移除不必要的導管。2、每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次（有禁忌癥者除外）。3、抬高床頭30°-45°（有禁忌癥者除外）。預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施4、控制細菌定植：①每日進行口腔護理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的產生。②對預計通氣時間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引。③氣囊壓力保持在25-30cmH2O。④限制H2拮抗劑和抗酸劑，對于發(fā)生應激性潰瘍或應激性胃炎風險不高的患者，避免使用H2拮抗劑和抗酸劑。5、進行吸痰等與氣道相關的操作時嚴格遵循無菌操作原則。6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。預防氣管插管非計劃拔管集束化護理措施1、每日評估留置導管的必要性，盡早移除不必要的導管。2、使用標準化的導管固定方式，進